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AA 71 : La prise de poids des bébés allaités : les nouvelles données de l'OMS et les données françaises

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Cet article a paru dans Allaiter Aujourd'hui n° 71, LLL France, 2007

 

La prise de poids des bébés allaités est un sujet de préoccupation fréquent chez les parents. Le bébé prend-il du poids « trop lentement » ou au contraire « trop vite », et les mères s’interrogent sur la qualité de leur lait et plus subtilement sur leurs capacités à allaiter leur enfant et leurs compétences globales de mère. L’absence de repères directs sur la quantité de lait que prend le bébé au sein contribue à entretenir une méfiance sur la possibilité d’allaiter exclusivement un bébé tout en lui assurant une croissance optimale.
Dans les premiers jours qui suivent la naissance, les parents devraient avoir reçu les informations de base leur permettant de se rassurer quant à la croissance de leur bébé et en cas d’inquiétude, de pouvoir rechercher de l’aide auprès de personnes expérimentées.



Entre 0 et 3 ans, l’étude menée par l’OMS sur la croissance des bébés et dont les premiers résultats ont été publiés en 2006, apporte des éléments nouveaux qui méritent d’être présentés aux parents et aux professionnels. Nous avons comparé ces données avec celles du carnet de santé français pour les courbes de poids entre 0 et 2 ans.

Important : les critères donnés par la suite doivent être entendus comme des indications à intégrer dans une analyse globale de l’état de santé du bébé. En particulier, la prise de poids n’est pas le seul critère à considérer, l’augmentation de taille ou de stature et de périmètre crânien est également à prendre en compte. En cas d’inquiétude, ne pas hésiter à consulter un professionnel habitué aux bébés allaités et se souvenir aussi que certains bébés ne respectent pas ces critères et se développent tout à fait bien !



A la naissance et dans les premiers jours

La plupart des bébés vont perdre du poids dans les premiers jours qui suivent la naissance. Cette perte de poids est physiologique, le bébé passe du monde utérin, où il baigne dans le liquide amniotique, au milieu aérien. Plus le bébé va recevoir de colostrum, ce lait particulièrement adapté que fabrique la mère depuis le deuxième trimestre de la grossesse, plus la perte de poids est limitée. Ceci justifie toutes les recommandations françaises sur l’intérêt de commencer l’allaitement le plus tôt possible dès la naissance [1] et de favoriser les tétées fréquentes, au moins 8 fois par 24 h et souvent, bien plus. Cette façon d’allaiter dite « à la demande », qu’on pourrait plus justement appeler « au signal d’éveil », n’est efficace que si les tétées le sont.

Les parents devraient savoir que :
- la capacité de l’estomac de leur bébé est petite à la naissance, en moyenne 5 ml (une petite bille) ; les petites quantités de colostrum (entre 35 et 50 ml le premier jour) que délivre le sein respectent donc parfaitement cette donnée physiologique ;
- la plupart des bébés ont un rythme irrégulier de tétées, dormant plusieurs heures puis disposés à téter entre 5 et 10 fois sur 2 ou 3 heures ;
- il n’est pas souhaitable d’attendre que le bébé pleure pour le mettre au sein ; on peut proposer le sein à un bébé quand il est éveillé et calme et même quand il dort en phase de sommeil paradoxal (repérable par exemple aux mouvements des yeux derrière les paupières) ;
- le bébé reçoit d’autant plus de lait qu’il est placé dans une position confortable, bien tenu contre sa mère [2] ;
- la sensibilité des seins est normale la première semaine, une vraie douleur doit inciter à rechercher de l’aide auprès d’une personne compétente qui observera une tétée complète.

Les protocoles de maternité prévoient une intervention quand la perte de poids du bébé atteint 10 % de son poids de naissance. Plus un bébé perd de poids, plus il a tendance à dormir et parfois à réclamer moins vigoureusement à téter, et plus l’allaitement peut être difficile à mettre en place. Il est nécessaire de revoir la conduite de l’allaitement et l’efficacité du bébé au sein si [3]
- la perte de poids dépasse 7 % du poids de naissance ;
- le bébé continue à perdre du poids au 4ème jour de vie ;
- le bébé ne reprend pas de poids au 5ème jour ;
- le bébé n’a pas repris son poids de naissance au 10ème jour.

Rappelons que pendant les 4 à 6 premières semaines de vie, un bébé exclusivement allaité qui reçoit la quantité de lait adaptée à ses besoins, mouille d’urine 6 couches jetables et fait au moins 3 selles moyennes sur 24 heures [4]. Par selle moyenne, on entend une selle aussi grosse que la paume du bébé. Passés les 5 premiers jours, les selles sont molles ou franchement liquides, de couleur jaune à marron vert [5].


L’étude multicentrique de l’OMS

Cette étude avait pour objectif de fournir les normes standardisées pour la croissance des bébés. Le protocole de recherche comprend au total plus de 12000 nourrissons et enfants nés à terme et en bonne santé, avec une étude longitudinale depuis la naissance jusqu’à l’âge de 24 mois de 300 nouveau-nés par site et une étude transversale d’enfants de 18 à 71 mois portant sur 1400 enfants par site. Les principaux critères de sélection des enfants incluaient l’absence de maladies et de difficultés socio-économiques, le souhait de la mère d’allaiter au moins un an et l’absence de tabagisme maternel. De nombreuses précautions [6] ont été prises pour garantir une qualité optimale des résultats :
- formation initiale du personnel chargé de l’étude et séances régulières de formation continue ;
- étalonnage régulier des instruments de mesure de la croissance (balance, toise …) ;
- soutien des familles pour l’allaitement (exclusif ou quasi-exclusif jusqu’à au moins 4 mois) et pour la qualité nutritionnelle des aliments introduits lors de la diversification ;
- évaluation permanente de la qualité des questionnaires remplis et des mesures effectuées.
Six sites ont été sélectionnés : Davis aux USA, Oslo en Norvège, Muscat à Oman, Accra au Ghana, New Delhi en Inde et Pelotas au Brésil. Les mesures effectuées comprennent entre autres le poids, la taille, le périmètre crânien et des tests de développement psychomoteur.


Les résultats

Les premiers résultats sur la croissance physique des enfants sont disponibles sur le site de l’OMS :
http://www.who.int/childgrowth/standards/fr/
Parmi les 1 743 enfants enrôlés dans l’étude longitudinale, 52 % ont été allaités selon les critères de l’étude jusqu’à 24 mois, tous pays confondus. Ce pourcentage varie beaucoup d’un site à l’autre, de 23 % au Brésil à 72 % au Ghana. 75 % des enfants ont été allaités quasi-exclusivement pendant au moins 4 mois et 68 % étaient toujours allaités à 1 an.
Une des premières conclusions de l’étude est que les enfants de tous les pays ont un développement comparable en moyenne. Ceci confirme que des enfants nés à terme et en bonne santé de mères non fumeuses et correctement nourries, allaités selon les recommandations de l’OMS, ont en moyenne une croissance similaire quel que soit leur pays d’origine, voir figure 1.

Figure 1 : Comparaison de la stature moyenne des populations d’enfants étudiés par pays entre 0 et 24 mois.

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Il existe de plus une différence significative entre la prise de poids des bébés garçons et celle des bébés filles, voir Figure 2. Après 3 mois, cette différence est d’environ 600 g entre les courbes de poids moyen (50ème percentile).

Figure 2 : étude multicentrique de l’OMS, comparaison des poids moyens des garçons et des filles entre 0 et 24 mois.

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Comparaison des données de l’OMS avec les courbes utilisées en France

Les données fournies dans le carnet de santé français sont utilisées depuis 1979 et ont été établies en étudiant des enfants majoritairement non allaités. Il n’y a pas de distinction entre garçons et filles mais on mentionne que sur les graphiques du carnet, les courbes du haut s’appliquent plus aux garçons et les courbes du bas correspondent plus aux filles.


Comparaison pour les premiers mois

Pour les bébés entre 0 et 6 mois, une prise de poids jugée normale selon les critères français peut être considérée insuffisante selon l’étude de l’OMS. L’écart entre les deux jeux de données pour les premiers mois peut aller jusqu’à 1000 g (voir figure 2 à 3 mois). Ce résultat ne doit pas pour autant alarmer les parents dont le bébé prend moins que les chiffres annoncés par l’OMS : une prise de poids modérée et régulière permet un développement normal de l’enfant, y compris sur le long terme et la croissance en taille est sur ce point un critère plus pertinent. (Je remercie ici le Dr Marchalot, pédiatre à Vire, pour son analyse issue de son expérience clinique.)
La prise de poids est dans la plupart des cas directement liée au nombre de tétées et à leur efficacité et plus généralement au respect du rythme propre du bébé, rythme qui varie suivant les périodes pour un même bébé et d’un bébé à l’autre. Pensons aux fameux jours de pointe où le bébé réclame plus souvent et qui font craindre une baisse de lait ou au bébé qui se manifeste trop discrètement et calme sa faim en suçant ses doigts.
La grande majorité des bébés tète entre 8 et 12 fois par 24 h et les tétées de nuit constituent souvent une part importante de la quantité totale de lait absorbée par 24 h. Les mères impliquées dans l’étude de l’OMS ont scrupuleusement suivi ces principes qui permettent une croissance optimale des bébés et ont, pour ce faire, bénéficié d’un soutien important de la part d’une conseillère en allaitement attitrée. Par 24 h, les bébés de l’étude tétaient en moyenne 10 fois à 3 mois mais encore 9 fois à 6 mois et 5 fois à 12 mois [7] !
Il est logique que dans ces conditions, pour un même poids de naissance, la prise de poids des bébés de l’OMS soit supérieure les premiers mois à ce qu’on observe souvent en France. Dans notre pays, les pratiques en maternité sont inégales et les idées reçues encore bien vivaces sur l’importance de « régler » le rythme du bébé, et sur le nombre « idéal » -c’est-à-dire réduit- de tétées.

A l’inverse, pour les bébés qui prennent « beaucoup de poids » les premiers mois, on comprend que les parents (et les professionnels de santé avec eux) s’inquiètent vis-à-vis du risque de surpoids et d’obésité. En effet, un bébé allaité qui prend tout le lait dont il a besoin peut se trouver très au-dessus de la courbe française alors qu’il suit simplement la courbe établie par l’OMS ! Il est fréquent que des mamans cherchent de l’aide parce qu’elles croient devoir mettre leur bébé allaité au régime.
Rappelons que le non-allaitement augmente le risque de surpoids et d’obésité : « L'existence d'un effet préventif de l'allaitement maternel vis-à-vis d'une obésité ultérieure est aujourd'hui probable, au moins jusque dans l'enfance et l'adolescence. » [8]
Cet effet préventif est d’autant plus important que l’enfant a été allaité longtemps, même après la diversification alimentaire.

Comparaison entre 9 et 24 mois

Pour les bébés garçons de petit poids, les données de l’OMS restent au-dessus des données françaises : l’écart est plus faible que dans les premiers mois, de 200 à 400 g (voir la comparaison sur le 3ème percentile). Pour les bébés garçons de poids élevé, les données françaises coïncident globalement avec les données de l’OMS pour la deuxième année de vie (voir la comparaison sur le 97ème percentile).

Pour les bébés filles, à l’inverse, à partir de 9 mois, on peut être alerté par une prise de poids qui paraît trop faible selon les critères français alors qu’elle est tout à fait en accord avec les données de l’OMS, l’écart pouvant aller jusqu’à 600 g (97ème percentile à 13 mois). Cette inquiétude peut conduire à accélérer l’introduction progressive des solides, à inciter l’enfant à manger plus qu’il ne le fait spontanément … et à faire des repas un moment de stress pour toute la famille. L’étude multicentrique de l’OMS apporte des informations rassurantes pour les parents qui rencontrent cette situation d’une petite fille « trop » mince selon les données françaises.
Pourtant, toutes les études sur la croissance des bébés l’avaient montré avant l’étude de l’OMS : les bébés non allaités prennent plus de poids que les bébés allaités après les premiers mois et ce n’est pas le signe d’un meilleur développement.

Figure 3 : comparaison du 97ème percentile (en partie haute) et du 3ème percentile (en partie basse) pour les 24 premiers mois des bébés garçons entre :
- les données OMS (trait fort) ;
- les données du carnet de santé français (trait pointillé).


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Figure 4 : comparaison du 97ème percentile (en partie haute) et du 3ème percentile (en partie basse) pour les 24 premiers mois des bébés filles entre :
- les données OMS (trait fort) ;
- les données du carnet de santé français (trait pointillé).

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En conclusion

Il est donc à espérer qu’en attendant l’intégration de ces données internationales de très grande qualité dans les carnets de santé français, les professionnels en tiennent compte dans leur pratique clinique pour le suivi de la croissance des bébés allaités.
Danièle Bruguières, consultante en lactation certifiée IBCLC, formatrice en allaitement maternel (AM-F, CREFAM)

Glossaire
Le percentile désigne le pourcentage de la population étudiée qui se situe au-dessous de la valeur du percentile
Par exemple, si le 3ème percentile est à 4 kg, cela signifie que 3 % des bébés étudiés pèsent moins de 4 kg et donc, que 97 % des bébés étud iés pèsent plus de 4 kg.

Références
[1] : Allaitement maternel – Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant – Recommandations ANAES, mai 2002, disponible sur www.has.fr.
[2] De la tétée considérée comme une danse entre la mère et son bébé, M. Courdent, dossier de Allaiter aujourd’hui n° 55, 2003.
[3] Guide clinique pour l’établissement d’un allaitement exclusif de l’ILCA (Association internationale des consultants en lactation) traduction française disponible sur http://www.lactitude.com/text/Guide_ILCA.html.
[4] Le point sur les selles du bébé allaité, Allaiter aujourd’hui n° 58.
[5] Counselling the nursing mother, J. Lauwers & D. Shinskle, 3rd ed. Jones & Barlett publishers, 2000.
[6] Mise en œuvre de résolutions et décisions – Alimentation du nourrisson et du jeune enfant : étude multicentrique de l’OMS sur la référence de croissance, EB105.INF.DOC./1, OMS, 1999.
L’étude est présentée sur une vidéo sur le site de l’OMS :
http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en
[7] Breastfeeding in the WHO Multicentre Growth Reference Study, Acta Paediatrica, 2006 ; Suppl 450 :16-26. L’article est disponible à : http://www.who.int/childgrowth/standards/Breastfeeding.pdf
[8] Allaitement maternel – Les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère, Société française de Pédiatrie, 2005, PNNS1.


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Mise à jour le Lundi, 17 Septembre 2012 13:48