Publié dans le n° 181 des Dossiers de l'allaitement, avril 2022.
D'après : Opioid use in breastfeeding. Anderson PO. Breeastfeed Med 2021 ; 16(5) : 366-9.
Des études récentes ont passé en revue le rapport bénéfice/risque de la prescription d’opiacés pendant l’allaitement. Divers points sont à prendre en compte. Ces produits sont souvent prescrits en post-partum précoce pour la gestion de la douleur après l’accouchement. Une étude américaine récente a constaté que 59 % des femmes qui avaient accouché par voie basse et 91 % de celles qui avaient accouché par césarienne se voyaient prescrire un opiacé après la naissance. D’autres études récentes ont constaté que cette prescription n’était pas corrélée au niveau maternel de douleur, et que, dans certains cas, elle concernait même des mères qui ne rapportaient aucune douleur. La prescription d’opiacés après la naissance induit une addiction chez 0,3 à 2 % des femmes, cette prévalence étant positivement corrélée à la posologie prescrite au départ, et au fait que la prescription est renouvelée. Une étude a fait état d’un risque de problèmes sérieux plus élevé de 50 % chez les mères à qui on avait prescrit un opiacé en post-partum par rapport à celles à qui on n’en avait pas prescrit.
Les nouveau-nés sont particulièrement vulnérables aux effets des opiacés. Ils les éliminent plus lentement que les enfants plus âgés, et ces produits passent mieux dans leur système nerveux central car la barrière hémato-encéphalique est plus perméable chez les nourrissons. Ces derniers pourront donc présenter une dépression du système nerveux central. Une étude publiée en 2016 sur les effets rapportés chez l’enfant allaité suite à un traitement maternel constatait que 25 % de ces rapports concernaient des opiacés. Ces derniers présentent des différences sur le plan de leur puissance, de leur pharmacocinétique, de leur excrétion lactée et de leur biodisponibilité orale. À noter toutefois que, pour tous les opiacés, le nourrisson allaité est habituellement exposé via le lait maternel à < 10 % de la dose maternelle ajustée pour le poids, pourcentage utilisé pour déterminer les médicaments très peu susceptibles de poser un problème chez l’enfant.
La morphine est le prototype des opiacés. Sa biodisponibilité orale est d’environ 25 %. Elle a un métabolite inactif et un métabolite actif (morphine-6-glucuronide) dont la biodisponibi-lité est d’environ 4 %. Ces métabolites excrétés dans le lait maternel peuvent probablement être reconvertis en morphine dans le tractus digestif de l’enfant suite à leur déglucuronidation, mais cela n’a pas été démontré. Globalement, la morphine est bien tolérée par les nourrissons allaités, mais cela est également fonction de la voie d’administration à la mère. L’excrétion lactée après utilisation de morphine par péridurale pour la gestion de la douleur après la césarienne est négligeable, mais elle est plus élevée en cas d’administration orale ou intraveineuse (dans le cadre d’une analgésie contrôlée par la patiente pour cette dernière voie). Toutefois, une étude a constaté que l’administration intraveineuse de mépéridine avait un impact plus important sur le niveau d’éveil de l’enfant que celle de morphine. Certains experts estiment que des doses faibles de morphine sont préférables chez la mère allaitante à d’autres opiacés. Elle est utilisable pendant l’allaitement, mais il reste recommandé de limiter la prise orale de morphine à 2-3 jours, avec une posologie efficace la plus basse possible, l’enfant étant suivi.
La codéine est une prodrogue qui a une faible activité analgésique. Elle est absorbée par voie orale à > 50 % et elle est métabolisée par le cytochrome P4502D6 en morphine, norcodéine, codéine 6 glucuronide, ce dernier étant métabolisé en morphine-6-glucuronide. L’impact analgésique est essentiellement lié aux métabolites (morphine et codéine-6-glucuronide). Tant le cytochrome P4502D6 que celui à l’origine de la formation de morphine-6-glucuronide présentent des variations génétiques qui ont un impact sur la quantité de produit actif excrétée dans le lait maternel. La codéine est devenue particulièrement célèbre suite au rapport d’un décès chez un nourrisson allaité par une mère traitée par codéine, qui était métaboliseur ultra rapide ainsi que son bébé. Suite à ce cas, de nombreux pays ont fortement déconseillé l’utilisation de codéine chez la mère allaitante. Toutefois, la cause du décès a par la suite fait l’objet de débats, et l’article rapportant le décès a récemment fait l’objet d’une rétractation par l’éditeur. De plus, des spécialistes ont souligné le fait que des millions de mères allaitantes avaient été traitées avec de la codéine pendant des décennies sans problème, et que déconseiller la codéine a déplacé les prescriptions vers des molécules potentiellement nettement plus dangereuses, telles que l’oxycodone. Mis à part l’étude rapportant ce cas de décès, des cas de sédation, de somnolence, de bradycardie et de cyanose ont été rapportés chez des nouveau-nés de ≤ 10 jours allaités par une mère prenant de la codéine, et quelques cas d’effets secondaires ont été rapportés chez des nourrissons plus âgés lorsque la posologie maternelle était élevée. Il est donc nécessaire de rester prudent.
L’hydrocodone est absorbée à environ 25 % par voie orale et métabolisée en norhydrocodone par le CYP3A4, et en hydromorphone (un métabolite actif) par le CYP2D6. Une étude a fait état d’un faible taux lacté d’hydrocodone et d’hydromorphone, tandis qu’un cas de sédation a été rapporté chez un nourrisson allaité dont la mère était traitée par hydrocodone.
L’oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®, Oxynormoro®) est absorbée à 60-87 % par voie orale chez les adultes. Elle a 2 métabolites actifs, la noroxycodone et l’oxymorphone. Les nourrissons éliminent plus lentement l’oxycodone et il existe d’importantes variations individuelles dans cette élimination, ce qui en fait une molécule à risque chez les mères allaitantes. De plus, elle semble être la molécule la plus souvent impliquée dans la survenue d’une addiction aux opiacés aux États-Unis. 2 cas de nouveau-nés qui ont présenté une sévère dépression respiratoire ont été rapportés alors que leur mère prenait de l’oxycodone. Ils ont nécessité une hospitalisation. L’un des enfants a commencé à présenter des problèmes à J3, alors que sa mère avait eu récemment sa montée de lait. Une étude a suivi 50 mères qui prenaient de l’oxycodone pour la gestion de la douleur de la césarienne, leur enfant étant surveillé pendant les premières 48 heures suivant la naissance. Aucun enfant n’a présenté de sédation importante et < 4 % ont présenté une sédation moyenne. Le niveau d’exposition de ces nouveau-nés était toutefois faible en raison du volume limité de colostrum absorbé pendant les 2 premiers jours.
L’hydromorphone (Sophidone®) a une biodisponibilité orale de 62 % chez les adultes et elle est métabolisée en molécules inactives. Un cas d’effet secondaire infantile a été rapporté chez une mère suite à la prise orale maternelle d’hydromorphone pour la gestion de la douleur liée à la césarienne. À J6, son bébé a présenté des épisodes de bradycardie, ainsi qu’un épisode d’apnée pour lequel il a été ventilé au masque. On lui a administré de la naloxone, qui a supprimé les symptômes dans les 30 secondes. Un nouvel épisode d’apnée survenu 15 minutes plus tard a rapidement cessé suite à une nouvelle dose de naloxone.
La dihydrocodéine (Dicodin®) est métabolisée par le CYP2D6 en dihydromorphine, dont la puissance est similaire à celle de la morphine. L’enfant d’une femme qui avait commencé à en prendre par voie orale pour une toux le 1er jour post-partum a présenté au bout de 24 heures une sédation, une bradycardie, une hypoglycémie et un taux de saturation en oxygène de 85 %. 24 heures plus tard, tous les symptômes avaient spontanément disparu. On ignore s’ils étaient réellement causés par le traitement maternel.
Le tramadol (Contramal®, Monoalgic®, Monocrixo®, Takadol®, Topalgic®, Zamudol®, Zumalgic®) est un opiacé synthétique. Il est absorbé par voie orale à 70-100 % chez les adultes, et il est rapidement métabolisé en O-desméthyltramadol, dont la puissance est environ 10 % de celle de la morphine. Il existe d’importantes variations individuelles dans son métabolisme, et les métaboliseurs rapides pourront avoir un taux lacté significativement plus élevé. En raison de ses similitudes avec la codéine, la FDA déconseille son utilisation chez la mère allaitante. Toutefois, aux posologies habituellement prescrites, la quantité de produit actif excrétée dans le lait maternel est beaucoup plus basse que la dose utilisable chez les nouveau-nés nécessitant une analgésie. Par ailleurs, aucun effet secondaire n’a été rapporté chez les nourrissons allaités par une mère prenant du tramadol, et il semble donc abusif de le déconseiller.
La mépéridine (ou péthidine) est un opiacé synthétique dont la biodisponibilité orale chez les adultes est d’environ 50 %. Elle est métabolisée en normérépidine, dont la puissance analgésique est 2 fois plus faible que celle de la mépéridine. Cette dernière est métabolisée plus lentement par les nourrissons, chez qui elle pourrait également avoir une biodisponibilité orale plus élevée. Son utilisation pendant l’accouchement a un impact négatif sur l’allaitement et sur l’enfant. Si son administration en péridurale présente moins de risques d’effets secondaires, il est préférable d’utiliser d’autres opiacés.
Le fentanyl est un opiacé synthétique essentiellement utilisé en milieu hospitalier pour l’analgésie pendant l’accouchement. Son excrétion lactée est faible dans le cadre de cette utilisation. Sa biodisponibilité orale est de 33 % chez les adultes. Dans la mesure où cette molécule n’est guère utilisée hors milieu hospitalier et qu’aucun effet secondaire chez les nouveau-nés n’a été rapporté, on estime qu’un impact négatif chez l’enfant est improbable dans ce cadre d’utilisation.
L’alfentanyl est fortement lié aux protéines plasmatiques, ce qui limite l’excrétion lactée de cet opiacé synthétique. Une étude menée auprès de femmes chez qui de l’alfentanyl a été administré en IV à l’occasion d’une chirurgie de ligature des trompes rapportait un faible taux lacté. Cette molécule est également utilisée en milieu hospitalier, et son administration en IV ou par péridurale induit une excrétion lactée très peu susceptible d’induire un impact négatif chez le nourrisson allaité.
Le rémifentanyl (Ultiva®) a une demi-vie très courte, ce qui rend hautement improbable une excrétion lactée significative. Il est administré pour l’analgésie obstétricale ou chirurgicale. Une étude randomisée en double aveugle a comparé l’impact d’une analgésie contrôlée par la patiente avec du rémifentanyl ou de la mépéridine. 6,3 % des femmes traitées par rémifentanyl ont fait état de problèmes d’allaitement contre 12,8 % de celles traitées par mépéridine, la différence n’étant cependant pas statistiquement significative.
Le sufentanyl (Sufenta®) utilisé pendant le travail ou pour l’analgésie en post-partum immédiat pendant une courte durée est faiblement excrété dans le lait, et un impact chez le nourrisson allaité semble hautement improbable. Toutefois, dans la mesure où cette molécule a une longue demi-vie, une utilisation plus longue pourrait induire une accumulation dans le lait maternel.
La pentazocine est peu utilisée et il n’existe aucune donnée sur son excrétion lactée. Le butorphanol et la nalbuphine ont une faible biodisponibilité orale et n’ont que des métabolites inactifs. Ils sont excrétés dans le lait maternel à des doses beaucoup plus faibles que celles administrées chez les nourrissons. Une étude a comparé des femmes ayant reçu de la nalbuphine ou du butorphanol pendant l’accouchement et des femmes qui n’en avaient pas reçu. Le délai avant la première tétée était plus long dans le groupe sous analgésiques (46,5 versus 35,4 minutes), mais cet impact était beaucoup plus probablement en rapport avec le passage placentaire des produits qu’avec leur excrétion lactée, et aucun effet secondaire en rapport avec ces produits n’a été rapporté chez des nourrissons allaités.
En conclusion, les opiacés sont une classe de médicaments avec lesquels des effets indésirables sévères ont été rapportés chez les enfants allaités. De plus, ces produits présentent un risque élevé d’addiction, et nombre de prescriptions en post-partum précoce semblent injustifiées. Tous les opiacés devraient être prescrits avec précaution, uniquement chez des mères dont la douleur n’est pas soulagée par des produits tels que le paracétamol ou l’ibuprofène. Leur prise devrait être limitée à 2-3 jours, à une posologie représentant environ la moitié de la dose maximale utilisable, et le nourrisson sera suivi de près, en particulier après la sortie de maternité. Les mères devraient être informées de la nécessité de surveiller leur enfant, et de contacter immédiatement un médecin si leur bébé est très somnolent, prend mal le sein ou semble avoir des problèmes respiratoires.
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