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Le fluconazole (Diflucan™) est un antifongique synthétique
qui peut être utilisé pour traiter diverses
formes d'infection à Candida albicans. Il peut en
particulier être utilisé chez la mère
allaitante pour traiter une candidose récurrente des
mamelons, et, le cas échéant, une candidose
des canaux lactifères.
Candidose des mamelons et des
canaux lactifères
Une candidose
des mamelons peut survenir n'importe quand pendant l'allaitement. Le Candida
albicans aime la chaleur, l'obscurité et l'humidité. Il vit normalement
sur nous, et il colonise 90% des bébés dans
les quelques heures qui suivent la naissance. Comme la plupart
des organismes qui forment la flore normale de l’organisme,
il ne pose des problèmes que dans certaines circonstances.
Les candidoses
cutanées ou muqueuses sont plus susceptibles
de survenir lorsque l'intégrité de la peau
ou de la muqueuse est compromise; voilà une autre
raison pour laquelle il est très important de veiller à une
bonne position du bébé au sein dès le
premier jour. Beaucoup de candidoses des mamelons pourraient
probablement être évitées si la mère
n'avait pas les mamelons douloureux et des lésions
au niveau des aréoles ou des mamelons. Le suintement
qui se produit souvent en cas de crevasses des mamelons fait
passer le Candida de sa forme commensale inoffensive à une
forme agressive et infectieuse.
L'usage
largement répandu des antibiotiques encourage
aussi la prolifération du Candida albicans. Beaucoup
de femmes recevront des antibiotiques pendant leur grossesse,
leur accouchement ou en post-partum (ainsi que leur bébé),
traitement parfois très peu justifié.
Diagnostiquer une candidose des
mamelons et/ou canaux lactifères
Il n'y
a pas de test permettant de faire un diagnostic absolument
fiable. Une culture positive
après prélèvement
sur le mamelon ne prouve pas que la douleur est causée
par le Candida. Une culture négative ne prouve pas
plus que la douleur n’est pas causée par le
Candida. Le meilleur moyen d'établir le diagnostic
est l'histoire de la maladie.
La présence ou l'absence d'une candidose chez le
bébé n'a pas de valeur diagnostique; un bébé peut
avoir la bouche pleine de muguet, et la mère ne rien
avoir; par ailleurs, une mère peut avoir tous les
symptômes d'une candidose des mamelons, alors que le
bébé n'a aucun signe de muguet ou d’érythème
fessier.
Les symptômes typiques de
candidose sont:
• L’apparition de douleurs des mamelons après
une période d'allaitement sans problème; il
existe d'autres causes de mamelons douloureux dans ce genre
de circonstances, mais la candidose est de loin la plus fréquente.
On peut aussi voir apparaître une candidose sans qu'il
y ait eu de période sans problème de mamelons
douloureux.
• Typiquement, la douleur est à type de brûlure,
présente pendant toute la tétée, voire
parfois entre les tétées.
• La douleur peut être superficielle, ou profonde,
avec élancements dans les seins, vers les épaules
et le dos de la mère. La douleur est habituellement
plus intense en fin de tétée, et plus encore
après la tétée. Elle semble aussi être
plus intense la nuit. Les seins peuvent être douloureux
en profondeur sans qu'il y ait de douleur superficielle au
niveau des mamelons.
• La douleur telle que décrite ci-haut diminue avec l'application
de violet de gentiane, quoique malheureusement, le violet de gentiane semble
devenir moins efficace qu’auparavant.
Traiter la candidose
Le traitement
que nous préconisons en première
intention est le violet de gentiane (voir l’article
n° 6, Utilisation
du violet de gentiane) ainsi que l’onguent
tout-usage pour mamelons (voir l’article n° 3b,
Traitements
pour mamelons et seins douloureux et le Protocole
pour le traitement du Candida). C'est
un traitement fiable, sans danger, qui agit rapidement, et
qui est presque toujours efficace, malgré que l’efficacité du
violet de gentiane semble diminuer depuis quelques années.
C’est pourquoi j’utilise maintenant la combinaison
de l’onguent et du violet de gentiane, ainsi que de
l’extrait de graines de pamplemousse. Si les symptômes évoluent
favorablement, cela confirme que le Candida est bien à l'origine
du problème, étant donné que très
peu d'autres problèmes répondent au violet
de gentiane. Cela permet aussi de justifier l'utilisation
du fluconazole si nécessaire. Même si le traitement
décrit plus haut n’apporte aucun soulagement,
le fluconazole seul ne devrait pas être utilisé pour
traiter les mamelons douloureux: il devrait être ajouté au
traitement local, plutôt que substitué à celui-ci. Dans mon expérience, la Nystatine n’est pas
particulièrement utile pour traiter le muguet dans
la bouche du bébé et la candidose des mamelons.
La crème clotrimazole seule non plus n’est pas
très efficace, mais évidemment certains ne
partagent pas cette opinion.
Le fluconazole
C'est
un antifongique systémique (par voie orale
ou intraveineuse). Il empêche la multiplication du
Candida albicans (effet fongistatique), mais ne le détruit
pas. C’est pourquoi le traitement devra parfois durer
plusieurs jours avant de faire effet. La poudre de fluconazole
est disponible et peut être utilisé pour remplacer
la poudre de miconazole dans l’onguent tout-usage pour
mamelons.
Effets secondaires
Il est dans l'ensemble
bien toléré; cela dit,
aucun médicament n'est dépourvu d'effets secondaires.
Il serait exagéré de se préoccuper de
la possibilité d'une atteinte hépatique. Cette
complication est rare et survient habituellement chez des
personnes souffrant de déficits immunitaires, prenant
d'autres médicaments et traitées par fluconazole
sur une période de plusieurs mois ou plus. C’est
toutefois une possibilité que l’on doit garder à l'esprit,
puisque cette complication peut être très grave.
Les effets
secondaires les plus courants sont les vomissements, diarrhées, douleurs abdominales et éruptions
cutanées. Ils sont le plus souvent bénins,
et n'obligent que rarement à arrêter le traitement.
Des réactions allergiques sont possibles, mais rares.
Si vous êtes inquiète, communiquez immédiatement
avec un médecin.
Le fluconazole dans le lait maternel
Le fluconazole passe dans le
lait, ce qui est nécessaire
pour qu'il puisse traiter une candidose des canaux lactifères. De ce point de vue, il est supérieur au kétoconazole,
qui passe peu dans le lait. Le bébé en absorbera
donc, mais on en fait maintenant la promotion pour le traitement
de candidoses chez les bébés (muguet). On n'a
pas constaté de complications chez les bébés
exposés au fluconazole par le biais du lait maternel. La
mère traitée par fluconazole doit donc continuer à allaiter,
même si on lui dit le contraire.
Posologie
Le Candida albicans devient
actuellement de plus en plus résistant au fluconazole, et les posologies ont
augmenté ces dernières années. Il
y a seulement quelques années, 100 mg/jour de fluconazole
guérissaient 90% des femmes; ce n'est plus le cas
maintenant. Pour les cas de résistance, un nouvel
antifongique, l’itraconazole, peut être employé,
mais ce n’est pas non plus la solution, puisqu’il
n’est pas très efficace contre le Candida
albicans.
Nous recommandons
habituellement une dose initiale de 400 mg, puis une posologie
de 100 mg 2 fois/jour. Le traitement doit se poursuivre
jusqu’à une semaine complète
après disparition des symptômes, ce qui signifie
en général pendant au moins 2 semaines. Notre
expérience démontre que ce délai permet
d'espérer qu'il n'y aura pas de rechute. En cas de
douleur aux mamelons, continuer l’usage de l’onguent
tout-usage pour mamelons (voir l’article n° 3b,
Traitements
pour mamelons et seins douloureux), ± violet
de gentiane et extrait de graines de pamplemousse, pendant
que vous prenez le fluconazole. La plupart des mères
auront besoin de prendre du fluconazole pendant 2 semaines
et d’autres, plus longtemps. Dans certains cas, il
faudra jusqu'à une semaine avant que la douleur commence à diminuer.
Consultez s’il n’y a aucun soulagement après
7 jours. S'il n'y a aucune amélioration après
10 jours, il est peu probable que le fluconazole sera utile.
Il peut être utile de traiter aussi le bébé. Nous préconisons dans ce cas une dose initiale de
6 mg/kg, puis une posologie de 3 mg/kg/jour en une seule
prise pendant la même période que la mère.
Note: Le traitement de la mère pour 2 semaines coûtera
probablement de 300$ à 350$, mais le fluconazole générique
est maintenant disponible, et moins dispendieux.
Traduction de l’article n° 20, « Fluconazole »,
révision janvier 2005
par Jack Newman, MD, FRCPC © 2005
Version française, mai 2005, par Stéphanie
Dupras, IBCLC, RLC
Questions? (416)
813-5757 (option 3) ou Jack
Newman ou mon livre Dr. Jack Newman’s Guide to Breastfeeding
Peut
être copié et diffusé sans autre autorisation, à condition
qu’il ne soit utilisé dans aucun contexte où le Code
international de commercialisation des substituts du lait
maternel de l’OMS est violé.
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