Soins à la mère et au nouveau-né dans le post-partum: guide pratique distribué gratuitement par l'OMS - 88 pages - 1999
6. Allaitement au sein
6.1 Importance de l'allaitement au sein
La mise en route et la poursuite de l'allaitement au sein doit être l'un des principaux objectifs des soins du post-partum. Le lait maternel est le meilleur aliment possible pour les nouveau-nés. Depuis l'aube de l'humanité il constitue le seul aliment des bébés, le lait animal n'étant utilisé qu'en urgence, en l'absence de lait maternel, et en général avec des conséquences désastreuses. Ce n'est que dans la deuxième moitié du vingtième siècle qu'ont été mis au point les laits maternisés, à partir de lait de vache, plus proches du lait de femme sur le plan de la quantité des éléments nutritifs, mais encore très différents de lui sur le plan de la qualité et dépourvus de tous les facteurs immunitaires. Dans les pays développés, il y a peu de différence entre la mortalité des enfants nourris au sein et celle des enfants nourris au lait artificiel, mais il existe une littérature abondante sur les avantages de l'allaitement au sein pour la prévention des maladies chez le nourrisson et l'enfant (Howie 1990). Dans les pays en développement, l'allaitement artificiel est associé à une morbidité et à une mortalité infantiles beaucoup plus élevées que l'allaitement au sein, principalement à cause des infections et de la malnutrition (Habicht 1986, Victora 1986, Feacham et Koblinsky 1984).
Les propriétés immunologiques du lait maternel sont exceptionnelles (Welsh & May 1979). L'immunoglobuline A (IgA) est très importante et sa concentration est particulièrement élevée dans le colostrum produit au cours des premiers jours. L'IgA agit probablement en empêchant les bactéries de se fixer sur les surfaces cellulaires épithéliales de l'intestin et des voies respiratoires supérieures (Cravioto et al. 1991). Le lait de femme contient des lymphocytes T et B qui constituent un autre mécanisme par lequel le nouveau-né bénéficie de "l'expérience immunologique" maternelle (Bertotto et al. 1990). En dehors de ses qualités immunologiques, le lait maternel contient également des acides aminés essentiels et des acides gras polyinsaturés à chaîne longue, absents dans les laits d'origine animale et qui sont peut-être très importants pour le développement cérébral (Van Biervliet et al. 1992).
6.2 Mise en route de l'allaitement au sein
6.2.1 Mise au sein précoce
Il est recommandé de donner l'enfant à la mère juste après l'accouchement pour que s'établisse un contact cutané et que le bébé commence à téter dès qu'il est prêt normalement dans la demi-heure ou l'heure qui suit la naissance (OMS/UNICEF 1989). Le contact cutané et la mise au sein précoce sont associés à un comportement de la mère plus affectueux envers son enfant; les mères qui commencent rapidement l'allaitement ont moins de problèmes à le poursuivre.
Un certain nombre d'études ont mis en évidence le fait qu'un contact précoce, souvent associé à une mise au sein précoce, ont des effets favorables sur l'allaitement, entre autres (Illingworth et al. 1952, Johnson 1976, De Chateau et al. 1977, Thomson et al. 1979, Taylor et al. 1985, Inch et Garforth 1989, Widstrom 1990). Quinze à 20 minutes de contact dans l'heure qui suit l'accouchement suffisent à apporter un bienfait. Il peut falloir 45 minutes à 2 heures avant que le bébé ne se mette à téter spontanément, mais le contact cutané peut se faire bien plus tôt. Un contact mère-enfant peu important après l'accouchement entraîne une interruption beaucoup plus fréquente de l'allaitement au bout d'1 à 3 mois.
La mise au sein précoce peut également avoir une influence sur les contractions utérines et donc réduire les pertes sanguines dans le post-partum. Le seul essai clinique contrôlé effectué en ce sens jusqu'ici a été publié par Bullough et al. (1989). Il n'a pas permis de mettre en évidence une diminution de la fréquence des hémorragies du post-partum après la mise au sein précoce. Cependant, cet essai a été effectué avec des accoucheuses traditionnelles; il conviendrait de le recommencer avec des sages-femmes qualifiées. Une autre étude a mis en évidence une augmentation significative de l'activité utérine liée à la mise au sein (Chua 1994).
6.2.2 Position idéale pour l'allaitement au sein
Il a été reconnu que les conseils inappropriés du personnel de santé constituaient un obstacle majeur à l'allaitement au sein (Winikoff et al. 1987, Garforth et Garcia 1989, Rajan 1993). Woolridge (1986) laisse entendre que l'aptitude d'une femme à mettre correctement son enfant au sein semble être une technique essentiellement manuelle que la mère doit acquérir en observant les autres et en s'y essayant. Dans les sociétés industrialisées, les femmes n'ont pas toujours l'occasion d'observer d'autres femmes allaiter avant de le faire elle-même et il est possible que dans leur cercle social immédiat peu de femmes aient ce genre d'expérience. L'une des tâches importantes du personnel soignant dans le post-partum est donc d'aider ces femmes en leur enseignant comment présenter le sein à leur bébé (Inch et Garforth 1989).
Lorsqu'un bébé prend bien le sein de sa mère, le mamelon et le tissu qui l'entoure est saisi à pleine bouche lors de la succion. Une onde péristaltique passant sur la langue de l'enfant fait pression sur le mamelon et en extrait le lait. Si le bébé n'est pas correctement mis au sein, il n'arrive pas à bien téter et le mamelon risque d'être endommagé par la friction à force de rentrer dans sa bouche et d'en sortir. Les mamelons deviennent alors douloureux et engorgés, le bébé n'arrive pas à téter la ration qu'il lui faut et la mère est plus encline à interrompre l'allaitement (Righard et Alade 1992, Enkin et al. 1995).
Dans les pays en développement les jeunes femmes ont plus souvent l'occasion d'apprendre auprès de femmes plus expérimentées, car dans ces cultures l'allaitement au sein constitue plus un événement social que dans les sociétés occidentales. Néanmoins, dans ces pays, une jeune primipare doit également être aidée.
6.2.3 Nécessité d'éviter les compléments alimentaires
Dans certains hôpitaux, il est courant de donner aux bébés nourris au sein des compléments de lait maternisé ou d'eau sucrée pendant la mise en route de l'allaitement. C'est une habitude inutile, parce qu'un bébé en bonne santé n'a pas besoin d'apports liquidiens ni alimentaires avant que n'apparaissent les premières montées laiteuses, et elle est nocive parce que l'alimentation au biberon peut interférer avec la mise en route de l'allaitement et sa poursuite. Les bébés dont l'appétit est comblé par du lait artificiel risquent de ne plus faire l'effort de téter.
Téter une tétine artificielle ne revient pas au même sur le plan physiologique que le fait de téter le sein et risque de conditionner le nourrisson à des mouvements buccaux différents de ceux nécessaires pour l'allaitement au sein; la succion du bébé est alors inefficace, ou il refuse carrément le sein (Ardran et al. 1958, Weber et al. 1986, Akre 1989, Newman 1990, Stephens et Kotowski 1994). Les femmes dont les bébés reçoivent des biberons de compléments sont cinq fois plus enclines à abandonner l'allaitement au sein au cours de la première semaine et deux fois plus enclines à l'abandonner au cours de la seconde semaine, que celles à qui l'on dit que leur colostrum et leur lait sont amplement suffisants pour nourrir l'enfant (Enkin et al. 1995).
6.3 L'allaitement au sein en pratique
6.3.1 Laisser l'enfant avec sa mère et l'allaiter à la demande
Beaucoup d'hôpitaux ont pris l'habitude de séparer les mères de leurs enfants et de mettre ces derniers dans une pouponnière, pour laisser les mères se reposer et pouvoir garder les bébés en observation. Cela ne présente aucun avantage et des flambées d'infection dans les pouponnières ont été associées à cette pratique. Laisser les bébés dans la chambre de leur mère voire dans son lit, dès la naissance permet de prévenir les infections et accroît les chances de succès de l'allaitement au sein, surtout lorsqu'on l'accompagne de conseils pour allaiter (Pérez-Escamilla 1994). L'allaitement au sein est moins fréquent que l'allaitement artificiel dans le groupe des mères ayant accouché dans un établissement de soins (Kempe et al. 1994).
Dans les pays développés il est encore fréquent de conseiller aux femmes de limiter la durée des tétées et de nourrir l'enfant à intervalles réguliers. L'une des raisons invoquées est d'empêcher que les mamelons ne deviennent douloureux. Cependant, en 1952, Illingworth et al. se sont aperçus que des mères ayant nourri leurs bébés à la demande présentaient moins de risque d'engorgement des seins et de mamelons douloureux que les autres. Leurs bébés avaient plus de chance d'avoir regagné leur poids de naissance à leur sortie de la maternité et d'être entièrement nourris au sein pendant un mois après la naissance. Des conclusions analogues ont été tirées des études de Salber (1956), Slaven et Harvey (1981) et Carbalho et al. (1984).
6.4 Promouvoir l'allaitement au sein
6.4.1 "Cadeaux" distribués à la sortie de la maternité
Dans un certain nombre d'essais on a étudié l'effet qu'avait le fait de distribuer gratuitement des échantillons de lait maternisé, des biberons et des tétines aux mères qui allaitaient à leur sortie de la maternité (Bergevin et al. 1983, Feinstein et al. 1986, Evans et al. 1986, Frank et al. 1987). Les résultats indiquent que le fait de donner ces échantillons augmente la probabilité pour que la femme interrompe l'allaitement au sein ou le complète au bout de 4 à 6 semaines et introduise des aliments solides 8 semaines après l'accouchement.
Dans un essai (Frank et al. 1987) les réhospitalisations dans les 4 mois suivant l'accouchement étaient plus fréquentes chez les enfants de mères ayant reçu des échantillons (biberons, tétines et eau) gratuits. Pérez-Escamilla et al. (1994) après avoir fait une méta-analyse concluent que les échantillons commerciaux distribués à la sortie des maternités ont un effet négatif sur l'allaitement.
6.4.2 Dix étapes pour allaiter sans problème
La Déclaration conjointe OMS/UNICEF, "Protection, encouragement et soutien de l'allaitement maternel: Le rôle spécial des services liés à la maternité" (OMS/UNICEF 1989, 1993), indique quelles sont les pratiques qui favorisent l'allaitement maternel. Elles ont été résumées en 10 étapes pour allaiter sans problème qui constituent la base de l'Initiative sur les hôpitaux "amis des bébés". Cette Initiative a permis à des milliers de maternités dans le monde de mettre en pratique ces dix étapes et de fournir aux femmes qui allaitent et à leurs bébés un environnement très favorable.
L'OMS recommande de pratiquer l'allaitement au sein exclusif pendant au moins 4 mois et si possible 6. Il faut allaiter à la demande, jour et nuit, au moins 8 fois par 24 heures. On observe souvent des interruptions de l'allaitement au sein dans les semaines qui suivent l'accouchement. Il y a diverses façons d'aider à la poursuite de l'allaitement au sein, notamment celles offertes par des groupes de soutien tels que La Leche League.
L'une des principales difficultés rencontrées dans la poursuite de l'allaitement au sein est le fait que les femmes travaillent. Elles devraient avoir droit à un congé maternité payé. Après avoir repris leur travail, il leur faut avoir un horaire souple pour pouvoir travailler à temps partiel ou avoir des périodes de travail raccourcies et des pauses pour allaiter ou tirer leur lait. Pour cela, il faut qu'elles aient accès à une pièce confortable où elles puissent s'isoler. Le personnel de santé et les agents de santé publique, les autorités, les employeurs et les organisations féminines doivent s'efforcer ensemble d'atteindre ces objectifs.
6.5 Interruption artificielle de la lactation
En cas de décès du bébé, ou si la femme choisit de ne pas allaiter, il faut pouvoir inhiber les montées laiteuses. On utilise parfois pour cela des méthodes pharmacologiques :
1) Administration d'oestrogènes (parfois associés à de la testostérone), dont les effets sont discutables et qui dans le post-partum font courir un risque de maladie thrombo-embolique.
2) La bromocriptine inhibe la libération de prolactine et permet ainsi d'inhiber les montées laiteuses. Toutefois, aux Etats-Unis d'Amérique des effets secondaires graves ont été parfois rapportés : hypertension, convulsions, accidents cérébrovasculaires et infarctus du myocarde (Katz et al. 1985, Watson et al. 1989, Ruch et Duhring 1989, Bell 1993, McCarthy 1994, Morgans 1995). La bromocriptine n'est plus préconisée dans cette indication.
Si les effets secondaires graves rapportés sont rares, il semble inapproprié de prescrire un médicament pouvant avoir des conséquences négatives dans cette indication. Il vaut mieux laisser le lait se tarir naturellement en cessant d'allaiter. Le cas échéant, on tirera un peu de lait pour soulager l'engorgement. En attendant, un soutien-gorge bien ajusté et un analgésique feront l'affaire.
6.6 Obstacles à l'allaitement au sein
Les pressions commerciales des firmes d'aliments pour bébés, qui offrent des aliments artificiels aux mères par l'intermédiaire des agents de soins de santé et qui apportent un soutien financier aux hôpitaux et aux organisations médicales, constituent un autre obstacle. Dans les pays en développement, ces pratiques commerciales ont eu des conséquences désastreuses. En 1981, le Code international relatif à la Commercialisation des Substituts du Lait maternel a été adopté par l'Assemblée mondiale de la Santé. C'est un outil puissant grâce auquel les agents de santé peuvent promouvoir et protéger efficacement l'allaitement au sein.
Tous les communiqués de presse, aide-mémoire OMS et d'autres informations sur le sujet peuvent être obtenus sur Internet à la page d'accueil de l'OMS
