La Leche League Allaitement et maternage

Aller directement au contenu

AA 81 : Allergies et Allaitement

Dossier du numéro 81 d'Allaiter Aujourd'hui (Oct/Nov/Déc 2009)

Allergie, intolérance, tout le monde est concerné de près ou de loin tant ces troubles sont fréquents. Ils peuvent survenir chez tout à chacun, à n’importe quel âge et personne n’est à l’abri.

En cas d’allergie, notre organisme réagit d’une manière disproportionnée face à un élément étranger qu’il considère à tord comme dangereux et qu’on appelle un allergène. Notre système immunitaire s’en prend à certaines protéines alimentaires, ou au pollen des arbres et des herbacées envahissant l’air, aux poils et plumes d’animaux, aux acariens, ou à des substances appliquées ou en contact avec la peau, à certains médicaments comme s’il s‘agissait de virus ou de bactéries contre lesquels il est censé nous protéger. Les réactions qui en découlent sont alors le signe que notre organisme est en train de se défendre. Un nouveau-né est considéré « à risque allergique » quand son père et/ou sa mère et /ou ses frères et sœurs ont eu mêmes une vraie maladie allergique : asthme, eczéma atopique, rhino-conjonctive saisonnière, allergie alimentaire.

En cas d’intolérance, ce n’est pas le système immunitaire qui est en jeu mais un problème d’enzymes intestinales en cas d’intolérance au lactose (sucre présent dans tous les laits) ou de réactions face à ce que l’organisme considère comme des excès alimentaires.

Nous traiterons des allergies et plus particulièrement des allergies alimentaires qui touchent les enfants allaités. Pendant longtemps, aussi bien les parents que les professionnels de santé, pensaient qu’en étant allaité exclusivement, et de plus pendant six mois, les enfants seraient protégés des allergies or il n’en est rien. Certains enfants allaités échapperont aux allergies et d’autres non. Même s’il y a des études contradictoires, le rôle préventif de l’allaitement maternel est prouvé et admis sur des preuves scientifiques et il est donc recommandé par les Comités de Nutrition Pédiatriques en prévention des allergies pour tous les enfants, et en particulier pour les enfants à risque allergique. Cette recommandation rejoint celle de l’OMS d’un allaitement maternel exclusif jusqu’au 6 mois de l’enfant. Et puis, allaiter c’est l’alimentation normale du petit enfant humain, c’est bien plus que donner du lait ou prévenir les allergies…

Signes évocateurs d’une allergie

Comme le disait une maman directement concernée « En allergie, il n’y a pas de règle générale mais que des exceptions » ce qui va amener parents et professionnels de santé à penser « allergie » face à des symptômes pas très spécifiques, plus ou moins importants selon les enfants. Ces signes n’apparaissent pas forcément dès la naissance.

L’écoute des mères d’un enfant allergique permet de classer les signes que présentent les enfants en plusieurs catégories en sachant qu’ils vont se modifier au cours de la croissance :

Des signes digestifs peuvent signer une allergie : régurgitations importantes, RGO ou reflux gastro-œsophagien, extériorisé ou non c’est à dire avec régurgitations ou non, vomissements, rectorragies (ou sang dans les selles) parfois de la taille d’une tête d’épingle. Certains enfants, non diagnostiqués comme allergiques, auront un retentissement de leur croissance avec une cassure de leur courbe de poids. D’autres symptômes d’apparition plus retardée par rapport à l’introduction de l’allergène sont plus difficilement attribuables à un mécanisme allergique. Il s’agit de symptômes qui ne disparaissent pas avec les traitements habituels tels que des coliques, des gaz douloureux, des douleurs abdominales, d’une diarrhée chronique, des selles vertes, glaireuses, d’une constipation (en particulier à l’introduction d’une alimentation variée) et il faut être prudent et ne pas générer des diagnostics allergiques non avérés.
Les signes cutanés qui vont orienter vers le diagnostic d’un eczéma (ou dermatite atopique) avec les joues sèches ou suintantes, le tour des oreilles irrité, une rougeur des plis malgré des soins d’hygiène corrects. Les enfants se grattent et parfois les lésions saignent. Ces manifestations d’eczéma entrainent des troubles du sommeil dus entre autre aux démangeaisons. Vivre avec un eczéma atopique important non traité est un calvaire pour l’enfant et toute sa famille. L’eczéma peut se surinfecter avec des champignons, des bactéries, des virus. Les enfants peuvent avoir des troubles du comportement, y compris de la succion, qui les empêchent de téter correctement et donc de grossir correctement, sans que l’allergie soit en cause dans cette mauvais prise de poids. Il convient alors de traiter énergiquement l’eczéma pour qu’ils soient en état de téter efficacement Parfois l’enfant présentera une urticaire qui vient, qui va, des gonflements des yeux, des lèvres ou même parfois un œdème grave de la gorge avec gonflement de la langue et du visage (Œdème de Quincke)
Les signes respiratoires qui vont des rhinites chroniques, conjonctivites aux troubles ORL chroniques, sinusites pour les plus grands, toux et bronchites asthmatiformes et asthme.
Les signes généraux car les enfants pleurent, parfois de façon incessante jour et nuit, sont énervés, dorment mal, se réveillent en hurlant, bref souffrent et toute la maisonnée souffre avec eux…
L’urticaire péribuccale peut se généraliser, l’œdème de Quincke, l’asthme s’aggraver et conduire à un choc anaphylactique gravissime.

Confirmation du diagnostic

La reconnaissance d’une possible allergie met souvent du temps sauf si les parents ont déjà vécu cette galère avec un autre enfant ou avec un enfant de leur entourage. Chez les nourrissons, la majorité des allergies est d’origine alimentaire et quand il est allaité, il faut chercher dans ce que consomme sa mère ce à quoi il réagit… C’est la plupart du temps au lait de vache qui contient 33 protéines différentes et potentiellement allergisantes et on parle alors d’APLV (Allergie aux Protéines du Lait de Vache). Il peut s’agir parfois du poisson, de l’œuf, de moutarde, de l’arachide (ou cacahuètes), des fruits à coque, des crustacés, du blé (l’allergie est possible et c’est un autre mécanisme que la maladie cœliaque) pour ne citer que les allergènes les plus fréquents.

La plupart des mamans qui réalisent que, peut être, leur enfant est allergique, de plus, à un aliment qu’elles consomment et qui passent dans leur lait, sont anéanties. Elles avaient souvent espéré qu’en allaitant, elles éviteraient asthme ou eczéma à leur enfant et elles réalisent que l’allergène atteint l’enfant via leur lait. Ce n’est pas leur lait qui entraine l’allergie mais un aliment qu’elles ont mangé et dont les protéines allergisantes se retrouvent dans leur lait et auquel l’enfant réagit. Quant à la sensibilisation en elle-même, peut être a-t-elle eu lieu avant l’allaitement c'est-à-dire durant la grossesse puisque certains enfants ont des signes d’allergie dès les 1ers jours de vie ou est-ce les produits cosmétiques utilisés pour la toilette qui ont pu permettre la pénétration d’allergènes par la peau ? En fait on ne connaît pas encore exactement le rôle joué par les allergènes alimentaires présents dans le lait maternel mais ces allergènes pourraient bien favoriser l’acquisition de la tolérance plutôt que de provoquer une allergie d’où les recommandations d’allaiter quelque soit l’hérédité de l’enfant.

Les mères qui allaitent et découvrent peut à peu, qu’à chaque fois qu’elles mangent tel ou tel aliment, l’enfant présente des signes évocateurs d’allergie vont, bien souvent, le supprimer de leur alimentation. S’il s’agit du lait de vache, elles arrêteront de consommer leur bol matinal de lait de vache mais aussi les yaourts, petits suisses, fromages, crème fraiche etc. Pour la plupart des mères cela suffira pour constater une amélioration de l’état de santé de leur enfant, mais pour d’autres, il leur faudra enlever les traces cachées de lait dans l’alimentation industrielle et traquer des noms tels que lysosime, lactosérum, petit lait, lactose que l’on trouve tout compte fait presque partout… Un tel régime oblige à cuisiner car les produits industriels contiennent beaucoup de dérivés du lait et leur composition change souvent.

Avec une éviction alimentaire stricte menée par la maman allaitante, l’amélioration et la disparition des symptômes mettra entre 24 heures à 15 jours. Quand l’amélioration n’est pas franche, qu’il pourra s’agir d’autres aliments, mais sans savoir lesquels, le recours à un allergologue ou à un pédiatre allergologue s’avère précieux car il va pouvoir effectuer, quelque soit l’âge de l’enfant, des tests pour confirmer ou infirmer les craintes des parents.

Il existe différents tests pour essayer de prouver le caractère allergisant des troubles mais il faut se souvenir que, même en cas de tests négatifs pour tel ou tel aliment, c’est la clinique qui prime c'est-à-dire que si l’enfant, avec un test négatif pour un aliment va mieux quand, lui ou sa mère si elle l’allaite, ne mangent pas de cet aliment, cela signifie qu’il y est intolérant ou allergique.

Les spécialistes de l’allergie sont unanimes, des tests peuvent être effectués dès la naissance et plus tôt le diagnostic est établi, mieux c’est. Simplement, à cause de leur immaturité, il se peut que certains tests négatifs un jour, deviennent ensuite positifs plus tard.

Les tests cutanés ou prick tests consistent en une micro-piqure à travers une goutte de l’aliment suspecté. Le médecin fait pénétrer ainsi des extraits d’allergènes dans la peau du patient avec lecture des résultats 10 – 15 minutes après. Ces tests étudient essentiellement les réactions IgE-médiées, c'est-à-dire qui dépendant des IgE. Leur positivité signe en général une sensibilisation et non une allergie vraie systématique. Les réactions sont immédiates avec bien souvent des IgE (immunoglobulines E) sanguines élevées. Si l’enfant reçoit du lait industriel, la maman doit rapporter 30 ml de ce lait pour le test. Il peut s’effectuer également à travers une goutte de lait maternel.

Les patch tests se font dans le dos et consistent à appliquer l’aliment (lait de vache, farine de blé etc.) pendant 48 h avec lecture à 72 h. Ils signent des réactions différées non IgE-médiées et en partie des réactions IgE-médiées. Il existe en pharmacie un test cutané spécifique au lait de vache « Le Dialertest » vendu sans ordonnance, non remboursé et qui peut donner une indication en attendant un rendez-vous chez un allergologue. Il peut y avoir des faux négatifs avec le Dialertest car sa sensibilité est d’environ 70%.

Pour réaliser les tests, il est important d’avoir arrêté antihistaminiques et corticoïdes huit jours avant pour ne pas perturber les résultats.

Le dosage des IgE totales et spécifiques, qui en cas de positivité seront répétées.

Il peut y avoir avec le temps passage d’une forme non IgE-médiées (ou dépendante) à une forme IgE-médiées

Allergie ? Intolérance ? Si on instaure un régime d’épreuve, c’est à dire que l’on supprime l’aliment incriminé, le pollen, la lessive etc. et que l’enfant va mieux, c’est qu’il ne le supporte pas. Si des tests le confirment, on parlera plutôt d’une allergie, si tous les tests cutanés et sanguins sont négatifs, on parlera plutôt d’intolérance. Parfois les symptômes signent une « overdose » du produit incriminé et il faudra alors déterminer le seuil à ne pas dépasser

Régime d’éviction : attitudes envisageables

Face à un enfant allergique, les recommandations médicales évoluent mais il ya toujours un temps d’exclusion de l’allergène. Pour ce qui est des allergies alimentaires, il est prescrit un régime strict d’éviction du lait de vache par exemple. En cas d‘allaitement, un très grand nombre de mères rencontrées par les animatrices LLL, ont choisi de faire pour elle-même un régime d’éviction du lait de vache ou/et des œufs, ou/et du blé dans leur propre alimentation. Les professionnels de santé pensent souvent qu’il est très difficile de demander à une mère d’exclure trois aliments ou plus de son alimentation et parlent alors sevrage mais c’est à la mère de choisir. Certaines ne se sentiront pas le courage de modifier leur alimentation mais d’autres seront prêtes à changer complètement leur régime alimentaire pour poursuivre l’allaitement. Se procurer la liste des aliments autorisés ou non est indispensable surtout s’il faut supprimer les traces de lait caché. Du coup, la maman fera attention à consommer des aliments riches en calcium ou à prendre des compléments alimentaires apportant du calcium qui n’ait pas pour origine… le lait de vache mais des algues ou des coquilles d’huitres écrasées par exemple et boire une eau riche en calcium.

L’autre possibilité implique donc un sevrage du lait maternel et elle consiste à nourrir l’enfant avec un lait de régime que l’on appelle un hydrolysat. Ces laits spéciaux n’ont pas bon goût et les enfants allaités les boudent en général, eux qui sont habitués à avoir un lait maternel qui a le goût de la nourriture maternelle. Sur ordonnance ils seront en partie remboursés par la CPAM. Les laits de chèvre, de brebis et de jument ne devraient pas être utilisés sans un avis médical spécialisé car ils sont inadaptés aux besoins nutritionnels des nourrissons et peuvent se révéler allergisants, il y a par exemple des isotopes communs au lait de vache et au lait de chèvre. Ne sont pas adaptés aux nourrissons les « jus » d’amande, noisette, noix, châtaigne, avoine et riz qui peuvent provoquer une dénutrition. Le lait de soja ne doit pas être utilisé chez le petit enfant en raison de sa teneur en phytoestrogènes. Il existe des allergies croisées lait de vache et lait de soja

Acquisition d’une tolérance

Actuellement les spécialistes en allergologie estiment qu’un enfant ne peut devenir tolérant à un allergène que s’il le rencontre à petites doses. La guérison d’une allergie alimentaire est possible et même fréquente, plus ou moins rapide, mais elle n’est pas toujours complète et pour la maintenir il faudra continuer à rencontrer l’allergène et connaître la dose tolérable par l’enfant.

Après un temps d’éviction stricte pour guérir la peau, les intestins, les bronches etc. des doses infinitésimales d’allergènes en fonction des tests cutanés et sanguins sont présentées à l’enfant pour développer sa tolérance. Avec l’allaitement, c’est exactement ce qui se passe car, volontairement ou involontairement, la maman fait de petites entorses à son régime d’exclusion et l’enfant s’habitue à rencontrer l’allergène. Nous avons à LLL de nombreux témoignages de mères qui empiriquement ont réintroduit l’aliment incriminé et, peu à peu, elles ont pu abandonner leur régime, leur enfant le supportant. Bien sûr l’idéal est d’être supervisé par un spécialiste des allergies et il faut trouver une équipe médicale spécialisée en allergologie qui ait une approche qui tienne compte du fait que l’enfant est actuellement allaité et le sera encore longtemps si les parents n’envisagent pas le sevrage pour l’instant. Les TPO (Test de Provocation Orale) réalisés sous surveillance hospitalière pour déterminer la dose que l’enfant peut tolérer ont été conçus pour permettre aux enfants non allaités, qui boivent un hydrolysat onéreux et qui n’a pas bon gout, de revenir à un lait industriel ordinaire s’ils le supportent ou de consommer des œufs par ex. Avec un enfant allaité, certaines mères veulent juste savoir s’il peut manger sans qu’elles tremblent un gâteau du commerce donné par un petit copain, ou une petite purée au lait de vache mais n’ont nulle intention de lui servir une omelette ou un biberon de 210 ml de lait industriel au petit déjeuner car l’enfant reçoit sa dose quotidienne de lait au sein ou via un tire-lait. Un protocole de réintroduction du lait de vache spécifique « enfant allaité », discuté avec les parents serait le bienvenu dans nos CHR. Il semble exister dans certains hôpitaux pour les formes retardées et la réintroduction se fait alors à partir de beurre et de traces de lait dans des biscuits, pain de mie puis par des cuillères de laitages par paliers de 8 – 15 jours. Le principe est de donner des doses infimes et de doubler les doses tous les 7 jours pendant 6 mois. Savoir qu’il existe plusieurs protocoles permettra de dialoguer avec le spécialiste qui suit l’enfant.

Les allergies sont des manifestations très complexes et chaque jour apporte sa nouvelle étude. Certains enfants n’auront de manifestations que les 1ères années, avec le temps supporteront par exemple des quantités modérées de lait de vache et d’autres verront leur situation évoluer vers ce que l’on appelle « la marche allergique » ou « la carrière de l’allergique » qui va de l’eczéma à l’asthme et la rhinite allergique.

Qu’en est-il de la diversification alimentaire ?

Chez ces enfants allergiques on ne retarde plus la diversification alimentaire comme cela a pu être recommandé auparavant ; elle débutera aux environs des 6 mois de l’enfant mais en introduisant les aliments un par un, sans restriction, tous les 2 – 3 jours. En cas de dermatite atopique (DA ou eczéma) tout aliment suspect ne sera pas éliminé sans avoir été réintroduit au moins une fois car l’évolution naturelle de la DA par exemple est capricieuse.

Un bilan avec des tests cutanés pour les aliments les plus allergisants peut être pratiqué pour limiter le risque de réactions. Certaines études auraient montré qu’il n’y aurait pas de bénéfice à une diversification trop tardive et qu’en autre, pour le gluten, la fenêtre d’introduction se situerait entre 4 et 7 mois…une croûte de pain à six mois est donc un bon compromis. De nombreuses études sont en cours pour rechercher comment s’acquiert la tolérance vis-à-vis des aliments et à quel âge les introduire. Ce sujet est à suivre.

En absence de sensibilisation alimentaire prouvée, la maman commencera à donner à l’enfant des fruits cuits et des légumes cuits, des céréales infantiles sans arachide et sans fruits à coque puis diversifiera progressivement en gardant son bon sens. Les besoins en fer et en zinc sont importants, et introduire rapidement, au cours du 2ème semestre de la vie, de la viande puis l’œuf et les poissons gras est judicieux. Pour les aliments à fort pouvoir allergénique (kiwi, céleri, arachide, fruits à coques, crustacés) l’introduction doit être retardée au-delà d’1 an.

Sentiments de la maman

Apprendre qu’en poursuivant l’allaitement, avec dans un premier temps un régime d’éviction pour elle, puis un élargissement de ce régime, va vraisemblablement permettre à l’enfant de devenir tolérant, est un grand soulagement pour les mamans. En effet, les mères d’enfants allergiques passent pas des périodes très difficiles. Lors d’une réunion LLL sur le thème des allergies, les mères ont exprimé combien elles s’étaient senties coupables de cette allergie surtout quand elle s’exprime via leur lait maternel, quelle déception d’en découvrir le mécanisme, quelle galère avant le diagnostic et pour appliquer le régime d’exclusion en particulier en dehors de chez elle. Le diagnostic permet de se dire « je ne suis pas folle ni parano » mais l’incompréhension de l’entourage, les difficultés dans les échanges avec le monde médical peut conduire à la dépression. Elles pointent le manque de reconnaissance de leurs inquiétudes, de leurs intuitions et il en faut de la persévérance pour être entendu.

Quand la situation s’améliore, elles reconnaissent qu’avoir traversé ces turbulences leur a donné une assurance, une confiance en elle mais elles aimeraient que la maxime « c’est la mère qui connait le mieux son bébé et qui a, à priori, raison » soit connue de tous.

Ce qui aide

S’informer, s’informer, et encore s’informer. En cas de suspicion d’allergie chez un enfant allaité
faire effectuer des tests tôt dans la vie et les répéter,
chercher et trouver un médecin allergologue ouvert au dialogue avec les parents,
suivre un régime d’éviction et demander l’aide d’une diététicienne spécialisée dans les évictions pour soi même et pour l’enfant
éviction des arachides (dès la grossesse dans les familles à risque allergique – aliment nutritionnellement non indispensable dans nos pays)
se méfier des produits industriels et se mette à la cuisine,
faire attention aux allergies croisées
faire prescrire un traitement contre les reflux gastro-œsophagiens extériorisés ou non si besoin,
lire et relire les étiquettes des produits industriels
ne pas appliquer sur la peau des enfants des produits cosmétiques industriels qui contiennent des aliments comme l’huile d’amande douce, le germe de blé, le lait de vache etc. ou le conservateur paraben ; ne pas mettre sur les mamelons un produits contenant du lupin allergisant comme Mustela le propose ou du paraben comme dans la crème pour les mamelons de Saugella
utiliser les produits les plus naturels pour nettoyer les fesses tel le liniment oléo-calcaire à base d’huile d’olive et d’eau de chaux (en choisir un sans conservateur)
pas de tabagisme passif dès la période prénatale et ensuite
se rapprocher de parents ayant traversé les mêmes épreuves.

Bibliographie

RGO : quand le doute s’installe M.Bellaïche et P. Tounian Symposium Menarini 23.1.2009 Pédiatrie Pratique n° 206 – mars 2009
Allergie aux protéines du lait de vache : acquis, pratiques et perspectives D. de Boissieu 12ème rencontre de Pédiatrie Pratique Pédiatrie Pratique n° 196 Mars 2008
Allergies alimentaires : la fin d’une exclusion stricte D. de Boissieu Réalités Pédiatriques n° 140 - Mai 2009
Eczéma atopique de l’enfant : rechercher une allergie alimentaire F. Rancé Pédiatrie Pratique n° 208 – avril 2009
Dermatite atopique du nourrisson : alimentation et diversification J.L. Brochot Pédiatrie Pratique n° 208 – avril 2009
Quand le poids stagne : pensez au blé D. de Boissieu Pédiatrie Pratique n° 209 – juin 2009
Les allergies alimentaires non-IgE dépendantes P. Molkhou Pédiatrie Pratique n° 209 – juin 2009
Prévention de l’allergie chez l’enfant : quels niveaux de preuve ? J.-P. Chouraqui Réalités Pédiatriques n° 138 – mars 2009
Alimentation des premiers mois de vie et prévention des allergies. J.-P Chouraqui et al. Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie Arch Pediatr. 2008; 15:431 - 442
Les mesures actuelles pour la prévention primaire des allergies chez l’enfant Rancé F. Arch Pediatr. 2009 Jun;16(6):876-7.
Breast milk–mediated transfer of an antigen induces tolerance and protection from allergic asthma Valerie Verhasselt Nature Medicine en ligne le 27 janvier 2008 http://www.nature.com/nm/journal/v14/n2/abs/nm1718.html
Recommendations on the effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease. American Academy of Pediatrics Curr Opin Pediatr. 2008 Dec ; 20 (6) : 698-702.
Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and childre : the role of maternal dietary restriction, breastfeedin, timing of introduction of complementary foods, and hydrolysed formulas. Franck R. Greer and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology 2008 Jan;nimber 1; vol 121 (183-191)
Allergie alimentaire : prévention possible ou fatalité … L’histoire d’un malentendu E. Bidat Médecine et Enfance mars 2008 : 94 – 98
Is 6 months still the best for exclusive breastfeeding ans introduction of solids ? A literature review with consideration to the risk of the development of allergies J. Anderson and Co Breastfeeeding review vol 17 n° 2 july 2009
Revues « Oasis allergies » de l’Association Française pour la Prévention des Allergies AFPRALhttp://www.afpral.asso.fr
L’APLV « retardée » : discussion autour d’un cas classique type C. Dupont et JP. Chouraqui Pédiatrie Pratique n° 206 – mars 2009
Et un site très pratique écrit par des mères pour des mères : http://www.reflux-interne-allergie.org:80/pages/pages.php?title=dossier-allergie

relu par :

Dr Irène Loras Duclaux : Pédiatre Gastro - entérologue - nutritioniste à l’Hôpital Femmes - Mères – Enfants de Lyon - IBCLC – Président IPA Lyon

Peut être reproduit, imprimé ou diffusé à condition de mentionner la provenance de cet article.

Ce numéro est disponible à la boutique.