DA 60 : Allaitement et régulation des naissances

Article publié dans la rubrique "Le coin du prescripteur" des Dossiers de l'Allaitement n°60 ( Juillet  – Août – Septembre 200)

La régulation des naissances chez les femmes allaitantes est un problème de santé publique. On estime que tous les ans 100 millions de femmes doivent décider du type de contraception qu’elles utiliseront en post-partum. La décision concerne tant le mode de contraception que le moment à partir de laquelle elle sera mise en œuvre. Le choix peut être limité pendant l’allaitement, en raison de l’impact que peut avoir une contra­ception sur la lactation et sur l’enfant allaité. Dans l’idéal, la méthode choisie ne devrait pas interférer avec l’allaitement. Par ailleurs, il n’est pas toujours facile de savoir quand la femme allaitante redeviendra fertile.

La MAMA

On sait depuis très longtemps que l’allaitement retarde la survenue d’une nouvelle grossesse. A l’échelle planétaire, il reste le principal facteur de régulation des naissances. En allai­tant exclusivement avec au moins 6 tétées par 24 heures (au moins toutes les 4 heures pendant la journée et toutes les 6 heures pendant la nuit), le risque de conception est nul pendant les 6 premières semaines, et quasiment nul pendant les  4 se­maines suivantes. Toutefois, dans les pays occidentaux, les professionnels de santé considèrent le plus souvent ce mode de régulation des naissances comme inefficace, à juste titre dans un certain sens. En effet, la pratique d’allaitement de la plupart des Occidentales n’a pas grand chose à voir avec la pratique tradi­tionnelle d’allaitement. Dans les cultures traditionnelles, les femmes allaitent pendant plusieurs années avec des tétées fré­quentes, et restent couramment infertiles pendant 18 mois et plus. Dans les pays occidentaux, de nombreuses femmes res­treignent la fréquence des tétées (en particulier la nuit), donnent une tétine à leur bébé, allaitent rarement plus de quelques mois, et introduisent rapidement des compléments ; avec ce type d’allaitement, elles ont leur retour de couches au bout de 6 à 8 semaines.

En 1988, la conférence de Bellagio a réuni de nombreux scientifiques autour de l’infertilité lactationnelle, et de la façon dont elle peut être utilisée comme méthode de régulation des naissances. La conclusion de cette conférence était que « l’impact maximal en matière de régulation des naissances était observé lorsque la femme allaitait exclusivement ou pres­que, et qu’elle restait aménorrhéique ; lorsque ces deux condi­tions étaient réunies, l’allaitement était à l’origine d’une protection de plus de 98% vis-à-vis d’une nouvelle grossesse pendant les 6 premiers mois » (Labbok et al).

A partir de ce consensus, un schéma a été édité pour donner les 3 conditions de la MAMA (Méthode de l’Allaitement Ma­ternel et de l’Aménorrhée) :

• Allaitement exclusif ou presque exclusif.
• Absence de retour de couches (pas de saignements vaginaux après le 56ème jour post-partum).
• Age de l’enfant inférieur à 6 mois.

Lorsqu’une de ces conditions n’est plus remplie, la mère doit se considérer comme éventuellement fertile, et envisager une autre méthode de contraception.

A la suite de la conférence de Bellagio, un certain nombre d’études ont été conduites dans divers pays industrialisés et en voie de développement, avec des résultats similaires. Dans les pays industrialisés, la MAMA avait une efficacité de 98,5 ± 0,7% (Vekemans) ; 40% des femmes qui la choisissaient l’utilisaient pendant au moins 6 mois, et 85% des utilisatrices en étaient satisfaites. Les données supplémentaires obtenues par des études effectuées au Canada, en Angleterre et en Australie permettent de penser que le risque de grossesse est en pratique nettement inférieur à 2% lorsque tous les critères sont respectés, soit un taux simi­laire à celui des méthodes de contraception les plus efficaces (Kennedy et al, WHO). Par ailleurs, des études ont montré que la MAMA restait efficace après 6 mois (Ra­mos), tant qu’il n’y a pas de retour de couches (ce qui est le cas de 70 à 80% des femmes qui allaitent exclusivement pen­dant 4 à 6 mois). Les études conduites dans 11 pays ont constaté un taux moyen d’efficacité à 12 mois de 92,2 ± 1,8% (97% dans une étude, la plupart des femmes ayant repris une activité sexuelle avant 3 mois). La mise en œuvre à partir de 6 mois, parallè­lement à la poursuite de la MAMA, d’une autre méthode naturelle de contraception (étude de la glaire, du col utérin, courbe de température) permettait d’obtenir un risque de gros­sesse à 12 mois inférieur à 2%.

Il semble que les facteurs qui ont l’impact le plus important sur le retour de couches sont le moment auquel des complé­ments sont introduits, et la fréquence des tétées. La fréquence et la répartition des tétées sur le nycthémère représente la princi­pale différence entre les mères pratiquant un allaitement exclu­sif qui ont rapidement leur retour de couches et celles qui l'ont tardivement.

Des études montrent cependant que certaines femmes semblent avoir, et ce dès le début de l'allaitement, un axe hypothalamo-hypophysaire plus sensible au stimulus qu'est la succion du bébé. Ces femmes auront un retour de couches plus tardif. Les femmes qui ont rapidement leur retour de couches présentent des caractéristiques particulières, dès les premiers jours post-partum :

• Un taux basal et un pic de prolactine en réponse à la succion nettement plus bas, quel que soit le moment de la lactation.
• Un taux de LH plus élevé.
• Des taux d'oestrogènes beaucoup plus élevés.

Une étude a même constaté un rapport prolactine / oestra­diol beaucoup plus bas à 38 semaines de gestation chez les femmes qui ont eu par la suite une durée d’aménorrhée lacta­tionnelle inférieure à 6 mois (Campino et al).

Cependant, il n'existe pas de corrélation absolue entre ces taux hormonaux et la durée de l'aménorrhée. Le retour de cou­ches peut survenir même si le taux de prolactine est élevé. Il est actuellement clair qu'il existe des disparités personnelles, quelle que soit la façon dont se passe l'allaitement. Certaines femmes auront leur retour de couches au bout de quelques mois, même en allaitement exclusif avec au moins 6 tétées / 24 heures (même si cela est rare). D'autres femmes auront leur retour de couches dès la suppression des tétées nocturnes, ou dès l'intro­duction d'un autre aliment solide ou liquide. D'autres, enfin, resteront aménorrhéïques alors même que leur bébé tète peu souvent, voire même est totalement sevré depuis plusieurs jours ou semaines. L'allaitement semble ne pas supprimer le dévelop­pement folliculaire. Il empêcherait son expression. Des études semblent montrer l'existence, pendant l'allaitement, de « vagues » de développement folliculaire, dont le rythme est propre à chaque femme. Si le sevrage ou la modification de l'allaitement a lieu au moment d'une vague de développement folliculaire, l'ovulation peut avoir lieu tout de suite. En cas contraire, l'ovulation peut être retardée jusqu'à la vague suivante (Ruf-Nabhan).

Une mère qui n'en est pas à son premier allaitement peut aussi tirer enseignement de la façon dont s'est déroulé son pré­cédent allaitement :
Si pour un allaitement précédent de plus de 3 mois le retour de couches est survenu au moins 4 semaines après le premier biberon de remplacement (donné à la place d'une tétée) ou le premier don d’aliments solides, la femme peut se considérer comme infertile pendant toute la période d'allaitement exclusif, quel que soit le nombre des tétées. Si le retour de couches est survenu moins de 4 semaines après le premier biberon, la femme doit se considérer comme fertile dès que l'allaitement n'est plus complet et que le nombre des tétées n'est pas au moins égal à 6 / 24 heures. 
Pour un allaitement précédent de plus de 6 mois, elle peut connaître son mode réactionnel à un allaitement de longue durée et en déduire que les modalités d'apparition du retour de couches seront similaires pour l'allaitement suivant, à condition que les modalités de l'allaitement soient en gros similaires.

Par ailleurs, la MAMA est une méthode particulièrement inté­ressante pour d’autres raisons :

• Elle augmente le taux de réussite de l’allaitement et sa du­rée.
• Elle favorise une meilleure santé chez l’enfant.
• Elle ne présente aucun effet secondaire pour la mère ou l’enfant.
• Elle est en soi gratuite ; elle nécessitera une information des couples, qui ne sera pas plus coûteuse que celle nécessitée par les autres méthodes de contraception.
• Elle n’interfère pas avec la vie sexuelle du couple.
• Elle est acceptable pour des couples qui refuseraient d’autres méthodes pour des raisons culturelles ou religieuses.

C’est donc une méthode facile à utiliser, écologique, très économique, pouvant être utilisée avec un haut niveau de satisfaction par des femmes vivant dans des cultures très variées.  Au vu de tous ces faits, la MAMA devrait faire partie des méthodes de régulation des naissances à proposer à tous les couples pour la période du post-partum, en particulier lorsque la femme prévoit d’allaiter pendant au moins les 6 premiers mois. Les parents devraient être informés sur la pratique de cette méthode, de façon à pouvoir la mettre en œuvre de façon correcte, et à pouvoir reconnaître le moment où l’introduction d’une autre méthode sera utile (habituellement, après 6 mois). La MAMA n’est PAS une bonne méthode pour une mère qui souhaite allaiter peu de temps, ou introduire rapidement des compléments, ou dont le bébé « fait ses nuits » rapide­ment. Le don régulier à l’enfant d’une sucette ou de l’utilisation d’un tire-lait à la place des tétées (mère qui a repris le travail…) pourra aussi interférer avec la MAMA.

La contraception hormonale

Elle est très populaire en France. Elle peut être orale, injectable, ou sous-cutanée, combinée ou uniquement progesta­tive. On estime que les hormones de synthèse, aux doses habi­tuellement prescrites pour un usage contraceptif, ne sem­blent pas avoir un impact négatif significatif sur la santé des enfants, mais très peu d’études ont été effectuées sur le sujet. Lorsqu’une femme continue à allaiter alors qu’elle est enceinte, le foetus et l’enfant encore allaité reçoivent des doses  massives d’oestrogènes et de progestérone maternels, sans que cela semble les affecter. Toutefois, il peut exister d’importantes différences dans la biodisponibilité et les effets biologiques entre  les sté­roïdes  de synthèse et les stéroïdes  naturels, et l’on est donc en droit de se poser des questions. L’âge de l’enfant et son stade de développement pourraient aussi jouer en la matière. Des études recherchant un éventuel impact à long terme seraient nécessai­res.

Les progestatifs seuls

Plusieurs semaines sont normalement nécessaires avant que leur efficacité soit établie. Toutefois, s’ils sont pris par une femme aménorrhéique, et donc a priori infertile, il n’est pas nécessaire de recommander à la femme  d’utiliser une autre méthode de régulation pendant la période de prise de la pre­mière plaquette : elle bénéficie d’une double protection. Les progestatifs sont susceptibles de provoquer des saignements et des irrégularités  menstruelles (qui semblent toutefois moins fréquentes chez les femmes qui allaitent). Ils semblent la plupart du temps n’avoir aucun impact sur l’allaitement. Toutefois, leur
utilisation en post-partum précoce peut interférer avec la lacto­génèse (Kennedy et al) : le démarrage de la lactation est stimulé par la chute brutale du taux de progestérone en post-partum précoce, qui pourra être contrecarrée par une pilule progesta­tive. La plupart des études n’ont retrouvé aucun impact sur la croissance de l’enfant allaité (Chen et al, Diaz et al), mais ces études sont d’une qualité méthodologique très médiocre, comme l’a constaté une étude de Truitt et al (voir en encadré). Ces études ne permettent pas de savoir si ce type de contracep­tion est ou non susceptible d’avoir un impact sur la lacta­tion, ni de faire des recommandations fiables quant à leur utilisation (Truitt et al).
Un certain nombre de cas de baisse de la sé­crétion lactée ont été rapportés (voir par exemple Dos All n°52, 5-7, 2002), surtout avec la médroxyprogestérone (Depo-Provera®). Certains auteurs, ainsi que l’OMS, considèrent donc préférable d’attendre 6 semaines post-partum avant de commencer à les utiliser, et d’éviter l’utilisation d’un progestatif injectable, tout au moins avant 3 mois post-par­tum. Les proges­tatifs donnés seuls sont à privilé­gier pendant les 6 premiers mois lorsque la femme souhaite une contraception hormonale. Il est utile de savoir qu’ils augmentent le risque de survenue d’un diabète chez les mères allaitantes qui ont présenté un diabète gestationnel (Kjos et al). Une étude (Bassol et al) a constaté une baisse du taux de TSH chez des bébés de sexe mas­culin allaités par une mère utilisant un implant de lévo­norgestrel (Norplant®, non commercialisé en France). Une autre a constaté une prévalence plus élevée d’infections respiratoires, de problè­mes cuta­nés et de conjonctivites chez les enfants allaités par une mère utilisant le Norplant® (Schiappacasse et al). Le laboratoire commer­cialisant Implanon® (étonogestrel) déconseille son utilisation pendant l’allaitement. La mère devrait être informée de l’impact possible sur la lactation ; si l’enfant pleure davantage, semble beaucoup plus affamé, obtient visible­ment moins de lait, que sa prise de poids se ralentit, il faudra envisager la responsabilité de la contraception hormonale ; la mère pourra alors si elle le désire cesser de l’utiliser (il est plus facile de cesser de prendre une pilule que d’enlever un implant).

La contraception orale combinée

En 1963, Toaff et Jewelewicz ont rapporté que de hautes doses de progestatifs pouvaient inhiber la lactation, mais que cet effet était plus prononcé lorsque des oestrogènes étaient donnés en même temps. Certains auteurs ont dit que de hautes doses d’oestrogènes (300 µg/jour)  seuls en post-par­tum immédiat soulagent l’engorgement sans avoir d’impact sur la sécrétion lactée. Les mêmes au­teurs avaient déjà observé que de hautes doses d’oestrogènes débutées immédiatement après la naissance n’avaient aucun impact sur le volume de lait.  Toutefois, les oestrogènes, à ces mêmes do­ses, ont été utilisées pendant un certain temps pour supprimer la lactation. De plus, diverses modifica­tions de la composition du lait ont été notées (en  particulier au niveau  du taux de protéines, de lipi­des et de minéraux).

Presque toutes les études faites depuis ont conclu que la combinaison oestrogènes-progesta­tifs abaissait le volume de la sécrétion lactée, y compris sur une lactation bien installée. Des études portant sur des doses de 50 µg/jour d’éthinylestra­diol ont montré une nette baisse de la sécrétion lactée, ce qui amenait à supplémenter l’enfant et induisait un sevrage précoce. Les étu­des portant sur 30 mcg/jour d’éthinyloestradiol (dose cou­ramment utilisée actuellement) ont donné des résultats si­milaires. Il semblerait que l’abaissement de la sécré­tion lactée serait dose-dépendant, et fonction de la précocité de la mise en oeuvre de la contraception après l’accouchement. Une étude ayant évalué la quantité et la composition du lait chez des fem­mes recevant 30 mcg/jour d’éthinyloestradiol à partir de 6 se­maines post-partum a montré une absorption calo­rique moin­dre chez l’enfant, une nette baisse du taux de calcium du lait mater­nel, ainsi qu’une baisse  moins significa­tive des autres électrolytes (Koetsawang, Lönerdal et al). Une autre étude a constaté une baisse moyenne de 41,9% de la sé­crétion lactée avec ce type de contraception (Tankeyoon et al). Des auteurs ont décrit quelques cas de gynécomastie et de ca­rence en folates avec anémie mégaloblastique chez des enfants allaités, ayant spontanément régressé après arrêt de la prise de contraceptif,  mais aucune étude à grande échelle n’a évalué rigoureusement ces effets secondaires.

Ce type de contraception pourra être proposé pendant le se­vrage, ou après le retour de couches, lorsque l’enfant consomme des solides en quantité suffi­sante, en prévenant la femme que même après ce délai un im­pact sur la lactation reste fréquent, surtout si elle envisage de poursuivre l’allaitement pendant encore un certain temps. Elle pourra être utilisée plus tôt si la femme souhaite arrêter rapide­ment l’allaitement ; dans ce cas, l’impact sur la sécrétion lactée de la contraception combinée pourra être considéré comme une « aide » au sevrage. Enfin, lorsque la femme veut absolument utiliser ce type de contraception dès le départ, la meilleure op­tion sera de la lui prescrire, de suivre étroitement la crois­sance de l’enfant, et de donner des compléments de lait indus­triel lorsque cela deviendra nécessaire.

Les méthodes naturelles de régula­tion des naissances

Elles reposent sur l'observation des signes de la fertilité (glaire, mouvements et consistance du col de l'utérus, tempéra­ture, longueur du cycle), et suscitent de plus en plus d’intérêt. Des études ont montré qu’une conception n’était possible que pendant une période d’en moyenne 6 jours, se terminant peu après l’ovulation ; 24 heures après cette dernière, le risque de grossesse est nul. Elles sont difficiles à mettre en œuvre tant que la femme est aménorrhéïque. Toutefois, si la femme utili­sait déjà ces méthodes avant sa grossesse, elle pourra avoir une expérience pratique qui en facilitera l’utilisation. La fertilité est basse pendant l’allaitement, et ces méthodes vont généralement surestimer le nombre de jours fertiles. Certains couples combi­neront ces méthodes avec une méthode locale supprimant les périodes d’abstinence.

Pour un bon apprentissage de ces mé­thodes, il est utile de se faire aider par une personne expéri­mentée. Il faut savoir que l'apprentissage de ces méthodes est plus difficile pendant l'al­laitement, avant le retour de cou­ches. La femme pourra contacter une association spécialisée dans l’information sur ce type de méthodes (CLER, 65 Bd de Clichy, 75009 Paris ; ANP­FEC Billings, Le Bois Périneau, 78120 Rambouillet). On commercialise actuellement des « mini-ordi­nateurs » (Persona, Baby-Comp…) qui permettent à une femme, après programma­tion, de détecter ses jours fertiles. Ils nécessitent habituellement plusieurs cycles pour leur pro­gram­mation en fonction des para­mètres spécifiques de l’utilisatrice. Leur fiabilité reste encore mal évaluée. Ils peuvent être couplés avec une méthode locale pendant les périodes de fertilité.

Les méthodes locales

Elles peuvent toutes être utilisées pendant l'allaitement, car elles ne présentent strictement aucun risque pour l’enfant allaité. Le préservatif, le diaphragme, la cape cervicale, les spermicides, peuvent être utilisés soit isolément, soit en association, pour chaque rapport ou seulement pendant les périodes fertiles du cycle, en fonction des préférences du couple. Pour une effica­cité maximale, leur mode d'emploi doit être strictement res­pecté ; lorsque c’est le cas, le taux d’échec est inférieur à 10%. Préservatifs et spermicides sont en vente libre. Un dia­phragme ou une cape cervicale doivent être prescrits par un professionnel de santé, et la femme doit apprendre à utiliser correctement ces dispositifs. Il est recommandé d’attendre au moins 6 semaines post-partum pour commencer à l’utiliser, le temps que le col de l’utérus et le vagin stabilisent leurs dimen­sions après l’accouchement.

Les méthodes chirurgicales

La stérilisation chirurgicale est considérée comme étant dé­finitive (même si des reperméabilisations ont été constatées). La ligature des trompes implique une chirurgie abdominale avec les risques qui y sont inhérents (hémorragie, infection…). C’est toutefois une chirurgie simple dont la femme se remet habituellement très rapidement, et dont le principal impact sur l’allaitement est une suspension de quelques heures.

Le DIU ou stérilet

Le risque plus élevé en post-partum de perforation utérine et d'expulsion est minimisé lorsqu’il est posé soit à la naissance (immédiatement après l’expulsion du placenta), soit après au moins 4 semaines, en ce qui concerne les stérilets au cuivre. Il est préférable d’attendre jusqu’à au moins 6 semaines post-partum pour poser un stérilet libérant de la progestérone (Progestasert®) ou du lévonorgestrel (Mirena®). En­suite, aucune étude n'a fait état de différences dans la survenue de complications entre les femmes allaitantes et les femmes non allaitantes (Chen et al, Silvin et al). Le fait que la femme soit aménorrhéique pendant nettement plus longtemps lorsqu’elle allaite aura pour corrollaire une moindre fréquence de saigne­ments anormaux liés à l’utilisation du stérilet. Certaines études permettent de penser que le passage lacté du progestatif libéré par le stérilet est plus important qu’avec une pilule progestative.

La « pilule du lendemain »

Cette contraception d’urgence consiste à prendre :
Soit une pilule oestro-progestative fortement dosée en oestro­gènes (Stédiril®, Tétragynon®), à raison de 2 comprimés dans les 12 heures qui suivent le rapport, et à nouveau 2 comprimés 12 à 24 heures plus tard ; cette méthode s’est avérée efficace, et elle induit peu ou pas d’effets secondaires chez la femme.
Soit un progestatif seul à dose plus élevée que pour une contraception courante (Norlevo®, Vikela®), à raison de 2 comprimés le plus tôt possible après le rapport (dans les 3 jours au plus tard). Cette méthode n’agit qu’avant l’ovulation et l’implantation ; elle est inefficace lorsque le processus  de nidification est com­mencé ; des effets secondaires ont été rapportés.

Ces hormones passent dans le lait, comme celles des autres pilules contraceptives. Aucune suspension de l’allaitement n’est nécessaire. Théo­riquement, la prise d’oestrogènes est susceptible de modifier la sécrétion lactée. Toutefois, de nombreuses femmes ayant utilisé ce type de contraception d’urgence n’ont constaté aucun impact sur leur allaitement. Il peut être utile de prévenir la mère de cet effet secondaire théorique, et de lui dire que si cela survient, quelques jours de tétées plus fréquentes suffiront à ramener les choses à la normale.

L’interruption volontaire de gros­sesse

Deux types de méthodes sont actuellement utilisées :

L’aspiration sous anesthésie paracervicale

Elle donne habituellement lieu à une hospitalisation d’une demi-journée. La mère peut reprendre l’allaitement dès que l’intervention est terminée.

Les méthodes médicamenteuses

Elles font appel à des prostaglandines E1 locales (Cervagème ovule®) ou per os (Cytotec®), ou à des prostaglandines E2 locales (Prostine E2 1 et 2 mg®) ou en IV (Nalador®, Prostine E2 10 mg/l®), et à un anti-progestatif, la mifépristone (Mifégine®, ou RU-486).

Des essais d’utilisation des prostaglandines pour l’inhibition de la lactation ont été effectués ; à doses élevées, elles avaient un impact significatif. Il n’existe aucune donnée sur leur pas­sage lacté. Toutefois, leur demi-vie est très courte, et il est donc improbable qu’elles puissent être excrétées à un taux significatif dans le lait. Et leur utilisation ponctuelle rend im­probable un impact sur la sécrétion lactée. Elles sont considérées comme utilisables pendant l’allaitement.

Le fait que sa prise soit ponctuelle limite le risque, mais il n’existe aucune donnée sur le passage lacté de la mifépristone. Elle est liée à 98% aux protéines plasmatiques. Sa demi-vie d’élimination est d’en moyenne 18 heures. Elle est lipophile et on peut donc supposer que le taux lacté sera supérieur au taux plasmati­que. La décision de poursuivre l’allaitement sera prise au cas par cas, en fonction de l’âge de l’enfant allaité et de la fréquence des tétées. Certains auteurs conseillent une sus­pension de l’allaitement de 2 à 3 jours par mesure de précaution (si l’enfant est un petit bébé), ou une diminution temporaire du nombre des tétées, la mère tirant son lait et le jetant.

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