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DA 68 : Evaluer une prise de poids lente survenant après une prise de poids normale

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Article publié dans les Dossiers de l'Allaitement n° 68 (Juillet – Août – Septembre 2006)

Case report : slow weight gain after initial rapid gain. J Newman. Part I. ABM News and Views 2004 ; 10(3) : 23-24. Part II. ABM News and Views 2004 ; 10(4) : 38-39.


Il arrive qu’une mère vienne consulter parce que son bébé, dont la prise de poids a été normale pendant les premiers mois, a cessé de grossir, ou que la courbe de poids s’est cassée. Une cause fréquente est un problème de succion chez l’enfant allié à une sécrétion lactée maternelle abondante. Au début, l’abondance de la sécrétion lactée compense la succion incor­recte de l’enfant, mais avec le temps la sécrétion lactée baisse en raison d’une stimulation incorrecte, et le bébé cesse de pren­dre du poids. L’auteur fait le point sur les principales causes de prise de poids lente survenant après une période de prise de poids normale.


La mère prend une contraception orale


C’est aussi une cause fréquente. Ce type de contraception, tout particulièrement les pilules contenant un œstrogène, peut in­duire une baisse significative de la production lactée chez cer­taines femmes, qui survient habituellement 7 à 10 jours après le début de l’utilisation de cette contraception. Même les pilules uniquement progestatives peuvent avoir cet impact chez certai­nes mères. Et cela peut être constaté même chez une femme qui avait déjà utilisé un contraceptif pendant un allaitement précé­dent sans le moindre problème. La solution est simple : cesser de prendre le contraceptif, prendre un galactogène (le dompéri­done est le premier choix) pendant quelques semaines (ou moins longtemps), mettre souvent l’enfant au sein. Le plus souvent, la production lactée réaug­mente rapidement, au bout de quelques jours. Toutefois, l’arrêt de la pilule ne permet pas toujours d’obtenir une augmentation de la production lactée.


La mère est enceinte


C’est rare chez les mères qui allaitent exclusivement, mais cela peut arriver, en particulier lorsque le bébé a plus de 6 mois. L’augmentation des taux d’œstrogène et de progestérone suite à la grossesse a un impact négatif sur la lactation (comme une pilule contraceptive). Si le bébé a plus de 6 mois et consomme des solides, il n’est habituellement pas nécessaire d’introduire un lait industriel donné au biberon. Si on estime que l’enfant doit vraiment recevoir du lait, il peut être donné autrement qu’au biberon, ou mélangé aux solides. Si le bébé a moins de 4 mois, la mère peut donner les suppléments à l’aide d’un DAL pour éviter l’introduction de biberons. S’il a entre 4 et 6 mois, on peut débuter l’introduction des solides. En dépit de ce que l’on dit couramment, rien ne permet de penser que l’allaitement pendant la grossesse augmente le risque de fausse couche.


La mère prend un médicament qui abaisse la production lactée


On sait que certains médicaments abaissent la production lactée, mais il existe peu de données sur le sujet. Les antihista­miniques peuvent avoir cet impact, d’après notre expérience, ainsi que les diurétiques, même s’il n’existe guère de données convaincantes. Une étude de Thomas Hale a montré qu’une dose unique de pseudo­éphédrine pouvait abaisser significativement la production lactée, tout particulièrement en cas de lactation bien établie (cet effet était plus net après 2 mois post-partum que plus tôt). Dans cette étude, la sécrétion lactée revenait à la normale dans les 24 heures qui suivaient la prise. Toutefois, cette étude évaluait l’impact d’une dose unique ; une prise mul­tiple pourrait avoir un impact plus important et plus durable. La bromocriptine et la cabergoline sont des antagonistes de la sécrétion de prolactine, et ne devraient pas être utilisées chez des femmes allaitantes.


La mère est malade


Dans notre pratique, la cause la plus fréquente de baisse de la sécrétion lactée liée à une maladie maternelle est la survenue d’une mastite ou d’un problème de canal lactifère bouché. Pro­bablement parce que l’inflammation induit une compression des canaux lactifères qui rend l’écoulement du lait plus difficile. Toutefois, la baisse de la production lactée peut parfois persister même après guérison du problème. La prise de dompéridone (Bipéridys®, Motilium®…) ou de métoclopramide (Anausin®, Primpéran®…) peut dans certains cas permettre le retour à la normale de la production lactée. Toute maladie fébrile chez la mère peut induire une baisse nette de la production lactée, qui pourra parfois perdurer après guérison de la maladie. La prise de dompéridone pourra souvent aider, mais le résultat n’est pas garanti.


Un choc émotionnel important


C’est beaucoup moins fréquent qu’on le pense. La plupart du temps, la prise de dompéridone avec tétées fréquentes permet de restaurer rapide­ment une production lactée normale.


Ne donner qu’un seul sein par tétée


C’est une technique souvent proposée pour résoudre certains problèmes tels que les coliques ou la prise de poids insuffisante chez le bébé. Elle se fonde sur le fait que le taux de graisses est plus élevé dans le lait de fin de tétée, et qu’il est donc nécessaire que le bébé « vide » totalement un sein pour recevoir davantage de lipides. Toutefois, si le bébé ne grossit pas parce qu’il ne reçoit pas de lait quand il tète, il ne recevra pas non plus de lait de fin de tétée, et cette approche ne résoudra pas le problème. Cette technique fonctionne souvent bien lorsque le bébé souffre de coliques, lorsque la mère a une sécrétion lactée abondante, mais elle finira par induire une baisse de la production lactée. On peut conseiller à la mère de veiller à ce que le bébé ait « vidé » un sein (en utilisant par exemple la compression du sein) avant de lui proposer l’autre.
L’utilisation régulière d’une tétine

Pour diverses raisons, la mère peut avoir introduit des bibe­rons ; elle peut donner régulièrement une sucette à l’enfant. Le princi­pal résultat est une baisse de la production lactée. Il n’est pas toujours facile de résoudre le problème, par exemple si la mère a repris son travail, et qu’elle ne peut pas mettre son bébé au sein plus souvent ou tirer son lait fréquemment. Le meilleur moyen de résoudre bon nombre de problèmes de cette catégorie serait que les mères bénéficient de congés de maternité d’une durée décente (6 mois au minimum). Dans d’autres cas, la mère a introduit les biberons ou la sucette parce qu’elle pense que c’est bien pour le bébé, ou suite à la pression de son entourage. En pareil cas, lui donner des informations adaptées est souvent efficace.


Présentation de cas


Ce bébé était le premier enfant d’une femme de 33 ans ; il est né à terme après une grossesse normale, avec un poids de 3,4 kg. La première mise au sein a été rapide, et le démarrage de l’allaitement s’est parfaitement bien passé. A J7, le bébé pesait 3,3 kg, 4,5 kg à 1 mois, et 5,7 kg à 2 mois. A 3 mois, il pesait 5,9 kg. Le médecin a considéré que le poids enregistré à 2 mois était probablement erroné. Mais à 4 mois l’enfant pesait tou­jours 5,9 kg. La mère a donc été référée à notre consultation d’allaitement.

La mère n’était pas enceinte, ne prenait pas de contraception orale, n’avait pas de troubles thyroïdiens, et le bébé était exclu­sivement allaité. Il tétait en moyenne 8 fois par jour (dont 2 fois la nuit). Typiquement, il tétait pendant quelques minutes, puis repoussait le sein. Si la mère tentait de le remettre au sein, il se débattait. Si elle lui proposait l’autre sein, il acceptait souvent de le prendre, mais pas toujours, et là encore il le lâchait au bout de quelques minutes. Après les tétées, le bébé suçait sa main et semblait tout à fait satisfait. L’examen clinique de l’enfant était parfaitement normal. L’enfant était mince, mais éveillé, sou­riant, et sans le moindre signe d’une quelconque pathologie. Le jour de la consultation, il pesait 5,880 kg. L’observation d’une tétée a permis de constater que le bébé recevait peu de lait. La cause de la stagnation pondérale semblait être une absorption insuffisante de lait.

Ce type de situation n’est pas rare, et cela peut être en rap­port avec la prise d’une contraception orale, la survenue d’une nou­velle grossesse, la prise maternelle de médicaments ayant un impact négatif sur la lactation, une maladie chez la mère, ou un choc émotionnel sévère chez elle. Toutefois, la cause probable­ment la plus fréquente est une mauvaise succion de l’enfant associée à une sécrétion lactée très abondante. Moins la succion du bébé est bonne, et plus il dépend de l’abondance de la sécré­tion lactée maternelle pour recevoir suffisamment de lait. Un bébé habitué à recevoir facilement beaucoup de lait cesse de téter lorsque le lait ne coule plus que lentement. Lorsque cela survient dès les premières semaines, de nombreux bébés s’endorment sur le sein dès que le lait coule lentement (même si certains repoussent le sein dès ce moment) ; d’autres bébés s’endorment sur le sein même s’ils sont plus âgés. Le bébé réagit à la rapidité avec laquelle le lait coule, pas à la quantité de lait qui est disponible : il s’endort ou repousse le sein même si ce dernier contient encore beaucoup de lait, qu’il pourrait recevoir s’il tétait efficacement. Souvent, les choses se passent bien pendant les premières semaines ou les premiers mois, puis la sécrétion lactée finit par baisser en raison de la succion incor­recte de l’enfant. Le bébé qui grossissait normalement jusqu’alors cesse de grossir, voire même perd du poids.

En pareil cas, il est nécessaire d’augmenter la production lactée. Tirer le lait est un bon moyen, mais ce n’est pas toujours facile à faire en pratique pour la mère. Par ailleurs, si la situa­tion évolue depuis un certain temps, tirer le lait suffira rarement, et la sécrétion lactée n’augmentera que lentement.


Nous avons expliqué à la mère comment reconnaître que son bébé recevait du lait en observant sa façon de téter (mouve­ments de succion amples et lents, pause lorsque le bébé a la bouche grande ouverte, d’autant plus longue que la gorgée avalée est importante). Nous lui avons conseillé de mettre son bébé au sein en utilisant la compression pour qu’il obtienne davantage de lait, et de changer de sein lorsque le bébé ne rece­vait plus de lait ou repoussait le sein. Changer ainsi de sein encore et encore (super-alternance) aussi longtemps que le bébé accepte de téter, sans le forcer. Utiliser un DAL pour donner des suppléments si le bébé a réellement besoin d’en recevoir (ce qui est peu fréquent) ; en effet, notre expérience en la matière est que les bébés à qui on donne les suppléments au biberon en arriveront rapidement à refuser totalement de prendre le sein. En pareil cas, nous prescrivons aussi du dompéridone, 30 mg 3 fois par jour (ou du métoclopramide, mais il a beaucoup plus d’effets secondaires). Si le bébé est plus âgé (5 à 6 mois), on peut commencer à lui proposer des solides, mais il reste impor­tant d’augmenter la production lactée afin que l’allaitement puisse se poursuivre.

Dans le cas présenté ci-dessus, toutes ces mesures ont été pré­conisées, sauf le don de suppléments et l’introduction des soli­des. Une semaine après la première consultation, le bébé pesait 5,920 kg ; la prise de poids était minime, mais la mère faisait état d’une sécrétion lactée plus abondante, et son bébé restait plus longtemps au sein ; de plus, ses urines étaient plus abondantes. 15 jours après la première visite, il pesait 6,1 kg, 6,5 kg à 5 mois, et 7,3 kg à 6 mois, âge auquel la mère avait commencé à introduire les solides depuis une semaine. La mère a pris du dompéridone pendant environ 6 semaines. Le bébé a été allaité jusqu’à 18 mois.


En conclusion


Quelle que soit la cause d’une prise de poids lente suivant une période de prise de poids normale, elle peut souvent être résolue en donnant à la mère des informations adaptées à sa situation. Le soutien apporté par le professionnel de santé per­mettra à la mère de poursuivre l’allaitement.