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DA 60 : deux cas de candidose mammaire

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Article publié dans les Dossiers de l'allaitement n°60 (Les Dossiers de l’Allaitement n°60)

Mme Catherine Layma,  sage-femme. Orléans (45)


2 patientes sont venues consulter à 24 heures d’intervalle pour des problèmes d’allaitement.

J’avais suivi la première, Mme DR, pour sa préparation à la naissance. Deuxième geste, deuxième pare, son premier accou­chement difficile puis l’échec de l’allaitement l’avaient poussée à suivre cette préparation. Elle était angoissée et anxieuse à la perspective de revivre les difficultés de son premier allaitement. Elle avait dû abandonner en effet, en raison de crevasses qu’elle n’arrivait pas à soigner, ne supportant plus la douleur qu’elles occasionnaient. La seconde patiente, Mme J, avait pris rendez-vous pour une rééducation périnéale. Je ne la connaissais pas auparavant. Deuxième geste, deuxième pare, un premier accou­chement normal, mais pour elle aussi un abandon rapide de l’allaitement pour des douleurs importantes. Il faut noter que pour ces 2 mères aucun diagnostic n’a été posé, et donc aucun traitement n’a été donné en dehors des traitements habituels pour les crevasses.

J’ai demandé à Mme DR de venir consulter pour vérifier la tétée, et en particulier la position du bébé et de la maman. A l’évidence, aucune erreur à ce niveau. Les seins étaient doulou­reux au toucher, il existait un léger engorgement qui ne pouvait pas expliquer à lui seul la douleur. La texture et l’apparence de la peau étaient normales, pas de crevasses, mais des gerçures sur le sein droit, qui semblait le plus atteint. Par une amie, cette femme avait reçu la brochure d’information sur les candidoses mammaires éditée par LLL.

Après interrogatoire, Mme DR explique qu’elle rencontrait les mêmes difficultés que pour son premier bébé. Celui-ci ne présentait pas de muguet, mais un érythème fessier était présent et résistait au traitement. Suivant les informations publiées par LLL, je pres­cris du violet de gentiane en solution aqueuse à 1% à appliquer sur les seins pendant 4 à 5 jours maximum pour soulager la douleur. Soupçonnant une candidose récidivante, je lui prescris du fluconazole (Triflucan®), une première prise de 200 mg, puis 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours. La patiente refuse un traitement pour l’enfant. Cette consultation a eu lieu à 19 heu­res, en urgence. A 20 heures, la pharmacie où Mme DR s’était présentée me téléphone pour me demander de confirmer la prescription, ce que je fais. La pharmacienne n’étant toujours pas convaincue, je lui explique pourquoi je prescrivais le Triflu­can®, et pourquoi il me semblait indispensable qu’elle le donne à cette mère. Malgré cela, la pharmacienne a refusé, et a pro­posé de donner à la place du Daktarin®, en me demandant de préciser la posologie, ce que je n’ai pas pu faire, n’étant pas à mon cabinet. La pharmacienne a raccroché en me disant qu’elle allait « se débrouiller ».

Le lendemain, Mme DR revient me voir, et me dit qu’aucun médicament ne lui a été vendu. Même le violet de gentiane a été estimé trop concentré. La pharmacienne a suggéré à ma patiente de consulter SOS médecin, puis de se rendre ensuite à la phar­macie de garde. Cette mère était seule à ce moment là (son mari étant en déplacement), dans une ville qu’elle connaissait mal, avec un bébé et un enfant de 2 ans, sans personne pour l’aider. Je lui ai proposé d’aller dans une autre pharmacie. Elle a refusé pour des raisons pratiques, et parce qu’elle craignait maintenant les effets secondaires du Triflucan®, ce qui est compréhensible. Je lui ai conseillé de nettoyer ses seins avant les tétées avec de l’eau de Vichy ou du vinaigre dilué, de prendre du Daktarin® (en gel puisqu’il n’existe plus en comprimés, 4 cuillères 4 fois par jour), et de mettre au doigt un peu de gel dans la bouche de son bébé avant chaque tétée. L’amélioration a été légère, mais elle a été suffisante pour que Mme DR poursuive l’allaitement. 

Le lendemain, à l’occasion de la consultation de rééducation périnéale, Mme J me demande de regarder ses seins. Ils sont douloureux, comme ceux de Mme DR, avec sensation de brû­lure, de lames de rasoir quand son bébé tète. Elle a du mal à supporter le contact du soutien-gorge sur sa peau. A l’examen, les seins sont légèrement engorgés, mais là aussi pas suffisam­ment pour expliquer la douleur. Le mamelon du sein gauche est gercé et paraît plus atteint que le mamelon droit. La peau est là aussi d’aspect normal. Le bébé ne présente aucun signe pathologique.

Je lui explique les difficultés rencontrées par Mme DR, et elle accepte que je lui prescrive du Triflucan®, à la même poso­logie (une première prise de 200 mg, suivie de 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours), au risque de devoir se présenter dans plusieurs pharmacies. Ce qu’elle a dû faire, sans que d’ailleurs je sois contactée par la pharmacie pour une demande de confir­mation de ma prescription ; le médicament a juste été refusé à la mère, sans qu’on lui propose une solution de rechange. Elle réussit tout de même à trouver une pharmacie qui lui a vendu le Triflucan®.

Après 13 jours de traitement, la situation était nettement améliorée, et il ne persistait qu’une douleur très supportable pendant la tétée. J’ai donc prolongé la prescription de 14 jours. Au bout d’un mois de traitement, les symptômes avaient dis­paru, l’allaitement se déroulait normalement. Il persistait une crevasse sur le mamelon gauche, mais l’observation de la tétée a montré qu’elle était due au comportement de l’enfant qui jouait avec le sein quand il n’avait plus faim. J’ai donc décidé de diminuer progressivement le traitement : 100 mg/jour en 2 prises pendant 1 semaine, avec application de gel Daktarin® sur les seins avant chaque tétée, puis de descendre à 50 mg/jour de Triflucan®. 3 jours après le passage à 50 mg/jour, la patiente revenait consulter : les seins étaient à nouveau douloureux et les tétées pénibles. Nous sommes donc repassées à 100 mg/jour de Triflucan® en 2 prises. Très rapidement la douleur a de nouveau disparu. La mère étant sous Triflucan® depuis 6 semaines, les transaminases ont été dosées chez le bébé (un des effets iatro­gènes de ce produit étant hépatique) ; leurs taux étaient nor­maux.

Une nouvelle tentative d’abaisser la posologie du Triflucan® s’est soldée par un échec, et Mme J repasse à une posologie de 150 mg/jour en 3 prises de 50 mg. A cette posologie, l’allaitement est possible dans de bonnes conditions, et la pa­tiente peut envisager un sevrage progressif comme elle l’avait prévu, avant la reprise du travail. Malgré les aléas rencontrés, elle est très satisfaite d’avoir pu allaiter son bébé comme elle le désirait, et apprécie tout particulièrement la relation ainsi créée avec son bébé.

Mme DR a rencontré davantage de difficultés. 4 jours après le début du traitement par Daktarin®, elle vient consulter pour des brûlures mictionnelles et une pollakiurie. Le diagnostic d’infection urinaire est confirmé par l’ECBU, un Escherichia coli est retrouvé, nécessitant une antibiothérapie : prescription d’Amodex® pendant 5 jours. 12 heures après la première prise d’antibiotique, Mme DR constate une aggravation très nette des symptômes de candidose. Les seins étaient très douloureux, elle ne supportait plus le contact du tissu sur sa peau, la douleur pendant les tétées était insupportable malgré la prise de Dafal­gan®, et on observait des plaques rouges sur les seins, le tout faisant penser à une candidose des canaux lactifères. Je modifie le traitement, et lui prescris de la Mycostatine®, 3 cps 4 fois par jour pendant 14 jours, du Mycolog® en application sur les seins 2 fois par jour, et du Dafalgan® avant les tétées. L’Amodex® est arrêté au bout de 2 jours, suite à une réaction allergique. L’amélioration est rapide mais modeste. La mère arrête le My­colog®. Démoralisée, fatiguée, Mme DR décide de sevrer son bébé. Le traitement par Mycostatine® lui permettra un sevrage progressif dans de bonnes conditions psychologiques. Elle introduit un premier biberon. 10 jours plus tard, elle avait intro­duit un second biberon, et elle arrêtait le traitement per os. Ac­tuellement, il reste 2 tétées (matin et soir) qui se déroulent normalement ; cette amé­lioration est probablement en rapport avec la diminution du nombre des tétées.

Mme DR n’a aucun regret. Elle est heureuse de s’être battue pour cet allaitement. Mais par-dessus tout elle a compris que les difficultés qu’elle a rencontrées ne venaient pas d’elle. L’échec du premier allaitement, très mal vécu car culpabilisant, a été mieux accepté.

En conclusion


Dans ces deux cas, il est facile de constater que le traitement de la candidose mammaire est difficile car l’échec tient à peu de chose. Mme DR a eu un parcours difficile, mais édifiant. La prise d’antibiotiques a aggravé une situation déjà délicate. Le traitement choisi favorisera une amélioration rapide, lente, voire aucun changement. Les antifongiques, selon la molécule utili­sée, n’agissent pas tous de la même façon chez différentes per­sonnes. Donner un traitement au bébé accélèrera la guérison. La non-prolifération du Candida albicans repose sur un équili­bre fragile : fatigue ou infection lui permettront de se développer. Mme J nous permet de constater que, contrairement aux réti­cences au demeurant normales – mais néanmoins abusi­ves – de nombreux pharmaciens, le traitement par fluconazole est par­faitement indiqué : une amélioration rapide des symptô­mes a permis la poursuite de l’allaitement, sans induire d’effets se­condaires chez l’enfant allaité. Le passage dans le lait tant re­douté semble avoir eu peu d’influence. Il est tout de même à noter que cette molécule est donnée en néonatalogie avec pour l’instant une bonne tolérance. Pour ma part, ces deux cas m’ont aidé à mieux comprendre le mécanisme de la candidose mam­maire, dans la mesure où mes patientes n’ont pas reçu le même traitement. 

Je tiens tout de même à exprimer mon incompréhension et ma colère face au despotisme de quelques pharmaciens. Cer­tains ne se sont même pas donné la peine de me contacter pour confirmer l’ordonnance. Ils ont tout simplement refusé de soi­gner, en ne délivrant rien d’autre que des conseils et une mé­fiance à l’égard du prescripteur et du médicament prescrit. Ils connaissent les molécules, nous connaissons les pathologies. Nous ne sommes pas antagonistes, mais complémentaires. J’espère qu’un jour ils comprendront que le dialogue est bénéfi­que, car dans ces situations l’image qu’ils laissent à leur client n’est pas celle qu’ils pensent : de qualité et de professionna­lisme ; pour preuve, les patientes changent de pharmacie afin de trouver le traitement prescrit. Cela ternit l’image de la bonne coordination des soins et de la santé. Cet excès de zèle est en­core plus frappant pour nous, sages-femmes. Il est courant d’entendre le pharmacien dire que la sage-femme n’a pas le droit de prescrire ! De là à douter de la qualité de sa prescrip­tion, il n’y a qu’un pas qu’heureusement tous ne franchissent pas.