DA 64 : Allaitement et VIH : aucune certitude sur le risque de transmission

Article paru dans les Dossiers de l'Allaitement n° 64 (Juillet – Août – Septembre 2005)

Le premier article évoquant la possibilité d’une transmission du VIH via l’allaitement est paru en 1985, et portait sur une femme qu’on supposait contaminée en post-partum précoce par une transfusion (Ziegler), et dont l’enfant aurait été contaminé par l’allaitement. D’autres cas de ce genre ont été rapportés par la suite (Lepage, Hira, Malaviya…).

Toutefois, il n’est pas facile de savoir exactement quand est survenue la tranmission. Les tests ELISA ne permettaient pas de connaître le moment de la transmission à l’enfant, dans la me­sure où la mère transmet ses anticorps à l’enfant. Le taux de transmission du VIH pendant l’allaitement ne pouvait être es­timé qu’en comparant des groupes d’enfants allaités et non allaités. Ces études, comme celle de Dunn, estiment que l’allaitement était responsable d’en moyenne 14% des cas de transmission, mais la plupart d’entre elles portent sur de petits nombres d’enfants et présentent de nombreux biais méthodolo­giques. D’autres études plus récentes (ayant elles aussi leurs limitations et leurs biais) ont abouti à une transmission de 8 à 16,2% liée à l’allaitement (Coutsoudis, Nduati, Tess). Les tests par PCR sont censés permettre de dépister précocément la contamination de l’enfant, toute contamination détectée après 6 semaines étant supposée liée à l’allaitement ; mais une étude a fait état d’une fiabilité de la PCR de 55,8% chez les nourrissons de moins d’un mois, et de 82,3% chez les enfants plus âgés (Owens). Chez des mères ayant reçu un traitement antirétroviral pendant l’accouchement, le risque supplémentaire lié à l’allaitement pendant les 6 premiers mois était estimé à 1,3-8,1%, et à 0,8-4,9% entre 6 et 12 mois.

La plupart des études sur le sujet ne donnent aucune défini­tion sur l’allaitement. Mais il est important de spécifier la durée de l’allaitement ainsi que son caractère exclusif ou partiel, et que l’allaitement dit « exclusif » soit réellement exclusif (sans aucun autre liquide ou solide). Seulement 3 études ont ce fac­teur en compte. Dans l’une (Tess), le risque de transmission verticale du VIH était plus bas chez les enfants allaités, de façon peu significative (mais l’étude était rétrospective). L’autre étude était prospective (Coutsoudis), et les mères qui souhaitaient allaiter ont été encouragées à allaiter exclusivement ; le taux de transmission du VIH était similaire chez les enfants exclusive­ment allaités pendant les 3 premiers mois et chez les enfants qui n’avaient pas du tout été allaités. Dans la dernière étude, publiée en 2005, l’allaitement exclusif pendant les 3 premiers mois abaissait nettement le risque de transmission du VIH ainsi que la mortalité infantile pour toutes causes confondues (voir enca­dré). Cela permet de penser que le risque de transmission du VIH pendant l’allaitement est fonction de la pratique d’allaitement plus que de l’allaitement en soi. Les résultats préliminaires d’une autre étude indiquent aussi que l’introduction précoce d’autres liquides ou solides augmentait le risque de contamination de l’enfant.

La majorité des enfants nés de mère séropositive pour le VIH ne seront pas contaminés par le biais de l’allaitement. Une étude (Richardson) a fait état d’un taux de transmission du VIH par le biais du lait maternel d’approximativement 0,64 pour 1000 litres de lait maternel absorbés par l’enfant (bébés partiel­lement allaités). Il serait donc intéressant de savoir quels sont les facteurs corrélés à un risque élevé de transmission. Dans une étude rwandaise (Van de Perre), le risque était le plus élevé chez les femmes chez qui l’ADN viral était détectable dans le lait par PCR à J15. Les sIgA peuvent protéger vis-à-vis de la contamination en se fixant sur le VIH, mais les IgA spécifiques du VIH étaient rarement détectées dans le lait des femmes de cette étude.

Dans une étude ougandaise (Guay), lorsqu’on éliminait de l’étude les enfants qui avaient été clairement contaminés pen­dant la grossesse ou l’accouchement, il n’y avait plus de diffé­rence significative dans le risque de contamination liée à la présence d’ADN du VIH dans le lait maternel détecté par PCR. Une étude haïtienne (Ruff) a constaté que certaines mères avaient du VIH détectable dans leur lait pendant toute la lacta­tion, tandis que le VIH n’était jamais retrouvé dans le lait d’autres mères. Une autre étude (Willumsen) a même conclu que la charge virale lactée n’était pas la même dans les deux seins. Le colostrum contient beaucoup plus de cellules vivantes, ce qui pourrait augmenter le risque de contamination. Une étude de Nduati et al n’a retrouvé l’ADN du VIH que dans 58% de tous les échantillons de lait testés ; et la prévalence de l’ADN du VIH était plus importante dans le lait mature que dans le colos­trum ou dans le lait produit après 9 mois post-partum.

Pendant les mastites, les ponts intercellulaires s’ouvrent et laissent passer divers éléments. Cela peut augmenter la charge virale lactée dans le sein concerné. Une étude ayant évalué la prévalence des mastites subcliniques dépistées par dosage du taux lacté de sodium (Semba) a retrouvé un taux de contamina­tion infantile de 28,4% chez les enfants des mères ayant une mastite sub-clinique à 6 semaines, contre 12,5% chez les mères n’ayant pas de mastite. Les mères présentant une mastite sub­clinique avaient aussi une charge virale lactée plus élevée. Toutefois, il était impossible d’affirmer, à 6 semaines post-partum, que la contamination de l’enfant était liée à l’allaitement. Une autre étude (Willumsen) a conclu que les mastites subcliniques unilatérales étaient fréquentes, et que la charge virale lactée était variable, mais que l’existence d’une mastite subclinique était toujours corrélée à une charge virale plus élevée pendant les 14 premières semaines post-partum.

La contamination de l’enfant dépend aussi de facteurs liés à l’enfant. Le VIH pénétrera par le biais de brèches au niveau de la muqueuse digestive. Après pénétration de cette muqueuse, la progression de l’infection dépendra de la barrière lymphoïde intestinale de l’enfant. L’introduction d’autres aliments (en particulier un lait industriel) altérera la barrière muqueuse. Une étude sur la perméabilité intestinale (Rollins) a constaté que les enfants qui étaient contaminés par le VIH à 14 semaines avaient une barrière muqueuse plus perméable que les enfants qui n’étaient pas contaminés. A l’âge de 1 semaine, les enfants qui n’étaient pas allaités avaient une perméabilité intestinale plus élevée que les enfants qui étaient exclusivement allaités.

Déconseiller l’allaitement aux mères séropositives pour le VIH présente des risques. L’objectif des actions de prévention devrait être la survie d’un maximum d’enfants, y compris chez les femmes séronégatives. Il est donc capital de bien étudier tous les aspects de la situation. Le lait maternel couvre tous les besoins des enfants pendant les 6 premiers mois, et reste une excellente source nutritionnelle jusqu’à 2 ans et au-delà. De plus, il protège l’enfant et la mère contre de nombreuses mala­dies (Cesar, Thapa, Yoon, WHO). Cet impact est reconnu par de très nombreuses études, en particulier sur les diarrhées et les pneumonies, qui représentent, depuis des décennies, la principale cause de mortalité dans les pays en voie de développement. Même dans les pays occidentaux, les enfants qui ne sont pas allaités ont une prévalence plus élevée de nombreuses maladies. Dans une étude kényane (Nduati), les mères qui n’allaitaient pas avaient un bon niveau socio-économique, disposaient d’eau potable à leur domicile, recevaient gratuitement le lait indus­triel, bénéficiaient d’un bon suivi médical ; cela n’a pas empê­ché une mortalité et une morbidité plus élevées chez leurs en­fants, en particulier pendant les 3 premiers mois, que chez les enfants qui étaient allaités.

Dans la mesure où il existe très peu d’études prospectives de bonne qualité méthodologique sur l’impact de l’allaitement sur le risque de transmission du VIH, de nombreux modèles ma­thématiques ont été établis pour tenter d’évaluer ce risque. L’un d’entre eux concluait que partout où la mortalité infantile est > 70 / 1000, le risque lié au non-allaitement est supérieur au ris­que lié à la transmission du VIH (Kuhn). Ce modèle ne tenait pas compte d’un impact protecteur éventuel de l’allaitement exclusif, on peut donc supposer que le risque lié au non-allaite­ment est encore plus élevé. Il est également important de tenir compte des risques liés à l’abandon de l’allaitement par des femmes qui ignorent leur statut ou qui sont séronégatives.
L’OMS recommande  aux mères séropositives pour le VIH de nourrir leur enfant avec un substitut lorsque cela peut être fait dans de bonnes conditions de sécurité. Lorsque ce n’est pas le cas, ou lorsque la mère ignore son statut, l’allaitement reste recommandé. Cela met une énorme responsabilité sur les épau­les des personnes chargées d’informer les mères. Or, nombre de ces personnes sont elles-mêmes très mal informées sur le sujet. Une étude (Chopra) a constaté que, sur les 11 conseillers tra­vaillant dans un centre de prévention de la transmission verti­cale du VIH, un seul était capable de définir correctement l’allaitement exclusif ; les conseils inadéquats étaient très fré­quents ; bien souvent, le seul conseil donné aux mères séroposi­tives pour le VIH était de ne pas allaiter ; aucune de ces mères n’était informée des risques liés au non-allaitement, ou de la possibilité de chauffer son lait avant de le donner à son bébé. Conseiller et soutenir une mère nécessite de solides connaissan­ces non seulement en matière de transmission du VIH et des risques et avantages des diverses méthodes d’alimentation in­fantile, mais aussi une évaluation détaillée de la situation spéci­fique de la mère afin de voir ce qui est faisable en pratique dans son cas précis, ce qui nécessite du temps, des connaissances dans le domaine social, la capacité de transmettre les informa­tions de façon compréhensible pour les mères, de l’empathie… Force est de constater que la plupart des consultations actuelles suivent des procédures simplistes, qui pourront amener une mère à « choisir » une option qui augmentera les risques pour son enfant. A une plus large échelle, cela peut aussi abaisser globalement le niveau de promotion de l’allaitement dans une population, et donc, là encore, augmenter les risques pour les enfants.

Une étude a fait état d’une morbidité maternelle plus élevée chez les mères allaitantes (Nduati). Cette étude présentait toute­fois un certain nombre de biais méthodologiques qui la rendent difficilement interprétable, et cet impact n’a pas été constaté par ailleurs (Coutsoudis, Kuhn). Toutefois, le sujet mériterait d’être mieux étudié.

Que pouvons-nous faire en attendant d’avoir de meilleures informations sur le sujet ? Tout d’abord, former les profession­nels de santé afin qu’ils puissent mieux aider les mères à faire un choix informé. Lorsque la femme allaite, ces professionnels de santé doivent savoir comment promouvoir des pratiques d’allaitement optimales. La pasteurisation du lait maternel ex­primé peut être faite relativement facilement par de nombreuses mères, et son efficacité a été constatée (Chantry, Jeffery). Lors­que la mère n’allaite pas, elle doit être soigneusement informée sur l’utilisation correcte des substituts.

De nombreuses questions restent encore sans réponse : quel est le risque de transmission du VIH chez les enfants exclusi­vement allaités pendant 6 mois ? Quel est l’impact d’un traite­ment antirétroviral chez l’enfant et/ou la mère pendant l’allaitement ? Quel est l’impact de l’alimentation avec un substitut sur la mortalité infantile ? Quels sont les facteurs qui favorisent ou diminuent le niveau d’infectivité du lait ? Quel est l’impact de l’allaitement sur la santé maternelle ? Quel est l’impact de la santé et du statut nutritionnel de la mère sur le taux de transmission verticale du VIH ? Quel est l’impact de l’allaitement chez les enfants contaminés par le VIH ? Quelle est la meilleure stratégie d’allaitement et de sevrage pour mini­miser autant que faire se peut les risques pour l’enfant et la mère ? Diverses études sont en cours dans un certain nombre de pays africains, qui devraient permettre d’en savoir davantage. Il est clair que le sujet est complexe, et que tous les aspects doi­vent être pris en compte afin de prendre une décision informée permettant la meilleure survie infantile possible.
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L’allaitement exclusif abaisse le risque de transmission du VIH

Early exclusive breastfeeding reduces the risk of postnatal HIV-1 transmission and increases HIV-free survival. PJ Iliff, EG Piwoz, NV Tavengwa et al. AIDS 2005 ; 19 : 699-708.

Le but de cette étude était de mieux cerner les relations entre la pratique d’allaitement, le risque de transmission du VIH, et la mortalité infantile. Les données utilisées sont celles de l’étude ZVITAMBO. L’allaitement exclusif a été recommandé aux mères qui souhaitaient allaiter, et elles ont été informées sur les pratiques optimales d’allaitement. Les enfants ont été répartis en groupes suivant qu’ils étaient exclusivement, essentiellement ou partiellement allaités. Etaient dits exclusivement allaités les enfants qui n’avaient reçu que du lait maternel, exception faite de vitamines, médicaments, ou occasionnellement un liquide qui n’était pas un lait animal. L’enfant était dit essentiellement allaité si le lait maternel constituait l’essentiel de ses apports alimentaires, mais qu’il recevait également d’autres liquides non lactés de façon plus ou moins régulière. Il était dit partiel lorsque l’enfant, outre le lait maternel, recevait un autre lait et/ou des aliments solides ou semi-solides.

La mortalité générale à 18 mois (toutes causes confondues) était de 1,96% chez les enfants qui avaient été exclusivement allaités pendant les 3 premiers mois, contre 3,57% chez les enfants majoritairement allaités et 4,17% chez les enfants partiellement allaités.

Le taux de transmission post-natale du VIH était respectivement de 3,9%, 7,7% et 12,1% à 6, 12 et 18 mois. Ce taux de transmission était de 5,1 pour 100 enfants/année d’allaitement chez les enfants qui avaient été exclusivement allaités pendant les 3 premiers mois, contre 6,7 et 10,5 pour 100 enfants/année d’allaitement dans les 2 autres groupes. Le risque de transmission à l’enfant était d’autant plus bas que le statut nutritionnel maternel était meilleur ; l’existence d’une anémie maternelle sévère augmentait significativement ce risque, ainsi qu’un taux maternel bas de CD4. Après correction et par rapport à l’allaitement exclusif, l’allaitement partiel multipliait par 4 le risque de transmission post-natale du VIH pendant les 6 premiers mois, et par 3 le risque cumulé de décès et de contamination. Cet impact baissait avec le temps, mais il était encore significatif à 18 mois : le taux de transmission du VIH était 2,6 fois plus élevé chez les enfants qui avaient été partiellement allaités avant 3 mois, et le taux cumulé de décès et de contamination était multiplié par 2,48.

Les auteurs concluent que l’introduction de solides ou d’un lait autre que le lait maternel avant 3 mois augmentait fortement le risque de transmission verticale du VIH, ainsi que la mortalité infantile pour toutes causes confondues, cet impact était toujours visible à 18 mois

Névirapine pour la prévention de la trans­mission verticale du VIH : une efficacité douteuse

Low efficacy of nevirapine (HIVNET012) in preventing  perinatal HIV-1 transmission in a real-life situation. A Quag­hebeur, L Mutunga, F Mwanyumba et al. AIDS 2004 Sep 3 ; 18 : 1854-1856.

Depuis la publication de l’étude HIVNET012, la névira­pine est couramment recommandée pour la prévention de la transmission verticale du VIH dans les pays en voie de déve­loppement, en dépit de l’absence de données fiables sur son efficacité réelle. Ce traitement a été mis en œuvre après une seule étude clinique, et son efficacité n’a été évaluée que par des études cliniques ponctuelles. Afin d’évaluer cette effi­cacité, les auteurs ont mis en œuvre un traitement par névira­pine en situation « réelle », entre avril 2001 et octobre 2003, dans une population de mères ayant accouché dans un grand service hospitalier de Mombasa (Kenya), où environ 6000 naissances ont lieu tous les ans. Dans cette population, la pré­valence du VIH est d’environ 14%, inchangée depuis 1995.

Dans cet hôpital, on propose aux femmes un dépistage du VIH en période prénatale. Une prophylaxie par névirapine a été instituée lorsque la femme était séropositive pour le VIH. Plus de 85% des femmes ont pris la névirapine, 86% des bébés en ont reçu, et la mère et l’enfant ont tous les deux reçu de la névirapine dans 82% des cas. Des échantillons de sang ont été prélevés chez les enfants à 6 et 14 semaines pour recherche du VIH par PCR. 482 femmes ont été incluses en période préna­tale, et 172 femmes ont été vues à 6 et/ou 14 semaines. Des échantillons de sang ont été obtenus chez 127 enfants.

Le taux de transmission verticale du VIH en période péri­natale était de 18,1% à 14 semaines, ce qui est similaire au taux de 21,7% constaté avant l’intervention. Ce taux n’était pas corrélé à la prise de névirapine par la mère et/ou par l’enfant. Ces résultats amènent à se poser des questions sur le don prophylactique de névirapine, largement recommandé dans les pays en voie de développement. Il semble en effet que l’efficacité réelle de ce traitement est très limitée. Etant donné le risque iatrogène lié à ce traitement, l’absence de bénéfices pour la santé de la mère, l’induction de résistances aux antiré­troviraux, l’énorme besoin de ressources et de fonds nécessité par le don de névirapine et les tests de dépistage, et le manque à peu près total d’efficacité en conditions réelles d’utilisation, il est nécessaire de reconsidérer l’intérêt de ce traitement..

Etude HIVNET012 :de nombreuses violations

HIVNET012 violations of good clinical practice.
JM Fish­bein. January 4, 2005.

L’auteur de ce rapport, médecin spécialisé en cancérologie et en immunologie, travaille dans la recherche clinique phar­macologique. Il est directeur de recherches cliniques dans le domaine du SIDA, pour le National Insti­tute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). En tant que tel, il a été impliqué dans la gestion d’environ 450 études cliniques dans presque tous les domaines thérapeutiques.  Dans cette présentation faite devant le comité de révision de l’étude HIVNET012 (l’étude sur la prévention de la trans­mission périnatale du VIH par la prise de névirapine), il fait le point sur les nombreuses viola­tions constatées dans la conduite de cette étude.

Les premiers doutes la concernant sont survenus en jan­vier 2002, lorsque le laboratoire fabriquant la névirapine, Boehrin­ger Ingelheim, a demandé à la FDA d’approuver son utilisation large pour la prévention périnatale de la transmis­sion du VIH. Or, la seule étude sur laquelle se fondait cette demande était la HIVNET012. Un audit a donc été mené pour vérifier cette étude, en particulier sa conformité avec les standards interna­tionaux de recherche, et le Dr Fishbein a été mandaté pour véri­fier en profondeur la façon dont elle avait été menée. Cela lui a permis de constater l’existence de nombreuses ano­malies qui compromettaient l’intégrité de l’étude. D’autres évalua­tions, menées par la suite par diverses organisations, ont fait les mêmes constatations.

Dans une étude de ce type, les chercheurs doivent s’assurer que les personnes incluses sont correctement in­formées sur l’étude à laquelle elles participent, et qu’elles ont bien donné leur consentement. Elles doivent aussi bénéficier d’un suivi médi­cal adéquat, et tous les effets secondaires liés au traitement évalué par l’étude doivent être relevés. Or, dans cette étude, le suivi des personnes enrôlées et le recueil des données ont été très médiocres, tout particulièrement en ce qui concerne les effets secondaires (y compris ceux de grade 4), avec entre autres pour résultat une importante sous-esti­mation de la fré­quence et de la gravité de ces derniers. Jack­son et Guay ont reconnu que des milliers d’effets secondaires n’avaient pas été notés. Le protocole de l’étude n’a pas été respecté. Il est diffi­cile de savoir quelles patientes ont effec­tivement reçu de la névirapine, et à quelle dose (il a fallu reprendre les échantil­lons de sang prélevés à l’occasion de l’étude pour y rechercher la névirapine, et tenter de savoir qui en avait reçu). Des infor­mations importantes ont été supprimées ou égarées. Au vu des violations majeures des droits humains des personnes incluses dans l’étude HIVNET012, ainsi que des règles mé­thodologi­ques édictées pour la conduite des études clini­ques, le Dr Fish­bein estime qu’aucune conclusion valable ne peut être donnée sur l’utilisation de la névirapine pour la prévention périnatale de la transmission du VIH sur la base de cette étude.

Prévalence du VIH : de bonnes nouvelles

DT Halperin, GL Post. Lancet 2004 ; 364(9439) : 1035-36.


La bonne nouvelle provenant de Genève est  que le nom­bre de personnes vivant avec le VIH est inférieur à ce qu’on sup­posait auparavant, et  qu’il pourrait être encore plus bas que les estimations actuelles. Les enquêtes  effectuées sur la popula­tion représentative d'une zone géographique ont toutes indiqué des taux  inférieurs aux estimations antérieures, principale­ment  fondées sur une surveillance anténatale. Par exemple, les ré­sultats des enquêtes menées en 2003-2004 indiquent une pré­valence du VIH-1 chez les adultes de 6,7% au Kenya alors que l'estimation précédente de l'OMS/ONUSIDA de 2001 s'élevait à 15,0% ; une prévalence de 1,5% au Burkina Faso alors que les estimations de 2001 et 2003 s'élevaient respecti­vement à 6,5% et 4,2% ; et une prévalence de 2% au Ghana alors que l'estimation de 2003 s'élevait à 3,1%.

La surestimation pourrait être  encore plus importante dans les régions à plus faible prévalence d'Amérique latine ou d'Asie, où les sites de surveillance anténatale sont sou­vent situés dans des zones urbaines ou à haut risque. Les ré­sultats de l’enquête démographique menée en 2002 en Répu­blique  Dominicaine constataient une prévalence de 1%, soit 60% de moins que l'estimation de 2,5% faite en 2001 par l'ONU/SIDA. Une enquête menée auprès de la population de quartiers pau­vres de Chennai, sur une population à très haut risque, a constaté une prévalence de 0,6 %, permettant de penser que l'estimation actuelle de 0,9 % pour le pays en­tier (soit deux fois plus que la prévalence constatée dans  la zone la plus exposée d'Inde)  a toutes les chances d’être fausse.  Dans la mesure où les résul­tats de la majeure partie des enquêtes de population et autres enquêtes nationales repré­sentatives correspondaient ou étaient inférieures aux estima­tions les plus faibles de l'OMS/ONUSIDA pour 2003, le nom­bre total d'infections par le VIH pourrait être inférieur de 25 à 40 % aux estimations actuelles, ainsi que le nombre de morts, d'orphelins et de per­sonnes nécessitant des traitements et des soins pour le VIH.

L'autre  bonne nouvelle  est la cons­tatation d’un déclin réel  de la prévalence du VIH dans les régions d'Afrique de l'Est, où l’épidémie était la plus importante.