DA 125 : Réflexions de 3 consultantes en lactation sur l’ankyloglossie

Publié dans le n° 125 des Dossiers de l'allaitement, août 2017
D'après : Three experienced lactation consultants reflect upon the oral tie phenomen. Wattis L, Kam R, Douglas P. Breastfeed Rev 2017 ; 25(1) : 9-15.

Auparavant, les femmes partageaient leur vécu avec les autres femmes de leur famille et de leur entourage. Actuellement, de très nombreuses mères s’informent et partagent leur vécu de l’allaitement via Internet et les réseaux sociaux, qui touchent très rapidement des milliers de personnes. Parmi d’autres informations, celles sur les freins oraux (langue et lèvres) ont inondé les médias sociaux depuis quelques années, ce qui a induit une augmentation du diagnostic de frein et de traitements pour ces freins. Il existe diverses définitions de l’ankyloglossie, mais il existe globalement un consensus sur le fait que le frein (la fine membrane qui attache le dessous de la langue au plancher buccal) trop court restreint les mouvements de la langue d’une façon plus ou moins importante. Il est indispensable de déterminer si cela a réellement un impact fonctionnel : un frein devrait donc être défini non seulement à partir de données anatomiques, mais également de données fonctionnelles (Haham).

Qu’est-ce que l’ankyloglossie ?

En l’absence de définitions claires (Francis ; Power & Murphy), les auteurs de cet article proposent de définir la freinotomie comme la section d’un frein, et la freinectomie comme son ablation. La freinotomie est une procédure simple, pouvant être effectuée au cabinet médical par un professionnel de santé, qui consiste à donner un coup de ciseaux sur le frein. Cela prend quelques secondes et ne nécessite guère d’anesthésie. La freinectomie est une procédure plus complexe qui consiste en l’ablation du frein, éventuellement sous anesthésie locale (voire générale chez un enfant plus âgé). Elle présente un risque plus élevé de saignement, et est souvent effectuée au laser, qui permet l’ablation du frein tout en contrôlant le saignement. Elle nécessite un professionnel de santé qualifié et du matériel spécialisé. La résection prend au moins plusieurs minutes.

Les études sur le sujet utilisent différents critères pour diagnostiquer un frein et la prévalence des freins est donc très variable. Suivant les auteurs, elle va de 1,7 à 10,7 % (Flinck ; Hogan ; Jorgenson ; Joseph ; Todd & Hogan). Assez récemment, on a affirmé l’existence d’un nouveau type de frein lingual, le frein postérieur ou sous-muqueux, de plus en plus souvent diagnostiqué. Toutefois, l’existence d’un frein n’est pas forcément corrélée à la survenue de problèmes d’allaitement, qui peuvent être d’origines diverses et pour lesquels la première étape devrait être l’observation d’une mise au sein et l’optimisation de la technique d’allaitement. Bien souvent, adapter la mise au sein ou la prise du sein résoudra les difficultés et permettra tant à la mère d’allaiter sans douleur qu’au bébé de téter efficacement (Thompson). Même en cas de frein lingual, les facteurs qui influencent la fonction de la langue sont complexes et le frein ne posera pas forcément de problèmes (Hogan). Un accouchement difficile, des interventions intrusives au démarrage de l’allaitement… pourront être à l’origine d’un enchaînement de difficultés, de frustrations et de tensions musculaires chez le bébé et la mère, incluant une tension anormale des muscles oraux chez le bébé (Genna). De plus, la fonction de la langue d’un bébé donné sera modulée par la forme de son massif facial, ainsi que par celle des seins de sa mère ; il existe d’importantes variations individuelles au niveau de l’anatomie des seins et des structures orales (Douglas).

Une approche multidisciplinaire pourra être utile. Lorsque des anomalies orales complexes sont constatées, travailler avec un orthophoniste sera bénéfique. Si le bébé présente des troubles musculaires ou squelettiques, un ostéopathe pédiatrique ou un ergothérapeute pourra effectuer une rééducation appropriée (Genna). En fait, nombre des problèmes attribués à un frein lingual (coliques, reflux, agitation chez le bébé pendant la tétée, faible prise de poids…) peuvent avoir d’autres causes, comme des pratiques d’allaitement non optimales ou un autre problème chez le bébé (Douglas, 3 études ; Thompson). Cela dit, si un frein lingual court semble réellement restreindre la fonction de la langue et induire des problèmes d’allaitement, la freinotomie est un geste simple, qui pourra grandement améliorer la situation.

La freinotomie / freinectomie est-elle efficace ?

Une méta-analyse publiée en 2014 conclut que la moitié des bébés qui présentaient un frein lingual n’avaient aucun problème d’allaitement (Power & Murphy). En cas de problème, les mères faisaient état d’une amélioration après la freinotomie, mais il était difficile de savoir quelle était la part de l’effet placebo (Brody & Miller ; Meussner). Une autre méta-analyse publiée en 2015 (Francis) conclut qu’il existait quelques données, de mauvaise qualité, permettant de penser que la freinotomie pouvait améliorer la perception par les mères du déroulement de l’allaitement, et note que les études étaient à court terme et que leur méthodologie était contestable. Dans une étude prospective publiée en 2016, les auteurs concluent que la freinectomie au laser a un impact positif sur la douleur maternelle et le niveau maternel de confiance en soi, et qu’elle diminue les problèmes de reflux chez le bébé (Ghaheri). Toutefois, cette étude présente de nombreux biais méthodologiques (voir plus bas). De plus, 75 % des enfants ont subi une freinectomie à la fois au niveau de la langue et de la lèvre, ce qui ne permet pas d’identifier l’origine exacte de l’amélioration constatée par les auteurs. On peut également se demander pourquoi les détails concernant les mères qui n’ont pas été revues pour le suivi à 1 mois n’ont pas été fournis.

Globalement, les études effectuées pour déterminer les critères de l’ankyloglossie nécessitant une freinotomie ne sont pas fondées sur des définitions claires et cohérentes. Les problèmes couramment attribués à l’ankyloglossie sont très nombreux et peuvent avoir d’autres causes. La nature exacte de l’intervention effectuée n’est pas toujours détaillée. D’autres interventions sont souvent menées parallèlement (modification des pratiques d’allaitement…), et il est donc impossible d’évaluer avec fiabilité l’impact spécifique de la freinotomie/freinectomie, tout particulièrement lorsqu’on ne fournit pas de données sur ces autres interventions. L’amélioration spontanée de nombreux problèmes avec le temps n’est pas prise en compte. De nombreuses études utilisent l’échelle d’Hazelbaker (HATLFF) pour le dépistage des freins. Cette échelle utilise des critères anatomiques et fonctionnels. Toutefois, elle reste fondée sur une évaluation subjective, et elle est donc peu fiable (Webb ; Madlon-Kay). La constatation d’un frein selon cette échelle ne dispense absolument pas d’une évaluation soigneuse par une personne expérimentée.

Que disent encore les études sur le sujet ?

Comme les méta-analyses l’ont constaté, les données permettant de penser que la freinotomie a un impact positif sur l’allaitement sont minces (Francis ; O'Shea ; Power & Murphy). Par exemple, une étude randomisée a constaté que si 78 % des mères estimaient que l’allaitement se passait immédiatement mieux après la freinotomie, c’était également le cas de 47 % des mères en l’absence de freinotomie (Berry). Certains auteurs estiment qu’une freinectomie (ablation totale du frein) est nécessaire pour obtenir un résultat optimal (Ghaheri ; Todd & Hogan). Toutefois, il n’existe aucune preuve à l’appui de cette affirmation, et on ignore actuellement jusqu’à quel point il est nécessaire d’inciser un frein donné chez un bébé donné pour optimiser la fonction linguale. De plus, la freinectomie est significativement plus invasive que la freinotomie. Elle induit une plaie qui mettra environ 2 semaines à cicatriser. Les professionnels qui effectuent une freinectomie au laser recommandent généralement aux parents d’effectuer des exercices d’étirement plusieurs fois par jour jusqu’à totale cicatrisation afin d’éviter que la langue s’attache à nouveau au plancher buccal, ce qui est habituellement douloureux pour le bébé et stressant pour l’enfant et les parents. Or, il n’existe aucune donnée scientifique démontrant l’intérêt de ces exercices. Pourtant, les auteurs ont rencontré des parents à qui les spécialistes qui avaient effectué la freinectomie avaient affirmé que le succès de l’intervention dépendait du zèle avec lequel ils effectueraient ces exercices d’étirement. À certains parents, on avait également affirmé qu’il pourrait se passer plusieurs semaines avant qu’une amélioration survienne dans le déroulement de l’allaitement ; les parents pourraient de ce fait attribuer à la freinectomie l’amélioration spontanée due au temps. Enfin, en cas d’échec, on propose éventuellement aux parents de faire une nouvelle freinectomie, en particulier en cas de frein postérieur (Brooks ; Hong). Certains spécialistes effectuant ces freinotomies recommandent aux parents d’en effectuer aussi une sur le frein de la lèvre supérieure, en leur affirmant que cela améliorera encore le déroulement de l’allaitement (Kotlow 2011 et 2013). Là encore, il n’existe aucune donnée scientifique à l’appui de cette recommandation. Kotlow semble prendre pour des anomalies ce qui ne serait que des variations anatomiques normales (Flinck). Les auteurs ont même rencontré dans leur pratique professionnelle des parents à qui des professionnels de santé effectuant des freinectomies au laser ont dit qu’ils avaient identifié des "freins" (des zones moins souples) au niveau de la muqueuse des joues de leur bébé, et avaient proposé d’intervenir à ce niveau pour résoudre des problèmes d’allaitement, alors qu’il n’existe strictement aucune donnée en la matière.

Freins et reflux : une relation ?

Certains auteurs estiment que l’enfant qui souffre d’un frein lingual ou labial avale davantage d’air pendant les tétées, et qu’il souffrira donc plus souvent de coliques et de reflux (Kotlow ; Siegel). Ces deux auteurs ont analysé l’impact d’une freinectomie au laser, mais la méthodologie de ces études était notoirement médiocre. Ils n’ont pas pris en compte les données scientifiques publiées depuis trois décades, qui ont considérablement amélioré nos connaissances sur le mécanisme physiologique du reflux chez le nourrisson. En particulier, rien ne permet de penser que les bébés qui ont des problèmes de succion avalent davantage d’air que ceux qui ont une succion normale, et il n’existe aucune preuve du fait que la présence d’air dans l’estomac augmente le risque de reflux (Vandenplas). Ces auteurs n’ont pas non plus tenu compte des données neurobiologiques concernant les pleurs du nourrisson et le reflux ; par exemple, les difficultés d’allaitement augmentent le tonus du système nerveux sympathique, ce qui augmente la motilité gastrique et œsophagienne (Douglas & Hill). Par ailleurs, le diagnostic de reflux chez un nourrisson augmentera l’anxiété parentale, et une étude a constaté que les parents étaient beaucoup plus enclins à souhaiter un traitement médical chez leur bébé lorsqu’un diagnostic médical avait été posé chez lui (Scherer).

Quel impact à long terme ?

La plupart des études sur le sujet évaluent l’impact à court terme de la freinotomie, et il existe très peu de données sur l’éventuel impact à plus long terme. En fait, une seule étude rétrospective a évalué cet impact (Steehler). Les auteurs constataient que 83 % des enfants ayant eu une freinotomie avaient été allaités pendant en moyenne 7,1 mois, tandis que 67 % des enfants qui n’en avaient pas eu avaient été allaités pendant en moyenne 6,28 mois. Avoir aussi peu de données est préoccupant dans la mesure où l’objectif de la freinotomie est de résoudre les problèmes d’allaitement et d’en augmenter la durée. Il existe des données limitées et anecdotiques sur l’impact négatif à long terme de l’ankyloglossie dans d’autres domaines que l’allaitement, et on en sait encore moins sur l’impact éventuel à long terme de la freinotomie dans ces autres domaines.

Que faire en matière de freins et d’allaitement ?

En résumé, il n’existe pas de réel consensus concernant la prévalence, l’impact sur l’allaitement et le traitement des freins. De nombreux professionnels de santé se posent des questions au sujet de l’augmentation massive du nombre de nourrissons chez qui un frein est diagnostiqué par diverses personnes, et par l’augmentation conséquente de la prévalence des freinectomies au laser. Et certains estiment qu’il existe actuellement un biais diagnostique en faveur de l’ankyloglossie, susceptible d’induire des interventions inutiles chez les nourrissons (Joseph). De nombreux professionnels de santé estiment que la majorité des problèmes d’allaitement peuvent être résolus avec le soutien d’une personne compétente, ainsi que par une meilleure connaissance des importantes variations anatomiques individuelles et des comportements normaux. Ils pensent que se focaliser sur l’ankyloglossie en cas de problèmes d’allaitement induit de la confusion chez les parents.

Dans leur pratique professionnelle quotidienne, les auteurs voient des bébés chez qui la freinotomie au laser n’a pas donné les résultats souhaités, et d’autres ont également constaté des problèmes (Reid & Rajput). Le coût relativement élevé d’une intervention inutile est également mal vécu par les parents. Vu l’absence d’études sur l’impact à long terme, on ne peut pas savoir dans quelle mesure la freinotomie n’a pas d’impact négatif inattendu, ce qui est particulièrement préoccupant lorsque cette intervention est effectuée non en raison de problèmes d’allaitement, mais pour prévenir l’éventuelle survenue de tels problèmes. La pratique croissante des freinotomies et des freinectomies est un phénomène récent qui est scientifiquement peu fondé, et toute intervention perçue comme un remède miracle à divers maux est susceptible d’avoir des conséquences imprévisibles. Les professionnels de santé qui suivent les mères allaitantes et leurs bébés ont le devoir éthique de leur fournir des informations fondées sur les meilleures données scientifiques existantes, afin de permettre aux parents de faire des choix éclairés.

Références

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