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DA Hors Série sur la JIA 2003 : Quand le bébé refuse le sein

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Le bébé qui rechigne à téter – Quand bébé refuse le sein

Publié dans le numéro des Dossiers de l'Allaitement hors série consacré la JIA 2003 (Journée Internationale de l'Allaitement)


Kittie Frantz, Infirmière pédiatrique, Directrice d’une consultation d’allaitement.


L’allaitement semble instinctif pour le bébé, et il semble tellement naturel pour la mère et son enfant. Toutefois, il existe des enfants qui semblent ne pas savoir comment se débrouiller au sein. Gryboski et Brazelton ont déclaré qu’il est normal pour le bébé de ne pas téter correctement pendant les 2 à 5 premiers jours post-partum, car il commence à organiser son comportement. Des mécanismes physiologiques permettent le maintien de l’homéostasie du nouveau-né pendant les premiers jours : un surplus liquidien et des dépôts graisseux, qui sont utilisés en attendant que le lait monte et que le bébé sache bien téter.

Les médicaments donnés pendant l’accouchement peuvent affecter le système nerveux central de l’enfant tout autant qu’un travail prolongé induisant une fatigue du bébé, ce qui, en retour, affectera sa capacité à téter. Quelques enfants naissent avec un système nerveux central immature, ou avec une persistance des réflexes primitifs, ce qui peut inhiber la succion au sein pendant les premières semaines de vie.

Divers problèmes physiques peuvent affecter la succion de l’enfant : ankyloglossie, malformations palatales, hémiplégie, syndrome de Moebius, etc. Les situations induisant une douleur peuvent aussi altérer la capacité de succion, comme une plagiocéphalie, une fracture de la clavicule, un volvulus, un reflux sévère, ou un torticolis.

De nombreuses puéricultrices ont constaté que le fait de donner un biberon à l’enfant pendant les premiers jours semblait le dissuader d’accepter le sein à la tétée suivante. On parle souvent de préférence du bébé. Aucune étude n’a été effectuée, mais de nombreuses personnes pensent que cela est en rapport avec le fait que le lait coule immédiatement du biberon, et d’autres que c’est en rapport avec la consistance ferme de la tétine du biberon. Harris décrit l’expérience négative de naissance qui a affecté la préférence des bébés, et l’utilisation d’une technique de « re-birth », l’enfant étant placé peau à peau contre sa mère dans un bain chaud.

Une évaluation soigneuse du nouveau-né et du déroulement de la naissance pourra donner des indices, mais le bébé peut juste avoir besoin de temps. Le refus du bébé peut faire partie du développement normal, et les parents doivent recevoir une explication qui leur permette de cesser de penser qu’il y a quelque chose qui va très mal avec leur bébé.

Le moment idéal pour la première tétée se situe pendant les deux premières heures qui suivent la naissance, quand le bébé est éveillé et alerte. Righard et Bergman, ainsi que d’autres, ont étudié la façon dont le bébé prenait le sein de lui-même lorsqu’il était mis en contact peau à peau avec sa mère, dans la salle de naissance ou peu après. Un réflexe de reptation amène le bébé vers le sein, et l’odeur spécifique du sein alliée aux mouvements de fouissement de la tête aident l’enfant à trouver le mamelon. Après la première tétée, l’enfant passera par une période de sommeil profond pendant 4 à 6 heures, et se réveillera à nouveau prêt à chercher le sein. Les routines hospitalières qui interfèrent avec ce processus pourront l’empêcher de se dérouler normalement.

Problèmes dès le début


Il est normal pour l’enfant de commencer par explorer le sein avec sa langue, et de repousser par inadvertance le mamelon hors de sa bouche. C’est frustrant pour la mère, mais le soutien qui lui sera apporté doit respecter les réflexes du nouveau-né. Chatouiller la lèvre inférieure du bébé avec le mamelon pourra induire le stade préparatoire de la succion : l’ouverture de la bouche avec placement de la langue en forme de gouttière sur le plancher buccal. Amener le bébé près du sein permettra à la muqueuse interne des deux lèvres de toucher le sein simultanément, ce qui déclenchera l’action réflexe de la langue de se tendre vers le sein, de se placer sous le mamelon pour le pousser à l’intérieur de la bouche en formant une tétine. Le meilleur résultat est obtenu lorsqu’on laisse le bébé prendre le sein de lui-même plutôt que de pousser le sein dans la bouche du bébé.

Si cela ne fonctionne pas du premier coup, réessayer. Faire plusieurs tentatives permet souvent d’améliorer l’action de la langue et de réussir la mise au sein. Exprimer du colostrum et l’appliquer sur le mamelon accentue la réponse de l’enfant à l’odeur et au goût. Manella a constaté que les bébés aimaient bien l’odeur de la vanille, et qu’on pouvait un mettre un peu sur le bord de l’aréole. Les crèmes qui couvrent l’odeur naturelle du sein doivent être évitées. Faire couler un biberon d’eau sucrée sur le sein pendant que le bébé est mis au sein amènera le bébé à commencer à téter en  réponse au goût sucré.

La mère a l’impression d’avoir perdu le contrôle lorsque de tels problèmes surviennent. L’aider à faire elle-même est mieux que de faire pour elle. Trouvez une façon de faire qui est agréable pour vous et qui aide réellement la mère pendant que vous lui apprenez comment mettre son bébé au sein.

Le contact peau à peau est aussi un bon moyen à essayer pour éveiller le bébé. Bergman a constaté que cela abaissait les besoins énergétiques de l’enfant, en particulier au niveau de la respiration et du rythme cardiaque. Cette baisse des besoins énergétiques permet de gagner du temps lorsque l’enfant ne tète pas encore correctement. J’ai constaté, au niveau du suivi clinique de la prise de poids quotidienne, que le bébé cesse de perdre du poids lorsque la mère et le bébé sont en contact peau à peau pendant que le bébé explore le sein.

Le bébé somnolent


Il existe de nombreuses raisons pour que le nouveau-né soit somnolent au début : il dort pendant la journée et tète pendant la nuit, les biorythmes, l’ictère, un travail prolongé, le fait d’avoir été nourri pendant son séjour en nurserie, bébé né en avance, médicaments donnés pendant le travail, volume important de perfusions pendant l’accouchement, etc. Certains enfants ont besoin d’être réveillés si la perte de poids se rapproche de 10%. Les techniques que l’on peut utiliser pour ce faire sont : déshabiller le bébé en ne lui laissant que sa couche, coucher le bébé sur le dos sur une surface molle, perturber son système vestibulaire en le tournant et le retournant, stimuler sa  colonne vertébrale avec le bout des doigts, induire le réflexe des « yeux de poupée », le laver avec une éponge avant de le mettre au sein.

Le bébé surstimulé


Brazelton décrit les nouveau-nés comme ayant la réponse la plus adéquate lorsqu’ils sont confrontés à un seul stimulus à la fois, les stimuli multiples induisant la panique ou la « déconnexion » de l’enfant. Le meilleur moment pour mettre en œuvre des techniques destinées à calmer le bébé est avant de commencer la mise au sein. Bercer le bébé en maintenant ses bras croisés sur sa poitrine l’aide à organiser ses réponses en lui rappelant la position fœtale. Une position de bercement en posture de flexion aide l’enfant à s’organiser, il peut être maintenu avec un lange. Bouger l’enfant de droite à gauche (d’une oreille vers l’autre) a un impact calmant, ainsi que les mouvements de haut en bas. Il pourra aussi être nécessaire de vérifier l’environnement : éteindre la radio ou la télévision, fermer la porte de la chambre de maternité, faire partir les frères et sœurs bruyants, parler d’une voix douce, etc. La technique du bain chaud de Harris, ou faire couler du lait sur le sein, peuvent  constituer le seul stimulus sur lequel le bébé peut se focaliser.

Le bébé qui pleure et se cambre


Un réflexe primitif, appelé réflexe labyrinthique, est normal chez les nouveau-nés. Ce réflexe peut amener l’enfant à se cambrer en arrière loin du sein. Un mouvement, ou la frustration du bébé, peuvent déclencher ce réflexe. Ces enfants ne peuvent pas se calmer seuls, et ont besoin d’aide pour y arriver. Dans la mesure où ils ne peuvent pas maintenir leur contrôle postural, ils répondent bien au bercement et à la position en flexion. Les hanches doivent être fléchies aussi, et l’enfant sera mis au sein en étant tenu sur le côté de la mère, ses fesses placées contre le dossier de la chaise afin d’aider à maintenir la flexion. Si l’enfant est mis au sein en position assise classique, les hanches peuvent être fléchies autour de la poitrine de la mère, qui les maintiendra dans cette position à l’aide de son bras.

Si l’enfant n’arrive pas à se calmer dans cette position de flexion contrôlée, on pourra tenter de le calmer en le balançant d’un côté puis de l’autre, puis en le berçant. Ces enfants réagissent mal au fait que l’on change leur couche avant de les mettre au sein. Ils doivent être pris et mis immédiatement au sein avec un minimum de mouvements.

Le bébé en colère, qui manifeste sa préférence (pour le biberon ?)


Les enfants naissent en étant capables de résoudre un certain nombre de problèmes. S’ils ont l’impression que le sein ne fonctionne pas bien pour eux, ils se mettent en colère dès qu’on les approchera du sein. De nombreuses personnes souhaitant apporter une aide ont tenté de pousser le bébé sur le sein, de le forcer, de le cajoler pour le lui faire prendre, avec pour seul résultat d’induire chez l’enfant une mémoire négative. Un tel bébé peut aussi avoir un réel problème au niveau de la coordination de la succion et de la déglutition, et n’arrive tout simplement pas à faire en sorte que ça fonctionne.

Utilisez toutes les techniques calmantes décrites ci-dessus, et expliquez au bébé ce que vous prévoyez de mettre en œuvre. Soyez très doux, ayez des mouvements lents, et permettez au bébé d’explorer et de PRENDRE le sein par lui même, sans le lui mettre dans la bouche. Vous êtes en train de regagner sa confiance.

C’est en bonne partie cette confiance qui fera que vous obtiendrez de bons résultats. Nous avons obtenu de grands succès avec ces enfants en utilisant un tube de gavage placé sur le sein. Ce tube amène le lait dans la partie postérieure du larynx, ce qui déclenche le réflexe de déglutition. La succion et la déglutition sont des réflexes qui s’enchaînent, ce qui fait que lorsque l’enfant déglutit, les mouvements de succion suivent, ce qui provoquera une nouvelle déglutition, d’autres mouvements de succion, et ainsi de suite. Si l’enfant constate que la mise au sein est une réussite, il se détend souvent et commence à téter et déglutir régulièrement.

Pour les bébés habitués à la tétine ferme d’un biberon et qui n’ouvrent même pas la bouche pour prendre le sein, d’autres techniques peuvent donner de bons résultats. Certaines mères tiennent leur bébé près du sein, et font téter à leur bébé un doigt sur lequel est fixé un tube de gavage. Le bébé reçoit du lait, et on le laisse téter jusqu’à ce qu’il se détende. Ensuite, on met rapidement le bébé au sein sur lequel est fixé un autre tube de gavage. D’autres mères ont fixé le tube de gavage sur le bout de sein placé sur le sein, afin de permettre au bébé de retrouver la sensation ferme d’une tétine. Les bouts de sein abaissent le flot de lait de 22% (Woolridge), et le tube de gavage constitue alors une sécurité, et il rend les choses plus faciles pour l’enfant. Les choses doivent être faciles pour l’enfant à ce stade, car si ce n’est pas le cas il n’essayera même pas.

La succion avec une faible amplitude des mouvements mandibulaires


Certains enfants ont un problème de succion spécifique : leur mâchoire bouge très peu. Les mères prennent souvent cela pour une morsure, et cela peut induire des douleurs intenses au niveau des mamelons, ainsi que des difficultés pour mettre l’enfant au sein. Si le bébé prend le sein, souvent il n’arrive pas à avoir un rythme correct de succion / déglutition, et après la tétée le mamelon semble aplati et décoloré. Cela peut être une réaction de l’enfant en réponse à une douleur quelque part chez lui, comme lorsqu’un bébé est laissé sur le dos sur une surface molle alors qu’il souffre d’un reflux sévère, ou si le bébé est malade (coxsackie, stomatite, infection), le bébé peut être globalement hypertonique, ou il peut juste avoir un système nerveux immature. L’enfant stoppe le flot de lait avec ses mâchoires, ou il mord juste le mamelon. Lorsqu’il n’y a pas de déglutition, l’enfant va souvent tout simplement s’endormir sur le sein. Si sa mère essaye de le retirer, il se réveille et se met à hurler comme s’il mourait de faim.

Se contenter d’utiliser un bout de sein avec ces enfants peut avoir pour résultat une perte de poids importante. La meilleure technique est d’utiliser un tuyau de gavage, qui permet au lait d’arriver derrière les mâchoires, ce qui induira le cycle de déglutition / succion, et ce SANS DOULEUR !

L’enfant qui ne peut pas téter


En bref, ce bébé refuse le sein ET le biberon. Souvent, les enfants nés d’une mère consommatrice de crack ou de cocaïne ne tètent pas du tout, et doivent être nourris avec un tube de gavage jusqu’au moment où ils arriveront de nouveau à téter. Ces parents ne poursuivent habituellement pas l’allaitement.

Un bébé normal doit pouvoir prendre un biberon en moins de 20 mn. Si le bébé a besoin de plus de 20 mn pour vider le biberon, un problème de succion doit être suspecté. Il est plus facile pour le bébé de prendre un biberon, car le lait coule tout seul dans le pharynx postérieur, et le bébé a juste besoin de mâcher un peu la tétine pour le faire couler. Les bébés qui n’arrivent pas à prendre le biberon ont habituellement des problèmes de succion plus complexes. L’alimentation avec un tube fonctionne bien pour aider ces enfants à coordonner le cycle de succion. Malheureusement, il pourra falloir huit à douze semaines à l’enfant pour arriver à mettre en place un bon cycle de succion / déglutition sans le tube d’alimentation. Nous avons eu de très bons résultats en utilisant un tube de gavage, et l’allaitement peut ensuite se poursuivre dans le tube une fois que le bébé tète correctement, pendant aussi longtemps que les familles le souhaitent.

La réaction des parents devant un bébé qui rechigne à prendre le sein


Cette situation est vécue comme un désastre par la mère, qui se sent rejetée, et dont les attentes sont déçues. Le père se sent habituellement impuissant, car il ne peut pas aider ni résoudre le problème. Si vous êtes calme, confiant et attentif à leur vécu, cela les aidera. Un suivi fréquent sera très rassurant, avec surveillance étroite de la prise de poids et réévaluation régulière de la situation. Apprendre aux parents à distinguer les différents stades de sommeil de leur bébé, les signaux indiquant son besoin d’être nourri, et les moyens pratiques de le calmer, les aidera à mieux comprendre ce qui se passe chez leur bébé.

Nourrir le bébé au sein ou ailleurs qu’au sein.


On a écrit beaucoup de choses sur l’alimentation à la tasse, au compte-gouttes, l’alimentation au doigt, etc, comme étant un meilleur choix que le don d’un biberon. La raison est une possible confusion sein-tétine, ou la crainte que l’enfant qui rechigne à prendre le sein se mette à préférer le biberon. Ces méthodes sont à envisager lorsqu’il s’avère long d’amener cet enfant à reprendre le sein, et que la perte de poids pose problème. Le problème le plus évident avec ces méthodes est que le bébé est loin du sein, ou, pire encore, qu’une autre personne que la mère nourrit l’enfant. Aucune étude n’a démontré que ces méthodes présentaient réellement des différences avec le don d’un biberon. Les mimiques faciales de l’enfant, la façon dont il positionne ses mains pendant qu’il est nourri selon ces méthodes alternatives, suggèrent que le bébé n’est pas à l’aise. Devons-nous adopter des méthodes qui semblent plus difficiles pour un enfant qui a des difficultés à se nourrir ? Devons-nous demander à un enfant de prendre son repas en deux épisodes, une partie au sein, puis une partie avec une tasse, un biberon, etc ?

Proposez aux parents des options « bonnes pour le bébé » qui peuvent aider à résoudre le problème, et respectez leur choix. L’alimentation avec un tube fixé sur le sein, c’est « l’allaitement », et le bébé est nourri facilement en une seule fois. Cette méthode est souvent perçue comme compliquée par les parents, et pourra ne pas être le meilleur choix à leurs yeux. Les parents pourront demander s’ils ont besoin d’un tire-lait dans leur situation. Si le bébé ne prend pas le sein, alors un tire-lait aidera à prévenir les engorgements. Si le bébé prend le sein avec un tube, alors tirer le lait pourra représenter trop de travail pour une famille qui doit déjà se débrouiller avec le tube d’alimentation. Tirer le lait pour le donner à l’enfant par le tube d’alimentation pourra être fait si c’est le choix de la famille, lorsque la mise au sein avec un tube d’alimentation est bien maîtrisée, dans la perspective d’un problème de succion au long cours. Pour le bébé qui rechigne juste à prendre le sein mais qui n’a pas de problème de succion, utiliser un tube d’alimentation sera souvent une méthode utilisée à très court terme, qui sera envisagée lorsque les autres techniques pour amener l’enfant à prendre le sein ont échoué. Le tube montre juste au bébé comment réussir.



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Mise à jour le Mardi, 03 Mars 2009 20:28