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DA 43 : Les selles du nourrisson allaité : à suivre !

Mise à jour le Mercredi, 18 Novembre 2009 21:13

Article publié dans les Dossiers de l'Allaitement numéro 43 (Avril - Mai - Juin 2000)

La surveillance des urines et des selles d'un bébé allaité est un élément essentiel du suivi de l'allaitement pendant les premières semaines. Toutes les mères devraient savoir qu'elles doivent surveiller les couches de leur bébé, et tout suivi de l'enfant par un professionnel de santé doit donner lieu à la vérification des « sorties » de l'enfant.

La fréquence et la consistance des selles d'un bébé allaité ont longtemps été un aspect mal compris de l'allaitement. Dans les années 50, les bébés étaient souvent nourris au lait de vache dilué et sucré et commençaient très tôt à manger des solides , il était normal qu'ils aient des selles moulées et peu fréquentes. En comparaison, les selles fréquentes et liquides caractéristiques des enfants allaités ont souvent été prises pour des selles diarrhéïques, et traitées comme telles, le sevrage étant éventuellement prescrit. Inversement, des bébés allaités plus âgés ont été soignés inutilement pour une constipation parce qu'ils avaient des selles nettement plus espacées.

Un nourrisson exclusivement allaité et âgé de moins de 4 à 6 semaines a habituellement plusieurs selles jaunes et granuleuses par jour. Si ce n'est pas le cas, il sera nécessaire de:

• vérifier que la mise au sein est correcte, que la succion du bébé est efficace, et corriger si nécessaire
• suivre régulièrement la prise de poids, vérifier l'état de santé du bébé
• passer en revue la conduite pratique de l'allaitement (en particulier la fréquence des tétées), afin de détecter
• les facteurs qui empêchent éventuellement l'enfant de recevoir suffisamment de lait de fin de tétée riche en calories
• si nécessaire, voir avec la mère comment elle peut augmenter sa sécrétion lactée
• débuter immédiatement le don de compléments si le bébé ne mouille pas au grand minimum 2 couches par jour ; si l'état d'hydratation du bébé est correct, le don de compléments sera discuté au cas par cas en fonction de la situation rencontrée

 

Les idées fausses

Depuis un certain nombre d'années, on sait qu'il est possible d'apprécier les apports du bébé en surveillant ce qui sort dans ses couches. Malheureusement, ce suivi très simple et fiable reste très mal connu tant des parents que des professionnels de santé. Des bébés allaités sont toujours traités pour diarrhée ou pour constipation alors que leurs selles sont parfaitement normales.

Mais une conséquence plus grave de l'ignorance de l'importance du suivi des selles d'un nouveau né est que l'on continue à ne pas détecter rapidement les signes d'une absorption insuffisante de lait par le bébé. Pendant longtemps, on a dit aux mères qu'elles devaient s'attendre à ce que leur bébé allaité ait des selles fréquentes et liquides, mais qu'il arrivait aussi souvent que les selles ne surviennent que tous les quelques jours.

Dans la mesure où la fréquence des selles n'avait guère d'importance, le principal critère pour s'assurer que l'enfant prenait assez de lait était la quantité d'urine émise. Ce n'est qu'assez récemment que l'on s'est rendu compte que la fréquence des selles était importante chez le nourrisson allaité pendant les premières semaines.

Les selles du nouveau né

Pour un enfant né à terme et en bonne santé, les selles sont le plus souvent :
• Jl J2 : du méconium, 1 à 2 fois par jour
• J3 : des selles mélangées, jaune vert, au moins 2 dans la journée
• à partir de J4 : des selles de couleur jaune d'or ou moutarde, au moins 3 à 4 selles quotidiennes ; les selles sont généralement assez liquides, ou ont la consistance d'oeufs brouillés ; vers 4 à 6 semaines, les selles pourront devenir beaucoup moins fréquentes, mais seront alors abondantes et toujours molles.
Si l'enfant émet toujours du méconium ou des selles méconiales à J4 J5, il ne reçoit probablement pas suffisamment de lait.

 

Un lait à composition variable

On sait depuis longtemps que la composition du lait change pendant les semaines qui suivent la naissance, et que, de plus, elle n'est pas la même en début et en fin de tétée. Le colostrum est un laxatif naturel facilitant l'évacuation rapide du méconium. Bien que la « montée de lait » se fasse quelques jours après la naissance, la transition entre le colostrum et le lait durera plusieurs semaines. Le lait de transition et le lait mature sont aussi à l'origine de selles fréquentes, en raison de l'augmentation du taux des graisses, qui provoquent la formation de grumeaux.

Les termes « lait de début de tétée » et « lait de fin de tétée » font référence à l'évolution de la composition du lait matemel pendant la tétée. Le lait de début de tétée est plus aqueux et plus riche en lactose ; au fur et à mesure que la tétée se prolonge, le taux de graisses augmente pour devenir maximal dans le lait de fin de tétée, très riche en lipides et en calories. Pour couvrir ses besoins, le bébé doit recevoir une combinaison de ces deux laits. Ainsi, lorsque l'on se demande: « Est ce que le bébé reçoit assez de lait ? », une seconde question devrait être posée:
« Assez de quel lait ? »

Pendant les premières semaines de vie, le nombre de couches mouillées ne répond que partiellement à la question. Etant donné que le bébé allaité reçoit beaucoup de lait de début de tétée avant l'arrivée du lait de fin de tétée, il serait difficile pour un nourrisson d’absorber suffisamment de calories sans être correctement hydraté. Mais le contraire peut se produire. La limitation arbitraire de la durée des tétées, une mise au sein incorrecte, ou un problème de succion chez l'enfant, peuvent empêcher le bébé de recevoir une quantité suffisante de lait de fin de tétée. Dans ce cas, le bébé pourra être correctement hydraté sans pour autant recevoir suffisamment de calories. Des urines fréquentes sont toujours la preuve que le bébé est suffisamment hydraté par le lait de début de tétée. Plusieurs selles par jour sont la preuve que le bébé reçoit suffisamment de graisses et de calories provenant du lait de fin de tétée. La conjonction de ces deux facteurs est nécessaire pour apprécier le bon déroulement de l'allaitement.

L'absence de selles pluri quotidiennes peut donc avoir pour signification un apport calorique insuffisant, et en conséquence une prise de poids insuffisante. Cela sera souvent le signe le plus précoce. Il est donc capital de le détecter au plus tôt, avant une éventuelle aggravation de la situation. Dans certains cas, un enfant qui ne reçoit pas assez de calories deviendra de moins en moins efficace au sein, ce qui induira une diminution de la sécrétion lactée maternelle, et un risque sérieux de déshydratation chez l'enfant. Et même s'il est le plus souvent possible de corriger un problème d'allaitement évoluant depuis déjà un certain temps, il est toujours préférable, pour la mère et l'enfant, de veiller au bon démarrage de l'allaitement plutôt que d'avoir à corriger une situation difficile.

Les caractéristiques des selles

Discuter des selles de son bébé avec chaque mère est utile à plusieurs titres. Quand un nouveau né exclusivement allaité a quotidiennement plusieurs selles jaunes d'or et granuleuses, vous pouvez dire à la mère que c'est un signe montrant que l'allaitement se passe bien. Alors qu'une mère peut avoir du mal à évaluer si une couche est suffisamment mouillée ou pas, les selles sont très facilement observables.

Si la mère craint (même si elle ne le dit pas) que les selles fréquentes de son bébé soient le symptôme d'une diarrhée, entendre dire que ces selles fréquentes sont normales et signifient que son bébé reçoit suffisanmient de lait sera un soulagement.

Parfois, une mère dira, si on l'interroge sur le sujet, que son bébé a des selles peu fréquentes  , dans certains cas, le problème a été négligé ou bien la chose a été considérée comme normale ; dans d'autres cas, l'enfant aura déjà été traité pour constipation sans que l'on recherche plus loin. Si la prise de poids du bébé est insuffisante, des compléments pourront avoir été recommandés (qui, souvent, augmenteront encore la constipation de l'enfant).
Lorsqu'un bébé a des selles peu fréquentes, il sera important d'apprécier l'état d'hydratation du bébé à partir des urines. Un bébé correctement hydraté doit avoir des urines pâles, et mouiller 4 à 5 changes complets (5 à 6 couches ordinaires) par 24 heures à partir de J3. Une mère peut apprécier ce que repré¬sente une couche suffisamment mouillée en versant 5 à 6 cuillères à soupe d'eau sur une couche sèche. Même si les changes complets jetables semblent peu humides, ils sont signi¬ficativement plus lourds.

Si le bébé ne mouille pas au minimum 2 couches par jour, son état clinique devra être immédiatement apprécié par un médecin. Si l'enfant mouille suffisamment ses couches, le fait que ses selles soient rares pendant les premières semaines implique la nécessité d'une évaluation soigneuse de la pratique d'allaitement, et un suivi régulier de la croissance pondérale. Si nécessaire, une légère modification de la pratique d'allaitement pourra être suffisante pour permettre à l'enfant d'augmenter ses apports caloriques et sa prise de poids.


Rechercher un éventuel problème

Il ne sera pas facile de dire à une mère, qui appelle ou consulte pour une visite « de routine », que tout ne va peut être pas aussi bien que possible. Il est important de rester positif, de rassurer la mère en lui disant qu'une petite modification dans la conduite de l'allaitement peut suffire à améliorer rapidement la situation.

Si un bébé dont les selles sont peu fréquentes a une prise de poids insuffisante, vous saurez que les choses sont liées. Le déroulement de l'allaitement sera passé en revue avec la mère, et l'enfant sera suivi régulièrement dans les jours et les semaines qui suivent, afin de vérifier que le problème est résolu.

La première étape est de vérifier que la mère connaît le fonctionnement de la lactation, à savoir:
QUE L'ALLAITEMENT OBEIT A LA LOI DE L'OFFRE ET DE LA DEMANDE (PLUS LE BEBE TETE SOUVENT, PLUS LA MERE FABRIQUE DE LAIT, ET INVERSEMENT),
que la plupart des bébés tètent 8 à 12 fois par jour, que la composition du lait évolue au cours de la tétée, et qu'il est donc important de permettre au bébé de recevoir le plus possible de lait de fin de tétée riche en graisses et en calories.

Il est aussi indispensable de vérifier que le bébé tète correctement , un bébé qui n'est pas efficace au sein n'obtiendra pas suffisamnient de lait, même en passant la journée au sein. Lorsque la mère a compris d'où venait le problème (s'il y a un problème), vous pourrez voir avec elle comment augmenter la quantité de lait de fin de tétée prise par son bébé, afin qu'il ait un gain de poids optimal. Beaucoup de nourrissons ayant des selles peu fréquentes vont commencer à avoir plusieurs selles par jour au bout de 24 à 48 heures d'allaitement plus efficace.

SI LA PRISE DE POIDS DU BEBE EST NETTEMENT INSUFFISANTE, IL DEVRA RECEVOIR DES COMPLEMENTS. Le premier choix est le lait de la mère, qu'elle tirera après les tétées pour obtenir du lait riche en calories. Un bébé doit absorber environ 120 à 150 ml/kg/jour de lait. En cas de prise de poids très basse, le don de 60 à 120 ml/kg/jour pourra être nécessaire pour compenser la stagnation pondérale antérieure. Pour éviter une confusion seintétine, il sera préférable d'éviter le biberon pour donner ces compléments, et d'utiliser un DAL, un compte goutte, une seringue sans anguille, une tasse...

Dans certains cas, le problème se situe au niveau de l'enfant (succion incorrecte par exemple). Des techniques spécifiques seront alors nécessaires, parallèlement aux mesures destinées à augmenter la sécrétion lactée si besoin est, et à assurer à l'enfant des apports suffisants.

Techniques pour augmenter la quantité de lait de fin de tétée prise par le bébé

• permettre à l'enfant de prendre rapidement le sein après la naissance
• laisser l'enfant avec sa mère, et encourager l'allaitement à la demande ; cela permet au bébé de « s'entraîner » à téter pendant que les seins sont encore souples, d'absorber un maximum de colostrum, de sti¬muler l'évacuation du méconium ; cela favorise aussi une « montée de lait » rapide.

Pendant les premières semaines qui suivent la naissance :
• informer la mère que la plupart des bébés tètent 8 à 12 fois par période de 24 heures
• lui recommander de veiller à la position de l'enfant au sein et à la qualité de sa succion, de façon que la tétée soit la plus efficace possible ; surveiller les mouvements de déglutition de l'enfant et leur rythme (voir feuillet Associés Médicaux n°5: Le déroulement de la tétée)
• faire de chaque tétée un moment de détente en allaitant dans une atmosphère calme et dans un lieu confortable 
• si le bébé a tendance à s'endormir au sein, l'encourager gentiment à téter efficacement en lui parlant, en le chatouillant doucement ou en le caressant ; masser et comprimer le sein pour faciliter l'écoulement du lait
• si le fait de changer souvent de sein est le meilleur moyen de stimuler le bébé pour que sa succion soit plus efficace, ne pas hésiter à le faire 3, 4 fois ou plus au cours de chaque tétée de façon à ce qu'il obtienne davantage de lait de fin de tétée.


Les exceptions

Si la règle pour les nouveau nés est d'avoir plusieurs selles par jour, il y a des exceptions. Parfois, un nouveau né en parfaite santé peut avoir des selles peu fréquentes et une prise de poids tout à fait normale (150 à 230 grammes par semaine pendant les 2 premiers mois). Dans ce cas, les selles seront généralement volumineuses (mais pas obligatoirement). Il sera cependant prudent de suivre régulièrement la prise de poids, et de rechercher une éventuelle pathologie (maladie de Hirschsprung, hypothyroidie ... ).

Bien que les diarrhées soient rares chez un enfant allaité, elles peuvent survenir. Il y aura alors plus de 10 selles par jour, d'odeur désagréable et d'aspect plus ou moins anormal. Un traitement pourra être nécessaire, la poursuite de l'allaitement est particulièrement recommandée.

Des selles fréquentes, acqueuses et vertes, peuvent être dues à une réaction à un aliment ou à un médicament absorbé par le bébé ou la mère. Si le phénomène est fréquent, passer en revue les médicaments, boissons ou aliments pouvant être à l'origine du trouble.

En présence de selles vertes, liquides et mousseuses, il faut aussi penser à un déséquilibre entre le lait de début de tétée et celui de fin de tétée , ces caractéristiques des selles sont dues à l'excès de lactose absorbé par le bébé, et non métabolisé. Le bébé a des coliques, sa prise de poids est lente, ou au contraire très rapide. Cela peut provenir d'une sécrétion lactée surabondante, ou d'un réflexe d'éjection trop fort. Des techniques d'allaitement spécifiques permettront à la mère de mieux contrôler la sécrétion lactée, et au bébé d'augmenter son absorption de lait de fin de tétée (voir DA n° 28 p. 17: Le réflexe d'éjection trop fort).

Informer et soutenir la mère

Une mère qui allaite sera découragée et inquiète si elle apprend que son bébé ne prends pas assez de poids. A l'opposé, expliquer dès le départ à la mère l'importance du suivi des urines et des selles est une façon très simple de lui permettre d'être sûre que son bébé est correctement nourri. Aucune mère ne devrait ignorer qu'elle doit surveiller les couches de son bébé, pourquoi elle doit le faire, et que faire si elle suspecte un problème.

Lorsque ce mode de suivi de l'allaitement aussi simple qu'important sera systématiquement abordé par tous les professionnels de santé consultés par une mère enceinte ou allaitante, nous ne devrions plus entendre parler de bébés allaités hospitalisés pour malnutrition et déshydratation.

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Références   Bibliographie

  • The importance of newborn stool counis. D Bastien. Leaven 1998 ; 33(6) : 123 126.
  • Inadequate Weight gain in breastfeeding infants : assessments and resolutions. LLL[ Lactation Consultant Séries Unit 8. 1990.
  • Traité de l'allaitement maternel. N Morbacher, J Stock. LLLI, 1999.
  • Breastfeeding and human lactation. J Riordan, KG Auerbach. Ed Jones and Bartlett 1999.
  • Allaitement au sein et selles rares. A Quesney, JP Lellouche. Prescrire 1985 ; 5(46) : 17 18.
  • The bowel habits of milk fed infants. LT Weaver et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988,  7: 568 71.