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DA 56 : La vitamine K

Mise à jour le Vendredi, 18 Décembre 2009 20:27

Article paru dans les Dossiers de l'Allaitement, n°56 , LLLFrance, 2003

Les hémorragies néonatales par carence en vitamine K sont secondaires à un taux trop bas des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (facteur II, VII, IX et X). Ces hémorragies sont classées en fonction de
l’âge de l’enfant en hémorragies précoces (pendant les premiers jours post-partum), « courantes » (dans les premières semaines), et tardives (entre 2 semaines et 6 mois). Les hémorragies précoces sont rares, et
presque toujours en rapport avec le passage transplacentaire d’un médicament pris par la femme pendant la grossesse, et connu pour inhiber l’activité de la vitamine K (carbamazépine, phénytoïne, rifampicine ou
warfarine). Les hémorragies « courantes » sont les plus fréquentes, et surviennent chez 0,25 à 1,5% des nourrissons en l’absence d’une prophylaxie. Cette forme est typiquement associée à un apport insuffisant de vitamine K, résultant d’un délai dans le démarrage de l’allaitement, ou dans la consommation d’une quantité insuffisante de lait maternel ou de lait industriel. Les hémorragies tardives sont très rares (5 à 7 / 100.000 en l’absence d’une prophylaxie) ; leur survenue nécessite plusieurs semaines de carence en vitamine K, soit en raison d’apports insuffisants, soit en raison d’une malabsorption ou d’un trouble de son métabolisme ; ce sont aussi de loin les plus graves : le taux de mortalité et celui de séquelles neurologiques sont élevés.

Cette vitamine traverse peu le placenta, même lorsque le taux sérique maternel de cette vitamine est élevé, et l’enfant ne naît pas avec un stock important. A la naissance, le taux sérique de vitamine K est bas chez tous les enfants (30 à 60% du taux adulte). Il augmente rapidement pendant les premières semaines post-partum. La plupart des nourrissons allaités nés à terme et en bonne santé ont un taux sérique proche de celui des adultes à 6 semaines. Les enfants nourris au lait industriel ont fréquemment des taux 10 fois plus élevés que les taux normaux adultes quelques jours après leur naissance. L’administration de vitamine K à la naissance induit une augmentation rapide du taux de vitamine K et des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K. L’injection IM de vitamine K induit un taux sérique très élevé au départ, avec une baisse progressive s’étalant sur des mois. Etant donné la rareté des hémorragies par carence en vitamine K, il est difficile d’apprécier l’efficacité du don prophylactique de vitamine K à la naissance. Toutefois, 2 études ont constaté une baisse significative du risque d’hémorragie néonatale. Les autres études ont essentiellement observé l’impact de la prophylaxie sur le taux sérique de vitamine K ou des facteurs de la coagulation.

En 1990, Golding et al ont publié une étude dans laquelle ils concluaient que les injections IM de vitamine K pourraient être corrélées à un risque plus élevé de cancer infantile ; ils faisaient état d’un rapport de risque de 2,56 pour les leucémies lymphoïdes aiguës, et de 1,97 pour tous les cancers confondus. D’autres études n’ont pas retrouvé une telle association, ou font état d’une légère augmentation du risque de cancer, qui n’est cependant pas significative. Toutefois, la possibilité d’un tel risque ne peut pas être totalement éliminée, et certains ont décidé d’abandonner la prophylaxie IM au profit d’une prophylaxie per os.

Cette dernière présente des avantages par rapport à la prophylaxie IM. Elle est moins traumatisante pour l’enfant, elle ne lui fait pas courir un risque d’hématome, de lésion d’un nerf local, d’abcès ou d’ostéomyélite (effets secondaires rapportés avec l’injection). Elle s’avère parfaitement efficace pour la prévention des hémorragies courantes. En revanche, elle est moins efficace pour la prévention des hémorragies tardives. Bien que la plupart des enfants allaités ou nourris au lait industriel reçoivent normalement suffisamment de vitamine K pour assurer une coagulation normale, de rares enfants présenteront une carence en raison d’apports insuffisants ou d’un dysfonctionnement hépatique. Certains ont donc préconisé le don de plusieurs doses, afin de prévenir ces hémorragies tardives. On utilise souvent les préparations micellaires, qui sont bien absorbées, à raison de 3 doses de 2 mg, données à la naissance, à J7 et à J30. Toutefois, des études ont constaté un taux d’hémorragie tardive de 1,8 / 100.000 avec ces 3 doses, et de 3,6 / 100.000 avec 2 doses orales. Certains pays ont donc décidé d’utiliser à nouveau les injections. Il faut cependant garder à l’esprit le fait qu’aucune prophylaxie n’est jamais efficace à 100%. Des cas d’hémorragie tardive ont été rapportés chez des enfants qui avaient reçu de la vitamine K en IM.

D’autres préconisent de conserver la voie orale, mais de multiplier les prises, en donnant par exemple à l’enfant 1 mg de vitamine K per os toutes les semaines pendant les 3 premiers mois, voire pendant toute la durée de l’allaitement exclusif. Le principal inconvénient de cette méthode est le manque de compliance des parents. Par ailleurs, la vitamine K sera mal absorbée par voie orale par un enfant qui a des problèmes d’absorption ou une cholestase non diagnostiquée, pathologies qui font courir un risque significatif d’hémorragie tardive ; cette voie d’administration n’est donc pas adaptée à la plupart des enfants qui ont le plus de facteurs de risque.

Cette vitamine passe bien dans le lait maternel. Une supplémentation maternelle en vitamine K (5 mg/jour pendant les 6 à 8 premières semaines) augmente considérablement le taux lacté, ainsi que le taux sérique des enfants allaités. Cette vitamine est aussi fabriquée au niveau du colon par les bactéries commensales, mais cette fabrication est basse chez les enfants allaités, dont la flore est essentiellement à base de bifidobactéries. La recommandation la plus couramment admise au niveau international est l’injection de 1 mg de vitamine K à la naissance ; il n’est pas nécessaire d’en redonner par la suite si l’enfant est en bonne santé et que la mère est correctement nourrie. Si les parents refusent l’injection, on donnera à l’enfant 2 mg de vitamine K per os ; dans la mesure où cette vitamine est absorbée de façon très variable per os, il sera prudent de répéter cette prise orale à J7 et J28.

Si elle n’élimine pas totalement le risque, l’injection IM de vitamine K à la naissance reste le moyen le plus efficace de prévenir les hémorragies du nourrisson. Toutefois, l’impact à long terme de cette pratique reste mal évalué, et si ses avantages sont connus, on ne sait à peu près rien de ses risques éventuels. Dans la mesure où les bébés naissent avec un taux relativement bas de vitamine K, et où le lait humain contient naturellement peu de vitamine K, il est possible qu’il y ait une raison à cet état de fait, qui reste à découvrir. De ce point de vue, supplémenter systématiquement les nourrissons pourrait les éloigner de ce qui est la norme prévue pour eux. Des études sur le sujet seraient utiles, ainsi que des études sur les méthodes fiables de dépistage des enfants à risque pour les hémorragies néonatales.

*extrait du "point sur les suppléments vitaminiques et minéraux"

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