Protocole pour le traitement du Candida

Avant de discuter du protocole pour le traitement du Candida, il est bon de savoir que le Candida (« levure », « muguet ») ne se développe pas sur une peau normale. Par conséquent, si le Candida est difficile à traiter ou récidive après le traitement, cela signifie qu’un problème sous-jacent n'est pas traité. Le problème sous-jacent est généralement une mauvaise prise de sein et des dommages causés à la peau. Même si le dommage n'est pas évident, s'il y a douleur, il y a dommage. Et pourquoi le bébé ne prend-il pas bien le sein ? En raison de :

• la « technique » de positionnement et de prise de sein du bébé,
• l’utilisation plus qu'occasionnelle de mamelons artificiels tels que tétines de biberons et bouts de sein,
• le bébé a un frein de langue. Certains sont évidents, mais beaucoup sont plus subtils et exigent une évaluation qui va au-delà de la simple observation, et suppose de placer son doigt sous la langue du bébé, d’évaluer sa mobilité ascendante et de savoir ce qu'il faut ressentir. Malheureusement, peu de professionnels de santé, y compris des consultantes en lactation, savent évaluer la présence d’un frein. De plus, même si le frein a été coupé à un endroit donné, les freins de langue sont trop souvent coupés seulement partiellement et/ou se réattachent,
• la mère a eu une baisse de lactation. L'apparition tardive d'une baisse de lactation et le ralentissement du débit qui en résulte sont fréquents et peuvent également causer l’apparition tardive de mamelons douloureux. Pourquoi ? Parce que, lorsque le flux de lait ralentit, le bébé a tendance à glisser sur le mamelon et/ou tire sur le sein, ou les deux. Pour plus d'information sur la baisse de lactation à un stade tardif et sur ce qui peut être fait, consultez la fiche d'information Gain de poids lent après les premiers mois. Regardez votre bébé lorsqu’il est au sein et observez s’il boit – voir nos clips vidéo.

Quelle que soit la cause des mamelons douloureux dans votre cas, il est important d'obtenir la meilleure prise de sein possible. Même si la cause des mamelons douloureux est le Candida (levure, muguet), l'amélioration de la prise de sein peut diminuer la douleur. Avec une prise de sein « idéale », le bébé couvre plus d’aréole (la partie brune ou plus sombre du sein) avec sa lèvre inférieure qu’avec sa lèvre supérieure. Notez également que le nez du bébé ne touche pas le sein. Bien sûr, il n'est pas toujours facile de modifier la prise de sein d’un bébé de plus de 3 ou 4 mois, mais cela vaut la peine d'essayer, et cela aide souvent. Voir aussi nos vidéos montrant comment effectuer la mise au sein. Pour une description plus complète de la façon de bien effectuer la mise au sein, reportez-vous à la fiche d'information Effectuer la mise au sein.

Diagnostiquer une infection à Candida albicans (levure)

Une infection due au Candida albicans peut être difficile à diagnostiquer, et les mères ne devraient pas essayer de le faire par elles-mêmes. La douleur due au Candida albicans est souvent confondue avec la douleur due à une mauvaise prise de sein et/ou la douleur due à un vasospasme/phénomène de Raynaud. En outre, votre douleur peut avoir plus d’une cause. Un bon praticien vous aidera à différencier ces pathologies.

Pour les mamelons douloureux : Traitement à appliquer sur le(s) mamelon(s)

L’onguent tous usages pour les mamelons (APNO pour All Purpose Nipple Ointment) est une pommade composée des ingrédients suivants :

• pommade mupirocine à 2 % (choisir une formule sans agents irritants) (15 grammes),
• pommade bétaméthasone à 0,1 % (15 grammes),
• à quoi on ajoute de la poudre de miconazole de sorte que la concentration finale soit de 2 % de miconazole. Cette combinaison donne un volume total d'à peine plus de 30 grammes. La poudre de clotrimazole (pas aussi bonne que le miconazole à notre avis, car elle provoque souvent une irritation) ou la poudre de fluconazole à une concentration finale de 2 % peut remplacer la poudre de miconazole si celle-ci est indisponible ou difficile à obtenir, ou la bétaméthasone et la mupirocine ensemble peuvent fonctionner assez bien. L'utilisation de poudre donne une meilleure concentration d'agent antifongique (miconazole ou clotrimazole) et les concentrations de mupirocine et de bétaméthasone restent plus élevées.

Nous n'utilisons plus de pommade à la nystatine dans notre recette depuis près de 20 ans.
Parfois, l'ajout de poudre d'ibuprofène pour obtenir une concentration finale de 2 % aide lorsque la pommade de base ne le fait pas. Nous ne prescrivons pas cela de façon routinière, car c’est encore plus difficile à faire préparer et cela coûte plus cher en raison de l'ingrédient supplémentaire. De plus, si l'APNO fonctionne normalement, comme c'est habituellement le cas, ajouter un ingrédient supplémentaire est inutile.

La pommade est appliquée avec parcimonie après chaque tétée (sauf la tétée où la mère applique du violet de gentiane, si elle en utilise). « Avec parcimonie » signifie que le mamelon et l'aréole vont briller, mais vous ne serez pas en mesure de voir la pommade. Ne la lavez pas et ne l'essuyez pas, même si le pharmacien vous dit de le faire. Comme son nom l’indique, l’onguent tous usages pour les mamelons peut être utilisé pour toute cause de douleur aux mamelons, et pas seulement pour le Candida (levure, muguet). Utilisez l'onguent jusqu'à ce que vous n'ayiez plus de douleur pendant quelques jours, puis diminuez la fréquence d’application sur quelques jours jusqu'à l'arrêt. Si vous ne ressentez pas moins de douleur après 3 ou 4 jours d'utilisation ou si vous devez l'utiliser pendant plus de deux ou trois semaines pour éviter la douleur, cherchez de l'aide ou des conseils, mais n'arrêtez pas d'utiliser l'onguent tous usages.

Si la situation ne s'améliore pas... ajoutez :

Le violet de gentiane. À ce sujet, voir Controverses autour du violet de gentiane : où en est-on en 2020 ? En décembre 2021, l'ANSM a sollicité La Leche League France pour collaborer à la réflexion autour de la rédaction d'un point information à destination des prescripteurs et pharmaciens sur l'utilisation du violet de gentiane dans le cadre de l'allaitement maternel.

Et/ou :

L'extrait de pépins de pamplemousse (GSE pour Grapefruit Seed Extract), l'ingrédient actif doit être « Citricidal ». Il devrait être suivi de, et utilisé en conjonction avec l'onguent tous usages. Appliquez la solution diluée directement sur les mamelons. Il n'a pas besoin d'être gardé au réfrigérateur. Il peut être refermé et utilisé jusqu'à ce que la solution soit terminée.

Utilisation de l’extrait de pépins de pamplemousse

• Mélangez 5 à 10 gouttes dans 30 ml d'eau,
• Utilisez un coton-tige pour l’appliquer sur les deux mamelons et les aréoles après la tétée,
• Laissez sécher quelques secondes, puis appliquez l’onguent tous usages,
• Si vous utilisez également du violet de gentiane, n'utilisez pas l’extrait de pépins de pamplemousse après la tétée où vous aurez appliqué le violet de gentiane, mais utilisez-le après toutes les autres tétées,
• Utilisez-le jusqu'à ce que la douleur disparaisse, puis diminuez lentement jusqu’à arrêt sur une semaine au moins,
• Si la douleur ne s'améliore pas significativement après deux ou trois jours, augmentez la concentration par tranche de 5 gouttes par 30 ml d'eau. La concentration peut être augmentée jusqu'à 25 gouttes pour 30 ml d'eau,
• Si vous commencez à avoir des desquamations, une sécheresse ou une blancheur sur la peau, remplacez l’onguent tous usages 1-3 fois par jour après chaque tétée par de l'huile d'olive pure, et diminuez la concentration des gouttes d’extrait de pépins de pamplemousse. Si les desquamations ne s'améliorent pas, arrêtez les gouttes d’extrait de pépins de pamplemousse,
• Le linge peut également être traité : ajoutez 15 à 20 gouttes dans le cycle de rinçage de toutes les lessives,
• L’extrait de pépins de pamplemousse en application peut être utilisé en conjonction avec une prise orale d’extrait de pépins de pamplemousse et de probiotiques.

Si vous ne vous sentez pas mieux et/ou si vous avez mal aussi dans le sein et que le traitement des mamelons seuls ne marche pas, ajoutez :

● Extrait de pépins de pamplemousse par voie orale (et non de l’extrait de pépins de raisin). L'ingrédient actif doit être « Citricidal ». Utilisez des comprimés ou des capsules, 250 mg (habituellement 2 comprimés de 125 mg chacun) trois ou quatre fois par jour par voie orale (pris par la mère). Si vous préférez, l'extrait liquide peut être pris par voie orale, 10 gouttes dans de l'eau trois fois par jour (bien que cela ne soit pas aussi efficace que les comprimés, et que le goût soit assez amer). L’extrait de pépins de pamplemousse par voie orale peut être utilisé avant d'essayer le fluconazole, au lieu du fluconazole, ou en plus du fluconazole dans les cas résistants.

Et/ou :

● Probiotiques : Acidophilus avec bifidus et FOS (fructo-oligosaccharides) par exemple. La mère devrait prendre 1 à 2 capsules (10 milliards de cellules actives par capsule) 2 à 3 fois par jour. Les probiotiques doivent être pris à au moins 1 heure d'intervalle de la prise orale d’extrait de pépins de pamplemousse. Le bébé devrait être traité avec des probiotiques 2 fois parjour pendant environ 7 jours (la mère peut mouiller son doigt et le rouler dans la poudre de probiotiques après avoir ouvert la capsule, et laisser le bébé lui sucer le doigt juste avant une tétée).

Si cela ne s’améliore toujours pas du tout... ajoutez :

● Fluconazole: (voir la fiche d'information Fluconazole) Si la douleur persiste et qu'il est probable, ou du moins raisonnablement probable, que le problème soit lié au Candida, prenez 400 mg de fluconazole en prise « d’attaque », puis 100 mg deux fois par jour pendant au moins deux semaines, jusqu’à ne plus ressentir aucune douleur pendant une semaine. La durée du traitement par fluconazole n'est pas de deux semaines. L’onguent tous usages devrait être continué et le violet de gentiane peut être répété. Le fluconazole ne doit pas être utilisé comme traitement de première intention, surtout si vous avez des mamelons douloureux. S’il est utilisé, le fluconazole devrait être ajouté aux traitements topiques et oraux ci-dessus, et non pas utilisé seul. Il faut au fluconazole trois ou quatre jours pour commencer à fonctionner, même si, dans certaines situations, il a parfois fallu dix jours. Si vous n'avez eu aucun soulagement avec 10 jours de fluconazole, il est très improbable que cela fonctionne, et vous devriez arrêter de le prendre. Autres médicaments : pour les douleurs mammaires profondes, l'ibuprofène 400 mg toutes les quatre heures peut être utilisé jusqu'à ce que le traitement définitif soit efficace (la dose quotidienne maximale est de 2 400 mg/jour). Ndlt : Les doses maximales journalières recommandées peuvent différer d'un pays à l'autre. En France, la dose antalgique maximale est de 200 mg 3x/jour, la dose anti-inflammatoire maximale de 400 mg 3x/jour. Au-delà de ces doses, la revue Prescrire indique que les risques, cardiovasculaires et autres, sont supérieurs aux bénéfices.

L’information présentée ici est générale et ne saurait se substituer à un traitement personnalisé délivré par un(e) consultant(e) en lactation IBCLC ou un autre professionnel de santé qualifié.

Avertissement de la rédaction : Certains produits disponibles sans ordonnance (phytothérapie, compléments alimentaires...) peuvent néanmoins comporter des risques d'effets indésirables ou d'interactions avec les médicaments. Il faudra veiller à s'assurer de la compatibilité avec les autres traitements pris avant toute auto-médication.
Dans le cas du pamplemousse en général et de l'extrait de pépin de pamplemousse en particulier, il existe un risque d'inhibition de plusieurs enzymes impliquées dans le métabolisme de très nombreux médicaments, ce qui peut notamment aboutir à des surdosages de ces médicaments sans en avoir modifié la posologie

Traduction du feuillet Candida protocol
Dr Jack Newman, MD, FRCPC © Révisé Juillet 2009, Juin 2017
Version française, 2005 par Stéphanie Dupras, IBCLC, RLC. Révisé février 2021 par Vanessa Lasne, animatrice LLL.
Peut être copié et diffusé sans autre autorisation, à condition d’en mentionner la source et qu’il ne soit utilisé dans aucun contexte où le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel ou les résolutions ultérieures de l’OMS seraient violés.

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