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Plusieurs situations peuvent se présenter : les lymphangites sont une pathologie
fréquente lors de l'allaitement (25 à 30% des femmes présenteront une mastite pendant
les 6 premiers mois de l’allaitement). Il est aussi possible que la mère n'arrive pas à
guérir d'un épisode de lymphangite. Elle peut présenter une alternance de périodes
d'amélioration et d'aggravation. Elle peut aussi présenter de fréquents épisodes de
mastites, parfois plusieurs par mois. Enfin, une lymphangite mal traitée (souvent suite
à l'arrêt de l'allaitement du côté atteint) peut évoluer en abcès.
La poursuite de l'allaitement constitue une part essentielle du traitement des mastites
et de la prévention des complications. Même une mère souhaitant vivement allaiter
peut être complètement démoralisée par de multiples épisodes de mastites, alliant
douleur et, éventuellement, fièvre et altération de l'état général. Vous pouvez assurer à
cette mère qu'il est le plus souvent possible de résoudre son problème. Vous pourrez
aussi lui assurer que sevrer son bébé lorsqu'elle souffre d'un épisode de mastite ne fera
qu'empirer les choses.
En cas de problème chronique, il sera nécessaire de passer en revue avec la mère
tous les facteurs susceptibles de jouer un rôle dans sa situation. Leur liste est longue, et
il peut falloir plusieurs visites avant de trouver la solution.
Facteurs prédisposants
La fatigue et le stress
Le repos est nécessaire en cas de mastite.De très nombreuses mères ont constaté
que les épisodes de leur vie entraînant une plus grande fatigue (réunions de famille,
sorties nocturnes, voyages ...) ou un stress émotionnel (conflit, contrariété, sentiment
d'une responsabilité trop lourde à assumer, etc.), ont bien souvent pour conséquence
une mastite. Beaucoup de mères veulent reprendre leurs activités antérieures et ne se
rendent pas compte que ce qui les fatigue n'est pas tant le fait de devoir s'occuper du
bébé que celui de vouloir continuer à assumer en outre toutes les tâches qui remplissaient
leurs journées auparavant. Vous pourrez voir avec la mère de quelle façon elle
peut organiser sa vie pour limiter la fatigue et le stress. Les besoins de son bébé et ses
propres besoins doivent devenir une priorité. Eliminer toutes les activités non indispensables
pour quelques temps pourra être nécessaire. Cette mère pourra avoir besoin
d'apprendre des techniques de relaxation, ou des moyens de communiquer positivement
avec le père du bébé pour obtenir de lui un meilleur soutien.
Une faible résistance aux infections
Il sera utile, surtout si la mère se sent chroniquement épuisée, de faire un bilan clinique
et biologique à la recherche d'un éventuel problème.
Une anémie, une carence en vitamines et/ou en oligo-éléments peut être responsable
de mastites récidivantes. Le tabagisme peut encore aggraver le problème. Il sera
utile de vérifier avec la mère si son alimentation est suffisamment variée et équilibrée.
Une cure de fer, magnésium, vitamine C ... pourra s'avérer très efficace.
Des mamelons abîmés
Ils peuvent être dus à une mise au sein inadéquate, surtout pendant les premières
semaines, à la survenue d'une candidose mammaire. Un bébé plus âgé peut aussi parfois
mordre suffisamment fort pour blesser le mamelon qui a ensuite du mal à guérir.
Toute blessure du sein favorise les mastites. Selon les circonstances, vérifier avec la
mère la technique de mise au sein, rechercher les signes de candidose, suggérez à la
mère des moyens d'éviter de se faire mordre, ou des positions d'allaitement variées qui
pourront rendre la douleur plus supportable.
Il sera nécessaire d'examiner le mamelon : des mamelons ombiliqués peuvent favoriser
l'apparition de mastites. Un mamelon peut être momentanément rétracté par un
abcès sous-jacent, sans qu'il soit ombiliqué en permanence. L'utilisation routinière de
certaines pommades, crèmes ou lotions peut détruire les défenses naturelles de la peau.
Le port en permanence de coquilles peut aussi favoriser les mastites en créant un milieu
chaud et humide qui favorise la macération, en comprimant les seins et en
favorisant une hypersécrétion lactée.
Une sécrétion de lait surabondante
Elle sera souvent cause d'engorgements à répétition, ce qui augmente la fréquence
des mastites. Il sera utile de voir avec la mère les moyens qui pourront lui permettre de
diminuer la sécrétion lactée, tels que ne donner qu'un seul sein par tétée (en laissant le
bébé téter aussi longtemps qu'il le souhaite), suppression des coupelles ... Si la mère
présente de fréquents engorgements, tirer un peu de lait du sein engorgé (juste ce qui
est nécessaire pour obtenir un soulagement) pourra améliorer son confort.
Des tétées irrégulières
Elles augmentent le risque d'engorgement et de canal lactifère bouché, facteurs favorisants
des mastites. Demandez à la mère si :
· Elle limite le temps que son bébé passe au sein. Ses seins peuvent alors ne jamais
être correctement "vidés".
· Le bébé a de longues périodes de sommeil à certains moments de la journée (en
particulier la nuit), alors qu'il tète fréquemment à d'autres périodes.
· Des périodes de plus de 4 à 6 heures sans tétée seront souvent suivies d'engorgement,
surtout si les seins sont très stimulés à d'autres moments de la journée.
· Le bébé a des biberons de compléments. Quel que soit le contenu de ces biberons,
leur conséquence sera l'espacement des tétées.
· Elle donne une sucette au bébé. Avec quelle fréquence ? Cela aussi diminue le
temps passé au sein.
· Il y a eu un changement dans les modalités de l'allaitement, telles que :
* Le bébé "fait sa nuit" de façon occasionnelle : engorgement après une nuit sans
tétée.
* Diminution brutale du nombre des tétées suite à la reprise d'un travail à l'extérieur,
ou de toute autre occupation prenante de la mère.
* Remplacement d'une ou plusieurs tétées par des compléments ou des solides.
* "Grève de la tétée" : le bébé refuse le sein plus ou moins totalement pendant
une période plus ou moins longue.
La compression du sein
Toute pression ferme et/ou persistante sur le sein restreindra ou bloquera
l'écoulement du lait. Cela peut être provoqué par :
· Un soutien-gorge mal adapté, trop serré, présentant des coutures épaisses ... Des
vêtements trop serrés.
· L'usage régulier d'un porte-bébé ou le portage fréquent de tout objet lourd appuyant
sur les seins.
· L'utilisation de coupelles ou de protèges mamelons qui exercent une pression sur
les seins, s'ils sont utilisés avec un soutien-gorge dont la taille devient alors limite.
· Le fait de dormir dans une position telle que les seins sont comprimés.
· Des tétées longues avec un bébé qui appuie sur le sein avec sa tête ou sa main. Le
fait que la mère elle-même appuie régulièrement sur son sein dans le but de dégager le
nez du bébé.
· Un massage trop énergique du sein, ou le fait de tirer son lait avec trop d'énergie,
un coup reçu sur le sein, sont aussi source de compression.
Une mise au sein incorrecte et/ou une succion inefficace
Si le bébé est mal mis au sein, il n'a pas le mamelon suffisamment loin en arrière
dans la bouche et il ne pourra pas extraire le lait avec suffisamment d'efficacité. Outre
la douleur (voire les crevasses) expérimentées par la mère, cela pourra provoquer des
engorgements ou des obstructions de canaux lactifères. Tous ces facteurs favorisent les
mastites, ainsi qu'une prise de poids insuffisante du bébé. Vous pourrez revoir avec la
mère comment bien mettre son bébé au sein. Le bébé peut aussi être somnolent et
s'endormir pendant la tétée. Il ne tétera alors pas suffisamment pour "vider" le sein. La
mère devra alors stimuler son bébé pour l'amener à téter plus souvent, ou même tirer
son lait jusqu'à ce que son bébé devienne plus efficace.
Un mauvais drainage du sein
L'utilisation de bouts de sein ne permet pas au bébé d'extraire le lait de façon aussi
efficace. Outre le fait que leur utilisation régulière diminuera la sécrétion lactée, le
drainage insuffisant du sein qu'ils entraînent favorise engorgements et mastites. Il sera
utile de voir avec la mère les raisons pour lesquelles elle les utilise, et comment les
supprimer.
Des dépôts de lait séché au niveau de l'orifice aréolaire des canaux lactifères peuvent
boucher un ou plusieurs de ces derniers. Si ces derniers se bouchent
régulièrement, cela peut être dû à un déséquilibre dans l'apport alimentaire en graisses.
La diminution d'apport en graisses saturées et leur remplacement par des huiles insaturées,
si nécessaire la prise de compléments de lécithine, pourront être très efficaces
dans ce cas. L'application d'une compresse humide et chaude sur le mamelon avant de
tirer le lait pourra aider à l'élimination du bouchon.
Les lésions mammaires
Des antécédents de biopsie, de chirurgie, de blessure, d'abcès ... augmentent le risque
de mastite. Des canaux lactifères peuvent avoir été sectionnés. Dans ce cas, les
mastites surviennent toujours au même endroit du sein. Le problème pourra se résoudre
avec le temps, la glande mammaire involuant dans la zone ne pouvant pas se
drainer. Il pourra parfois devenir nécessaire d'allaiter uniquement avec le sein non
concerné.
Un problème allergique
Mme M. Minchin pense que les mastites peuvent faire partie de la réponse immunitaire
de la mère en cas d'allergie. Elle a observé que, dans un groupe de femmes
présentant des problèmes allergiques, les mastites faisaient partie d'un ensemble de
symptômes d'intolérance indiquant une participation vasculaire, les troubles disparaissant
(y compris les mastites) quand la femme avait identifié et éliminé l'allergène.
La mastite aiguë ou lymphangite
« Mastite » est un terme générique utilisé pour dénommer une inflammation du sein
répondant aux critères suivants :
· Début soudain
· Généralement unilatérale
· Localisée, avec une zone rouge et chaude
· Douleur intense, localisée à la zone touchée
· Fièvre > 38,5°, « syndrome grippal », avec parfois nausées et vomissements.
Ces symptômes peuvent indiquer une infection bactérienne au niveau du sein. Les
germes les plus fréquemment rencontrés sont le Staphylocoque Doré, E. Coli, et rarement
un Streptocoque. Il n'est cependant pas toujours possible de dire s'il y a
réellement une infection bactérienne, ou si les symptômes sont dus uniquement à l'inflammation.
Il faut noter que le lait n'est normalement pas stérile et que seulement 50 % des
mastites sont infectieuses. Thomsen et al décrivent trois stades de mastite en fonction
du comptage cellulaire :
· la stase, avec moins de 106 leucocytes et moins de 103 bactéries/ml de lait ;
· l'inflammation avec plus de 106 leucocytes et moins de 103 bactéries ;
· la mastite infectieuse, avec plus de 106 leucocytes et plus de 103 bactéries.
Une mastite guérira le plus souvent avec quelques mesures simples, d'autant que de
nombreuses mères expérimentent une « mastite » avec essentiellement des signes locaux
et pas ou peu de fièvre et de signes généraux. Il sera cependant nécessaire d'être
particulièrement vigilant et d'adjoindre un éventuel traitement médicamenteux si :
· La mastite est bilatérale. Les symptômes sont généralement plus sévères. Cela se
voit surtout lors des mastites contractées en maternité, pouvant être causées par un
germe particulièrement virulent. Il en est de même si elle survient pendant les dix
premiers jours post-partum.
· Si le mamelon est crevassé, avec signes locaux d'infection.
· S'il y a du pus ou du sang dans le lait.
· S'il y a une lymphangite à partir de la zone inflammatoire et/ou des adénopathies.
· S'il y a une importante altération de l'état général.
· Dans certaines conditions, en cas de tuberculose dans l'entourage.
La poursuite de l'allaitement ne posera généralement pas de problème pour le bébé.
Les anticorps du lait maternel le protègent. La mastite guérira plus vite et avec un
meilleur confort pour la mère et son bébé s'il n'y a pas d'interruption, même temporaire,
de l'allaitement. Les complications (en particulier les abcès) sont beaucoup plus
fréquentes quand le sein n'est pas correctement drainé. Et aucun tire-lait n'a l'efficacité
du bébé pour ce faire.
Quel traitement
Il est important de commencer le traitement dès l'apparition des premiers symptômes,
généralement apparition d'une plaque rouge et douloureuse sur le sein, avec
sensation de malaise général. Il sera donc utile que toute mère connaisse ces signes et
que vous lui expliquiez que faire dans ce cas.
Allaiter fréquemment du côté atteint
C'est un facteur capital du traitement. Le fait de drainer le sein est essentiel pour
éviter les complications. La mère devra être encouragée à mettre son bébé au sein
toutes les deux heures dans la journée et au moins une fois la nuit, jusqu'à disparition
des symptômes. Il sera essentiel de s'assurer que le bébé est bien mis au sein et qu'il
tète efficacement, tant pour la guérison de la mastite en cours que pour la prévention
de récidives. Revoir avec la mère la technique de mise au sein, et comment elle peut
s'assurer que son bébé tète efficacement.
Le sein étant douloureux, vous pouvez conseiller à la mère de commencer la tétée
par le sein non atteint. Une fois le réflexe d'éjection déclenché, elle changera le bébé
de sein. Le lait coulera facilement et le bébé n'a pas besoin de téter aussi vigoureusement.
Il sera aussi utile de varier les positions d'allaitement. Le fait que le bébé pose
ses gencives à des endroits différents du sein aidera à déboucher un canal lactifère
bouché. Cela pourra aussi rendre la tétée moins douloureuse.
Se reposer
La mère devra être encouragée à se reposer jusqu'à la fin de l'épisode de mastite.
C'est là aussi une part importante du traitement. Cette mère pourra avoir besoin de
reconsidérer ses priorités par rapport à ses diverses activités. L'idéal est que la mère
puisse s'installer au lit avec son bébé pendant un ou deux jours, en ne faisant rien d'autre
qu'allaiter. Ensuite, il est souhaitable qu'elle continue à se reposer davantage
pendant encore quelques jours afin d'éviter une rechute. Si c'est impossible, vous pourrez
lui suggérer de prendre au moins le temps de s'allonger quelques heures dans la
journée.
Massages et applications
La mère pourra masser délicatement la zone atteinte avec toute la main. Elle pourra
faire des applications froides ou chaudes (en fonction du soulagement ressenti), voire
alterner les deux. L'application de chaleur pendant quelques minutes, suivie d'un massage
même doux juste avant de mettre le bébé au sein pourra apporter un soulagement
apprécié. Si la douleur rend le massage très doux très pénible, il est possible d'exercer
un « massage doux » par le simple fait d'effectuer quelques mouvements de circumduction
de l'épaule côté atteint.
Mastites et lait « grumeleux »
D’après : « Theady »milk ». D DiSandro. Lactnet, 08/07/97.
Cette mère s’est présentée en consultation de lactation à 3 semaines post-partum pour mastite (le second épisode depuis l’accouchement). Elle avait des seins très volumineux. Elle ne voulait pas mettre son bébé au sein, mais elle souhaitait qu’il soit nourri avec son lait ; en conséquence et depuis la naissance, elle tirait son lait pour le donner au biberon à son bébé. Pendant la durée de la mastite, le lait qu’elle exprimait contenait des « grumeaux » gélatineux, jaunâtres, et d’une taille impressionnante (2 à 5 cm de diamètre) ; la sortie de ces grumeaux était très difficile et douloureuse ; la mère devait filtrer son lait car ils bouchaient la tétine. La consultante en lactation a suggéré à la mère d’effectuer 2 fois par jour une technique particulière de massage du sein ; ce massage était un véritable « pétrissage » profond du sein, effectué énergiquement avec les deux mains. Cela aidait cette mère à venir à bout des mastites, même si elle a continué à en présenter régulièrement (elle en a eu en tout 10 à 12 pendant les 12 mois pendant lesquels elle a tiré son lait pour le donner au biberon à son bébé). Il n’a pas été possible de savoir à quoi étaient dûs ces grumeaux, ni d’arriver à empêcher la survenue de fréquentes mastites.
Après son second accouchement, cette mère a présenté un premier épisode de mastite à J8, puis plus aucun par la suite. Son bébé est actuellement âgé de 7 mois. Cette fois encore, la mère a préféré tirer son lait pour le donner au biberon que de mettre son bébé au sein (elle obtient près de 1800ml/j). Elle n’a plus jamais observé de grumeaux dans son lait.
L’auteur a utilisé avec succès cette technique de massage chez des mères qui souffraient de mastites très fréquentes. Elle l’avait conseillée pour la première fois à une mère qui s’était présentée à 6 semaines, pour son 4ème épisode de mastite depuis l’accouchement. La mère et la soeur de cette femme avaient, elles aussi, souffert de très fréquentes mastites, et avaient sevré précocément pour cette raison. Grâce à ces massages, elle n’a par la suite plus jamais présenté de mastite jusqu’au sevrage de cet enfant (à 17 mois), ni pendant l’allaitement de son second enfant (plus de 24 mois) ; sa soeur a utilisé la même technique avec un égal succès.
Le lait maternel peut contenir des « grumeaux » ou des filaments ressemblant à du vermicelle après un épisode de canal lactifère bouché ou de mastite. Cela peut se voir aussi en cas de candidose chronique des canaux lactifères. Il semblerait aussi que cela ait un rapport avec un déséquilibre des apports alimentaires en lipides ; la prise de compléments de lécithine a aidé un certain nombre de mères présentant de fréquents épisodes de canal lactifère bouché. Des massages énergiques peuvent apparemment aussi faciliter l'expulsion de ces aggrégats.
Eviter la pression sur les seins
Il sera utile de ne pas porter de soutien-gorge pendant quelques jours. Si la mère
trouve cela inconfortable, vous pouvez lui suggérer d'utiliser un soutien-gorge de taille
supérieure et d'éviter d'en porter un pendant la nuit. La mère devra reconsidérer l'adaptation
des soutien-gorge qu'elle porte habituellement, ainsi que l'usage de coupelles ou
boucliers. Proscrire les vêtements trop serrés. Porter le bébé de préférence avec un
porte-bébé pouvant être mis sur le dos.
Traitement médicamenteux
Dans la plupart des cas, si le traitement est commencé précocement, les mesures cidessus
suffiront à entraîner une disparition ou une amélioration franche des symptômes
en 24 à 48 heures. Si aucune amélioration quant à la fièvre et aux signes généraux ne
se manifeste au bout de 48 heures (voire plus rapidement si la mère présente un ou
plusieurs des signes d'alertes décrits au début de cet article), vous pourrez souhaiter lui
prescrire en outre un traitement médicamenteux : antibiotiques, antalgiques ... Les
tétées fréquentes et le repos restent cependant une part essentielle du traitement.
Les souches bactériennes pouvant être responsables de la mastite sont de plus
en plus souvent résistantes aux antibiotiques. La plupart des auteurs recommandent
donc, en cas de traitement antibiotique, l’utilisation d’une pénicilline
résistante à la pénicillase pendant 8 à 10 jours. Les antibiotiques classiquement
utilisés sont l’oxacilline (Bristopen°), la cloxacilline (Orbénine°), la céfalexine (Céfacet
Gé°, Céporexine°, Keforal°) ou le Céfaclor (Alfatil°), données pendant dix jours,
pour prévenir les récidives. En cas d'étiologie streptococcique, on préférera la pénicilline
V (Oracilline°). Après un mois post-partum, et/ou devant une mastite non
compliquée, la pénicilline V ou l'érythromycine (Ery 500°, Propiocine 500°) peuvent
être utilisées en première intention.
Les suites
Après une mastite, la concentration en chlorure de sodium dans le lait maternel
provenant du sein atteint peut être plus élevée, ce qui donne au lait un goût salé qui
disparaîtra en moins d'une semaine.
Certains bébés pourront ne pas apprécier et montrer une nette préférence pour l'autre
sein. Vous pourrez suggérer à la mère quelques techniques pour l'aider à faire
accepter le sein au bébé (voir LLLettre des AM n° 9, bébé refuse un sein). Elle pourra
aussi, si le bébé refuse absolument de téter le sein concerné, tirer son lait jusqu'à ce
que celui-ci retrouve un goût acceptable, afin d'éviter l'engorgement.
Mastites chroniques et récidivantes
Une mastite peut ne pas être guérie au bout de plusieurs jours, ou récidiver après
un intervalle libre de quelques jours. Cela est souvent causé par le fait de ne pas allaiter
avec le sein touché, ou par un traitement antibiotique mal adapté ou poursuivi
insuffisamment longtemps.
Si la mastite récidive dès la fin du traitement, il pourra être utile de faire des prélèvements
en vue d'un examen bactériologique avec antiobiogramme, afin d'adapter le
traitement au germe retrouvé. Des prélèvements au niveau de la gorge et du nez du
bébé pourront aussi être utiles, ce dernier pouvant être porteur d'un germe et réinfecter
régulièrement sa mère.
Une cause de mastite chronique est l'infection à Candida, et ce d'autant plus que la
prise d'antibiotiques la favorise. Dans ce cas, l'enfant et la mère devront être traités
simultanément, ainsi que, si nécessaire, le compagnon de la mère.
Certaines mastites chroniques récidivent ou se réaggravent dès arrêt du traitement
antibiotique, même poursuivi pendant plusieurs semaines. Il pourra être utile, dans ce
cas, de mettre en place un antibiothérapie à doses filées qui sera poursuivie pendant
des semaines, voire des mois. Une révision générale de l'hygiène de vie de la mère sera
généralement très utile.
Mastites itératives
Les périodes de mastites surviennent tous les quelques jours à toutes les quelques
semaines. La mastite peut affecter toujours le même endroit du même sein : une lésion
mammaire peut en être la cause. Elle peut affecter n'importe quel endroit d'un des deux
seins, bien que le quadrant supéro-externe des seins soit statistiquement le plus souvent
touché. L'état général est souvent en cause : fatigue, stress, carence ...
L'abcès du sein
Il représente la complication rare d'une mastite généralement mal traitée, la principale
cause étant un drainage insuffisant du sein atteint (arrêt de l'allaitement du côté
atteint, par exemple). Cela serait dû en partie au fait qu'il se passe deux à trois jours
avant que les taux d'immunoglobulines et de lactoferrine augmentent dans le lait non
tiré, délai pendant lequel le sein est plus vulnérable devant l'infection et explique la
fréquence des abcès chez les femmes qui cessent d'allaiter du côté atteint quand elles
ont une mastite. La zone atteinte devient plus rouge, enflée et douloureuse, les signes généraux s'aggravent. Du pus peut sortir au mamelon.
Un abcès collecté nécessite un drainage chirurgical. Dans leur livre "Bestfeeding :
getting breastfeeding right for you", Chloe Fisher et Mary Renfrew affirment que l'allaitement
peut être poursuivi, même si du pus sort au mamelon (en cas de drainage de
l'abcès par un canal lactifère), sans que cela cause de problème au bébé. Si la mère
hésite à poursuivre l'allaitement du côté atteint, il lui faudra tirer son lait régulièrement : un bon drainage du sein est indispensable à la guérison. L'enfant peut être mis au sein
dès le drainage chirurgical de l'abcès effectué, si l'incision est suffisamment loin du
bout du sein. Dans le cas contraire, la mère devra tirer son lait jusqu'à cicatrisation.
Le Dr R. Lawrence préconise l'aspiration sous échographie chaque fois que l'abcès
peut être localisé avec précision par ce moyen, ce qui évite une hospitalisation. Un
traitement antibiotique peut être institué parallèlement. La poursuite de l'allaitement
après le traitement chirurgical pourra retarder la cicatrisation, et la mère devra être
prévenue que du lait peut sortir par l'incision. Mais le drainage efficace du sein que
permet l'allaitement diminue le risque d'engorgement et de réinfection.
En conclusion
La mastite est une des affections les plus fréquentes chez la mère allaitante. La
prévention reste essentielle, et la mère devra connaître les facteurs la favorisant. Elle
devra aussi pouvoir en reconnaître les signes de début, afin d'appliquer immédiatement
les mesures thérapeutiques nécessaires : tétées fréquentes, repos, massages ..., et savoir
à quel moment consulter. La mastite guérie, il lui sera utile de rechercher avec vous le
ou les facteurs déclenchants afin de prévenir une récidive.
La survenue de mastites récidivantes et/ou fréquentes nécessite une prise en main
énergique à la recherche des facteurs favorisants. Plusieurs facteurs peuvent être en
cause simultanément. Il pourra falloir du temps avant de venir à bout du problème,
étant donné le nombre de causes possibles et leurs éventuelles imbrications.
Pour poursuivre l'allaitement sans être trop découragée par les problèmes dont elle
souffre, la mère aura besoin de votre soutien compréhensif. Un programme détaillé
comportant le passage en revue de toute la pratique de l'allaitement, l'instauration de
repos, d'une diététique appropriée, de relaxation ou d'un mode de vie différent, et d'un
bon drainage des seins devra être mis en place.
Références
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preventing breast abcess. CMAJ 1991 : 145(4). LAM n°16 p.23.
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· Malinas Y. Lymphangite du sein. Le concours médical ; 13.01.79, 181-87.
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· Riordan J. Mastite, un regard neuf sur un vieux problème. LLLettre des AM, n° 8,
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· Riordan J, Auerbach K. Breastfeeding and human lactation. Jones and Barlett, ed
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Ainsi que :
· Le déroulement d'une tétée. LLLettre des AM, n°6, p9.
· Bébé préfère un sein. LLLettre des AM, n°9, p4.
Un cas particulier : la mastite en période prénatale
D'après "Antepartum mastitis." K Green and V Nichols-Johnson. ABM News and Views 1998 ; 4(2), 11-13.
Les mastites sont surtout vues pendant l’allaitement, mais on peut aussi en voir pendant la grossesse. C’est rare, et il existe peu de cas documentés décrits dans la littérature médicale.
Un article de Wong et al, paru en 1986, décrivait 2 cas de mastite anténatale. La
première patiente était une primigeste de 18 ans, enceinte de 32 semaines, qui a présenté
un épisode de fièvre avec douleur mammaire du sein droit. La mise en culture du
colostrum provenant du sein droit à détecté du Staphylocoque épidermis et un Serratia
marcescens. La recherche de cellules malignes était négative. Elle a été traitée par
méthicilline par voie parentérale pendant 4 jours, puis par voie orale. 6 jours plus tard,
les symptômes avaient disparu. La seconde patiente était une primigeste de 16 ans, qui
s’est présentée avec des symptômes similaires. L’interrogatoire a mis en évidence un
traumatisme mammaire (coup donné par son compagnon). Le sein était érythémateux
et oedématié, et aucun écoulement n’a pu être obtenu pour analyse. Cette femme a été
mise sous IV de méthicilline ; l’amélioration des signes locaux a commencé environ
120 heures après le début de ce traitement ; ce dernier a été poursuivi per os avec de la
dicloxacilline, et tous les symptômes avaient disparu au bout de 8 jours.
Dans la mesure où les mastites sont très rares en dehors du post-partum, il n’existe
aucune étude sur leur incidence et leurs causes. Toutefois, les deux cas ci-dessus présentent
des caractéristiques différentes, et peuvent être comparés aux mastites du postpartum.
Dans le premier cas ressemble beaucoup à une mastite « épidémique ». En
post-partum, ce type de mastite est surtout causé par un Staphylocoque doré résistant
à la pénicillase. La mastite survient en post-partum précoce, se signale par de la fièvre,
et une atteinte locale du sein (douleur, rougeur, oedème) ; un écoulement purulent peut
être exprimé du sein (ce qui indique une infection au niveau glandulaire), et son analyse
révèle un nombre élevé de neutrophyles ainsi que des cocci Gram +. Le second
cas se présente comme une mastite « endémique ». En post-partum, ce type de mastite
se voit après plusieurs semaines, voire des mois d’allaitement. Le germe en cause
pourra être un Staphylocoque doré, mais aussi un Streptocoque ou un Hémophilus. Les signes locaux seront similaires, il pourra y avoir un syndrome grippal. La plupart du temps, aucun écoulement ne peut être exprimé du sein (ce qui indique une infection périglandulaire) ; la mise en culture du lait est généralement négative.
Les facteurs de risque pour la mastite prénatale ne sont pas identifiés. Dans un des
cas décrits ci-dessus, un traumatisme mammaire semblait en cause. Le risque de présenter
à nouveau une mastite prénatale est inconnu ; toutefois, une des deux femmes
que les auteurs ont vu à leur consultation a présenté une mastite pendant sa première
grossesse, et en a à nouveau présenté une lors de sa seconde grossesse.
En cas de mastite pendant la grossesse, le traitement antibiotique doit être débuté
rapidement. Mettre l’enfant au sein est la base du traitement des mastites pendant la
lactation, un bon drainage du sein favorisant la guérison. Cela n’est pas possible en cas
de mastite pendant la grossesse, raison pour laquelle le traitement antibiotique sera
débuté par voie IV.
Le premier cas de mastite vu par les auteurs avait été traité au départ per os, en raison
de l’absence de signes généraux ; la symptomatologie s’est aggravée
progressivement, et 6 jours plus tard un abcès était diagnostiqué. Cette mère a présenté
une mastite 2 ans plus tard, alors qu’elle allaitait toujours. Ce traitement fera appel à
une pénicilline résistant à la pénicillase, dans la mesure où le germe le plus souvent
rencontré est un Staphylocoque. En cas d’abcès, un drainage chirurgical sera effectué.
On fera aussi une biopsie à la recherche de cellules cancéreuses. L’incision peut laisser
une cicatrice qui déformera le mamelon, ce qui pourra affecter l’allaitement et rendre
plus difficile l’examen du sein. La survenue d’une septicémie peut affecter le pronostic
vital tant de la mère que du foetus. On ignore si ces patientes présentent un risque plus
élevé de mastite en post-partum, mais il sera bon de les suivre régulièrement de ce
point de vue, qu’elles allaitent ou non.
Références :
· Wong MK, Smith CV, Phelan JP. Antepartum mastitis – a report of two cases. J
Reprod Med 1986 ; 31 : 511-13.
· Monga M, Oshiro BT. Puerperal infection. Semin Perinatol 1993 ; 17 : 426-31.
· Jonsson S, Pulkkinen MO. Mastitis today : incidence, prevention and treatment.
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