Le germe le plus souvent en cause dans les mastites infectieuses et les abcès est le Staphylocoque doré. Ce germe est un commensal couramment retrouvé sur notre peau sans qu’il induise de problème, mais qui devient pathogène dans certaines circonstances où la peau est lésée. Il est aussi retrouvé au niveau des muqueuses nasales de 20 à 55% des personnes, de façon permanente ou intermittente. Il peut induire des infections très diverses dans leur localisation et leur gravité. Cet article pré-sente 3 cas d’infections par ce germe chez des femmes en post-partum.
L Amir. Breastfeeding and Staphylococcus aureus : three case reports. Breastfeed Rev 2002 ; 10(1) : 15-18.
Premier cas : infection cutanée sous-mammaire et mastites récidivantes
Cette mère primipare a accouché à terme et par voie basse après une grossesse parfaitement normale. Le démarrage de l’allaitement a été difficile, et la mère a présenté des lésions sur les mamelons. Quelques jours après sa sortie de maternité, elle a présenté des signes locaux typiques d’une mastite, accompagnés d’un syndrome grippal. Le médecin consulté lui a prescrit un traitement antibiotique (pénicilline en injections). La mastite a guéri, mais la mère a développé une éruption cutanée, atteignant tout le corps, mais prédominant sous le sein droit. On lui a prescrit de la céphalexine (500 mg 4 fois par jour pendant 10 jours).
La mère avait accouché depuis 5 semaines lorsqu’elle s’est adressée à une consultante en lactation. Elle décrivait une douleur en « coups d’épingle » dans les seins, et le bébé présentait un rash fessier. Une candidose a été diagnostiquée, et on a prescrit de la mycostatine à la mère et à l’enfant. Ce traitement a amélioré la douleur, mais l’éruption cutanée persistait. La consultante en lactation a estimé que la mère avait une infection à staphylocoque parallèlement à la candidose. Elle a prescrit à la mère du fluconazole, à prendre pendant 3 jours, suivi par un traitement général par mycostatine, ainsi qu’un traitement local pour elle et son bébé par miconazole. Elle a recommandé à la mère d’acheter un savon antiseptique, à utiliser pour la douche et pour se laver les mains pendant les semaines suivantes.Une semaine plus tard, le problème de mamelons douloureux allait mieux, mais le rash cutané s’était aggravé, en particulier sous les seins et sur l’abdomen. La mère n’avait pas utilisé le savon antiseptique. La consultante en lactation lui a recommandé de commencer à l’utiliser, et d’aller consulter un médecin, un traitement par voie générale pouvant être nécessaire. Le médecin consulté le jour même a prescrit une pommade antifongique. 4 jours plus tard (J48), la mère est revenue voir la consultante en lactation, en raison de l’aggravation du rash cutané. Elle présentait alors un intertrigo sous les seins, et des ulcérations de la muqueuse nasale et buccale. Des prélèvements ont été effectués au niveau de la muqueuse nasale et des lésions sous-mammaires pour analyse bactériologique. La consultante en lactation a prescrit un traitement de 10 jours par céphalexine (500 mg 4 fois par jour pendant 10 jours), et mycostatine per os, ainsi que l’application locale de mupirocine 2 fois par jour sur la muqueuse nasale, avec poursuite de l’utilisation de la pommade antifongique et du savon antiseptique. La bactériologie a retrouvé la présence de Staphylocoque doré résistant à la pénicilline, à l’amoxicilline, à la clindamycine et à l’érythromycine, ainsi qu’un Candida albicans.2 semaines plus tard (9 semaines post-partum), la mère a re-téléphoné pour dire que le rash cutané avait disparu avec le traitement, mais qu’il commençait à réapparaître. La consultante en lactation a adressé la mère à un spécialiste en pathologie infectieuse, qui a prescrit un nouveau traitement par céphalexine (500 mg 4 fois par jour pendant 10 jours), et la poursuite de l’utilisation du savon antiseptique. A 3 mois post-partum, un appel de la mère pour obtenir un suivi a permis de constater que tous les symptômes avaient disparu. Cependant, lorsque cette mère est redevenue enceinte, les ulcérations cutanées ont immédiatement réapparu, et ont persisté jusqu’au moment où elle a fait une fausse-couche.
Second cas : infection sur césarienne et mastite récidivante
Cette mère primipare a accouché par césarienne à 37,5 semaines de gestation en raison d’une présentation en siège. Le démarrage de l’allaitement a été difficile ; la mère a rapidement eu les mamelons douloureux, et a commencé à utiliser des bouts de sein. Le bébé a été noté comme présentant un frein de la langue trop court, mais le pédiatre a conclu que cela ne posait aucun problème. La mère a cessé d’utiliser
es bouts de sein après son retour au domicile, mais les difficultés pour mettre le bébé au sein ont persisté.
La mère a présenté une surinfection de la cicatrice de sa césarienne, et l’obstétricien lui a prescrit 2 traitements de flucloxacilline, puis un traitement par amoxicilline + acide clavulanique. A 3 semaines post-partum, on a diagnostiqué un muguet chez l’enfant, ainsi qu’une candidose sur les mamelons de la mère. Le médecin a prescrit un traitement per os de nysta-tine pour la mère, et du miconazole en gel buccal pour l’enfant.
La consultante en lactation a vu la mère pour la première fois à 5 semaines post-partum. Les tétées étaient toujours douloureuses, et la mère donnait des compléments de lait industriel après presque toutes les tétées. Le bébé avait indiscutablement un frein de la langue trop court. La consultante en lactation a recommandé une freinectomie, et la poursuite du traitement antifongique.
A environ 2 mois post-partum, la mère a subi une interven-tion chirurgicale pour débridage de la cicatrice de césarienne, qui était toujours infectée. Après cette chirurgie, elle a été trai-tée par de fortes doses d’amoxicilline + acide clavulinique, puis par
lucloxacilline pour une mastite, et par fluconazole pour suspicion de mycose.
Lorsque la consultante en lactation a revu la mère, environ 15 jours après le débridage, la douleur au niveau des mamelons était moins forte, mais la mère avait des crevasses au mamelon droit, ainsi qu’une mastite au sein droit. La mère a dit avoir présenté des épisodes de mastite à peu près toutes les semaines. Elle avait aussi des ulcérations de la muqueuse nasale. Des prélèvements bactériologiques ont été effectués sur le mamelon droit, ainsi que sur la muqueuse nasale de l’enfant. Les cultures ont retrouvé un Staphylocoque doré dans tous les prélèvements. La consultante en lactation a prescrit à la mère de la mupirocine en crème pour elle et son bébé à appliquer sur la muqueuse nasale, ainsi que de la docloxacilline per os pendant 10 jours. Suite à ce traitement, la mère n’a plus présenté de mastite.
Troisième cas : abcès du sein et staphylococcie familiale
Cette mère avait allaité son premier enfant pendant 8 mois. Son second accouchement a été très rapide (elle a accouché dans sa voiture). Pendant la seconde semaine post-partum, le bébé a développé des ulcérations cutanées qui ont été traitées par application de Bétadine. A 6 semaines, la mère a présenté une mastite, qui a été traitée par de la pénicilline en IV pendant 3 jours, puis par flucloxacilline pendant 15 jours. Le traitement n’a pas empêché la survenue d’un abcès, qui a été drainé chi-rurgicalement.
A environ 3 mois 1/2 post-partum, la mère a de nouveau présenté une mastite, au même endroit que la fois précédente. On lui a prescrit de la céphalexine. Devant l’absence d’amélioration, une échographie a été pratiquée, avec décou verte d’un nouvel abcès.
L’enfant avait environ 4 mois 1/2 lorsqu’il a présenté un furoncle au niveau du cuir chevelu. Ce furoncle a été drainé en milieu hospitalier. L’examen bactériologique a retrouvé un Staphylocoque doré. Quelques jours plus tard, le père de l’enfant a développé un furoncle au niveau du bras, tandis que l’aîné des enfants présentait lui aussi des furoncles. Ils ont reçu un traitement antibiotique.
A 5 mois, devant la persistance de l’infection cutanée chez le bébé, le pédiatre a prescrit un traitement par acide fusidique et rifampicine, ainsi que de la mupirocine en application locale sur la muqueuse nasale. Une candidose a été diagnostiquée chez la mère à ce moment, et le médecin lui a prescrit de la nystatine per os, et du gel de miconazole pour ses mamelons et pour la bouche du bébé.
Le bébé avait presque 6 mois lorsque la consultante en lactation a vu la mère. La mère n’avait plus de problème d’allaitement, mais le bébé avait une infection à l’un des doigts, et la mère craignait la récidive des infections à staphylocoque. Des prélèvements ont été effectués au niveau de la muqueuse nasale de la mère et de l’enfant, mais tous deux étaient négatifs pour le Staphylocoque doré.
Quatrième cas : abcès du sein lié à un portage chronique
Cas présenté par Mme Claude Didierjean-Jouveau, animatrice LLL, et Mme Dana Rappoport
Cette mère avait allaité son premier enfant pendant 9 mois ; le seul problème avait été une sécrétion lactée trop abondante pendant les premières semaines. Sa seconde grossesse ne s’est pas très bien passée (nausées importantes, fatigue prononcée). Elle souffrait par intermittence d’un petit furoncle au niveau de la muqueuse nasale, qu’elle traitait par application d’une pommade antibiotique.
Fin juin 2002, elle accouche à terme et par voie basse. Le démarrage de l’allaitement se passe bien, en dehors du fait que, à nouveau, elle présente une sécrétion lactée très abondante. Le bébé ne prend qu’un seul sein par tétée, qu’il n’arrive pas à « vider ». La mère n’ose pas tirer son lait de peur de stimuler encore plus la production lactée, et prend son mal en patience en se disant que, comme la première fois, la situation va s’améliorer avec le temps.
Environ 20 jours après l’accouchement, la mère commence à souffrir de l’oreille, un furoncle apparaît au niveau du pubis, sur une des grandes lèvres, et elle commence à avoir mal au sein droit. Le médecin qu’elle consulte (elle est alors en vacances) recommande la poursuite de l’application de la pommade anti-biotique. Il prescrit des instillations auriculaires pour le bouchon observé dans l’oreille, ainsi qu’un traitement antibiotique per os par Rovamycine, que la mère décide de ne pas prendre après avoir lu sur la notice qu’il était contre-indiqué pendant l’allaitement (il est en fait utilisable pendant l’allaitement).
3 jours plus tard, le furoncle situé sur la grande lèvre se vide spontanément, mais la douleur à l’oreille s’aggrave. Le soir même, la mère consulte en urgence chez un ORL, et une otite sur bouchon est diagnostiquée. L’ORL enlève le bouchon et prescrit des gouttes d’antibiotiques dans l’oreille. La douleur dans le sein droit s’intensifie elle aussi, et une plaque rouge apparaît au niveau cutané. La mère appelle la sage-femme qui l’avait suivie pendant sa grossesse, qui soupçonne une mastite, et lui recommande des massages du sein et des applications d’argile. La mère n’a pas de fièvre, mais la plaque inflamma-toire persiste, et la mère se sent très fatiguée.
1 mois après l’accouchement, elle consulte un gynécologue. Ce dernier
diagnostique une mastite, et prescrit du Clamoxyl (amoxicilline). 3 jours plus tard, elle revoit ce médecin, qui lui prescrit alors de l’Augmentin (amoxicilline + acide clavulani-que), ainsi qu’une échographie mammaire (à la demande de la mère). Cette échographie est effectuée 3 jours plus tard par un autre gynécologue, et montre une mastite avec galactocèles. Cet autre gynécologue conseille des applications d’antiphlogistine, et la poursuite du traitement par Augmentin ; il recommande aussi de cesser l’allaitement du côté atteint, ce que la mère refuse de faire, soutenue par son compagnon et par sa sage-femme. La mère prend aussi de l’ibuprofène à doses croissantes, en raison de la douleur.
4 jours après l’échographie, la symptomatologie s’est encore aggravée en dépit du traitement, et l’abcès est visible sur le sein. Le médecin auquel elle téléphone lui recommande de cesser l’Augmentin et de prendre de la Rovamycine. Le lendemain, la mère consulte aux urgences de la clinique locale. L’abcès est incisé immédiatement, sans autre anesthésie qu’une bombe à froid instantané. Un drain est posé. Le chirurgien recommande à la mère de tirer son lait 8 à 9 fois par jour du côté atteint et de le jeter, l’allaitement étant poursuivi avec l’autre sein. Après son départ des urgences, la mère appelle la sage-femme, qui lui dit qu’il est possible de poursuivre l’allaitement avec le sein incisé, ce qui est confirmé par l’animatrice de LLL qu’elle consulte aussi. La mère décide de suivre cet avis.
3 jours après l’incision (1 mois 1/2 après l’accouchement), elle retourne voir le chirurgien pour enlever le drain. L’antibiogramme effectué à l’occasion du drainage a constaté la présence d’un Staphylocoque doré, et le chirurgien prescrit la poursuite du traitement par Rovamycine débuté 4 jours plus tôt (antibiotique non testé par l’antibiogramme). Le drain reste en place. La mère décide d’aller consulter un autre gynécologue, 10 jours plus tard. Celle-ci retire le drain, prescrit du Profénid et du Bactrim, et demande à la mère de suspendre l’allaitement pendant 48 heures. 2 jours plus tard, lors de sa seconde visite, aucune amélioration n’est constatée ; la mère arrête le Profénid, et donne à la gynécologue des informations sur la comptabilité du Bactrim avec l’allaitement. 20 jours après la chirurgie, il n’y a toujours pas d’amélioration, la plaie est toujours ouverte, avec sortie d’un mélange de sang, de pus et de lait.
La mère rentre alors de vacances (son enfant a 2 mois et 10 jours), et obtient un rendez-vous avec son gynécologue habituel. La présence d’une suppuration active est constatée au niveau de la plaie. Le gynécologue recommande un nouveau drainage, sous anesthésie générale, programmé 5 jours plus tard. Complè-tement démoralisée, la mère décide de sevrer sur un coup de tête, mais change d’avis après avoir téléphoné à l’animatrice de LLL, puis à un médecin. Elle est hospitalisée le matin de l’intervention, et se réveille avec le sein complètement bandé. Elle exige que le pansement soit fait en découvrant l’aréole, afin qu’elle puisse tirer son lait. Elle reste hospitalisée pendant 2 jours. Son bébé refusant les biberons, on le lui amène et elle peut le garder avec elle pour l’allaiter (avec les deux seins). Un traitement par Pyostacine pendant 6 jours est prescrit.
Une semaine après cette seconde intervention, la mère débute une nouvelle otite, de nouveau à l’oreille gauche. Elle va immédiatement consulter. Le médecin lui prescrit de la Pyostacine, et des gouttes antibiotiques pour l’oreille. La mère décide alors d’aller consulter un infectiologue à la Pitié Salpêtrière, et obtient un rendez-vous 2 jours plus tard. Ce dernier estime que soit la mère est porteuse provisoire du Staphylocoque doré, et le traitement par Pyostacine n’a pas été suffisamment long (20 jours minimum), soit elle est porteuse chronique, et un traite-ment d’au moins 6 mois est à prévoir. Des prélèvements sont effectués chez la mère au niveau du nez, des oreilles, du périnée et de l’ombilic, pour recherche bactériologique. Ces derniers retrouvent un portage chronique. Un traitement adéquat est mis en place. L’infectiologue confirme que l’allaitement peut être poursuivi, qu’il est tout à fait compatible avec le portage chro-nique comme avec le traitement.
12 semaines après son accouchement, cette mère est toujours porteuse, et présente des furoncles de façon itérative. Sa mère et sa grand-mère souffraient du même problème, et elle se demande s’il n’y a pas une composante familiale. La mère décide de consulter un psychiatre-psychanalyste, qu’elle voit à trois reprises, afin d’être aidée dans l’expression et l’acceptation de toutes les difficultés qu’elle a vécues, et en particulier de sa souffrance devant le manque d’humanité de bon nombre des médecins consultés ; elle doit aussi apprendre à accepter la cicatrice très importante qu’elle porte sur le sein (même si la localisation de cette cicatrice lui a permis de poursuivre l’allaitement sans trop de problèmes). Elle est heureuse d’avoir pu poursuivre l’allaitement contre vents et marées grâce au soutien constant de quelques personnes. A 4 mois, son bébé est toujours allaité quasiment exclusivement, et la mère s’est préparée à poursuivre l’allaitement tout en travaillant. Un mois après avoir repris son travail, et suite à la fatigue, elle a présenté un début de mastite, immédiatement traité par antibiotiques, anti-inflammatoires et repos. A 6 mois, sont bébé est toujours partiellement allaité, et la mère commence à envisager un sevrage en douceur.
Discussion
Une infection à Staphylocoque doré doit être suspectée devant toute lésion purulente. L’existence d’ulcérations au niveau de la muqueuse nasale peut être le signe d’un portage chronique de ce germe. En cas d’infections récidivantes, des prélèvements cutanéo-muqueux pour culture bactériologique et antibio-gramme seront utiles. Ces prélèvements seront faits chez la mère, l’enfant, et éventuellement les autres membres de la famille. Il n’est pas nécessaire d’analyser le lait, ni de sevrer temporairement l’enfant. Un abcès du sein peut être évacué à l’aiguille ; toutefois, un drainage chirurgical restera nécessaire si l’abcès est volumineux, ou en cas d’abcès multiples.
Le Staphylocoque doré est souvent résistant à la pénicilline et à l’ampicilline. Il sera donc nécessaire de prescrire un antibiotique résistant à la pénicillinase : dicloxacilline, oxacilline, flucloxacilline, ou une céphalosporine. Pour éliminer le portage nasal, l’application locale d’un topique à la mupirocine 2% sera nécessaire (à appliquer 2 fois par jour pendant 10 jours, puis 1 fois par semaine par la suite). L’utilisation quotidienne d’un savon antiseptique pour la douche est recommandée au départ ; après guérison, on cessera progressivement de l’utiliser.
En cas d’infection systémique par le Staphylocoque doré, on pourra utiliser la clindamycine, ainsi que des combinaisons d’antibiotiques faisant appel à l’acide fusidique, à la ciprofloxacine, à la rifampicine… mais les résistances sont de plus en plus fréquentes, et les effets secondaires de ces traitements ne sont pas négligeables. Le staphylocoque pourra être résistant à la méthicilline (ce qui est généralement le cas des staphylocoques hospitaliers). Toutefois, cela ne le rendra pas forcément plus virulent ou plus difficile à éradiquer.
La mère et l’enfant sont habituellement porteurs de la même souche. Les études effectuées sur les mères allaitantes souffrant de mastite ou d’abcès à Staphylocoque doré n’ont retrouvé aucun impact négatif sur l’enfant allaité, et la poursuite de l’allaitement est recommandée. Des cas de possible contamination d’un enfant hospitalisé en néonatalogie par du lait humain contenant un staphylocoque résistant à la méthicilline ont été rapportés. Une étude brésilienne récente a retrouvé un tel germe dans 11% des échantillons de lait non pasteurisé provenant de 500 donneuses. Le risque éventuel pour les enfants hospitalisés en néonatalogie reste à évaluer.
Nous ne sommes pas médecins et ne pouvons nous prononcer sur l'intérêt de tel ou tel traitement.
Peut-être pourriez-vous vous adresser à un professionnel de santé qui soit également consultante en lactation ?
J avais quarante jours que j ai fait une cesarienne. Ma plaie est infectee par l germe apele staphylocoque.malgre le long traitment mais il resiste. M aintenant, certains propose ciprolon et genta, d autres augmentin et genta.que proposer vous comme une solution rqpide?
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