DA 63 : Allaitement, asthme et atopie : perspectives actuelles

Article publié dans les Dossiers de l'Allaitement numéro 63 ( Avril – Mai – Juin 2005)

L’asthme est une pathologie respiratoire chronique, dont la prévalence est la plus élevée dans les pays industrialisés, où de plus elle augmente rapidement depuis quelques décennies (Beasley, 2002). Dans ces pays, le niveau d’hygiène est beaucoup plus poussé, la prévalence et la durée de l’allaitement sont habituellement plus basses. Il semblerait que les modifications de la flore intestinale chez les mères aient eu pour conséquences des modifications dans les taux des diverses cytokines présentes dans le lait maternel. De plus, le lait humain contient de nombreux pol­luants couramment utilisés dans les pays industrialisés. Des études permettent de penser que l’asthme débute dans la petite enfance. Les rela­tions entre asthme et allaitement sont complexes, et peuvent être fonction de facteurs génétiques, de phénotypes immu­nologiques, et de facteurs environne­mentaux.

On ne sait pas pourquoi exactement la prévalence de l’asthme augmente aussi rapidement dans les pays industria­lisés, alors qu’elle reste beaucoup plus stable dans de nom­breux pays en voie de développement. Mais cette augmenta­tion rapide permet de soulever l’hypothèse de modifications récentes dans l’environnement : augmentation de la pollu­tion, modification de l’exposition aux allergènes, modifica­tions de l’alimentation, style de vie… Il existe indiscutable­ment une relation entre la qualité de l’air et le risque d’asthme ; toutefois, dans bon nombre de régions, la qualité de l’air s’est améliorée alors que la pré­valence de l’asthme augmentait ; de plus, on constate un faible taux d’asthme dans certaines régions où l’air est for­tement pollué, et un taux élevé dans des régions où il est peu pollué, ce qui n’est pas en faveur d’un impact majeur de la pollution (Nicolai, 1996). Il n’a pas non plus été possible de mettre en évidence de façon claire une relation entre l’asthme et l’exposition aux allergènes présents dans les habitations. L’hypothèse actuellement la plus étudiée est celle de l’excès d’hygiène : le jeune enfant aurait besoin d’être exposé en début de vie aux germes pathogènes pour développer son système immu­nitaire vers la défense vis-à-vis des infections ; sans cette exposition, le système immunitaire se développe dans le sens des réactions allergi­ques. Cette hypothèse est corroborée par un certain nombre d’études (Kilpelainen, 2000 ; Remes, 2001 ; Ball, 2000, etc), et mérite d’être étudiée de plus près. Enfin, les études sur les relations entre asthme et allaitement don­nent des résultats souvent controversés.

Les résultats des études épidémiologiques

Les études épidémiologiques appartiennent à 2 grands ty­pes : rétrospectives et prospectives. Elles peuvent présenter divers biais, en particulier le manque de précisions concer­nant l’allaitement, surtout dans les études rétrospectives. Force est de constater que ces études ne présentent pas tou­jours une méthodologie rigoureuse, et que la fiabilité de leurs résultats est donc su­jette à caution. Les biais de sélec­tion sont fréquents et plus ou moins inévita­bles ; ils influen­cent peu les résultats, mais limitent la possi­bilité de générali­ser les résultats. Les variables confondantes et leur prise en compte ont un impact majeur.

Pour les études rétrospectives, les données sur l’allaitement sont collectées a posteriori, tandis que les don­nées sur l’asthme et les troubles atopiques peuvent être col­lectées pendant l’étude. Ces études ont fait état soit d’un abaisse­ment du risque, soit d’un risque similaire, soit d’un risque plus élevé chez les enfants allaités. Les études pros­pectives recherchent quelque chose qui n’est pas encore arrivé au moment du démarrage de l’étude.

10 études de population peuvent être considérées comme étant d’une qualité correcte. La plus ancienne (Grulee, 1936) portait sur 20.061 enfants suivis pendant les 9 premiers mois, et faisait état d’un risque 7 fois plus élevé d’eczéma chez les enfants qui n’avaient jamais été allaités par rapport aux enfants qui l’avaient été exclusivement. Dans une étude de Saarinen (1995), 256 enfants ont été suivis pendant 3 ans, puis ont été revus à 10 et 17 ans. Au dernier suivi, la préva­lence de l’atopie était négativement corrélée à la durée de l’allaitement. Une étude de Wright (2001) a suivi 1246 en­fants ; à 6 ans, le wheezing était plus fréquent chez les en­fants non atopiques qui n’avaient pas été allaités ; à 11 ans, la prévalence d’un asthme chez l’enfant était fonction de l’existence d’un asthme chez la mère. Une étude de Hide (1985) a suivi 843 enfants ; la prévalence des troubles aller­giques à 1 an était plus élevée chez les enfants qui n’avaient pas été allaités, mais à 2 et 4 ans il semblait y avoir un im­pact des antécédents familiaux d’allergie. L’étude de Tariq (1998) portait sur 1456 enfants, suivis jusqu’à 4 ans ; la prévalence de l’asthme à 4 ans était plus élevée chez les enfants qui avaient commencé à recevoir du lait industriel avant 3 mois. Dans l’étude de Wilson (1998), 674 enfants ont été suivis pendant 2 ans, et revus à 7 ans ; la prévalence du wheezing, de la toux ou des troubles respiratoires était plus élevée chez les enfants qui n’avaient pas été exclusive­ment allaités pendant au moins 15 semaines. L’étude de Oddy (1999) portait sur 2187 enfants suivis jusqu’à 6 ans ; l’introduction du lait industriel avant 4 mois était corrélée à un risque plus élevé d’asthme et de wheezing pendant les 6 premières années. L’étude de Dell (2001) a suivi 2184 en­fants ; elle concluait qu’une durée d’allaitement inférieure à 9 mois était corrélée à un risque plus élevé d’asthme et de wheezing. L’étude de Kull (2002) sur 4089 enfants suggérait que l’allaitement exclusif avait un effet protecteur vis-à-vis du développement précoce de multiples allergies ; les en­fants qui n’avaient pas été exclusivement allaités pendant au moins 4 mois avaient un taux plus élevé d’asthme et de dermatite atopique à 2 ans, cet impact étant encore plus sensible chez les enfants ayant des antécédents familiaux d’atopie.

Les études prospectives dont la qualité est correcte mon­trent dans l’ensemble un impact protecteur de l’allaitement et un risque plus élevé lié à l’alimentation au lait industriel, et ce même si ces études présentent des limitations. Les différen­ces entre les résultats obtenus par ces études sont probable­ment liées au fait que les auteurs ont mesuré divers aspects de l’atopie, chez des enfants d’âges différents, en utilisant divers moyens de recueil des données. Par ailleurs, il est matériellement impossible d’éliminer toutes les varia­bles confondantes, qui peuvent avoir un impact à la fois sur le risque d’atopie et sur le taux d’allaitement.

Des études prospectives ont aussi été menées chez des fa­milles atopiques. Ces études ont pour principal critère la présence ou l’absence d’antécédents familiaux d’atopie. Dans cette population spécifique, les relations entre l’allaitement et l’atopie sont beaucoup plus controversées. L’étude randomisée de Burr (1989) sur 519 enfants préconi­sait l’éviction du lait de vache, les enfants qui n’étaient pas allaités recevant du lait de soja ; seulement 2% des enfants avaient été exclusivement allaités pendant au moins 8 se­maines ; à l’âge de 7 ans, on constatait un risque plus élevé de wheezing chez les enfants qui n’avaient pas été allaités ; aucune différence n’était constatée pour l’eczéma. L’étude multicentrique de Lucas (1990) sur 777 enfants de petit poids de naissance suivis pendant 18 mois faisait état d’un risque plus élevé d’allergie et d’eczéma chez les enfants nourris au lait industriel ayant des antécédents atopiques par rapport aux enfants allaités n’ayant pas de tels antécédents. Parmi les études de cette catégorie dont la méthodologie est douteuse (petite taille de la cohorte étudiée, manque de contrôle pour les variables confondantes), une étude ne re­trouvait aucun impact pour l’alimentation infantile (Cogswell, 1987), l’autre retrouvait un risque plus élevé d’allergie chez les enfants qui avaient été allaités pendant plus de 3 mois (Rowntree, 1985).

Une étude randomisée en double aveugle a été effectuée (Hattevig,1990), pour laquelle les groupes ont été constitués par tirage au sort en période prénatale. L’impact d’une évic­tion alimentaire chez la mère et l’enfant et de consignes alimentaires données pour les enfants nés de parents atopi­que était évalué. Dans le groupe étudié, les mères devaient suivre un régime d’éviction pendant le dernier trimestre de la grossesse et pendant la lactation, et les enfants qui n’étaient pas allaités recevaient un hydrolysat, et ne recevaient aucun solide avant 6 mois ; l’introduction des solides était ensuite très progressive, certains aliments étant interdits jusqu’à 3 ans. Le groupe témoin suivait les recommandations couran­tes pour l’alimentation des enfants ayant des antécédents atopiques. Si la prévalence des troubles atopiques était plus basse pendant la première année dans le groupe étudié, cet impact n’était plus significatif lorsque l’enfant était âgé de 7 ans.

Une étude de Chandra (1979) a suivi 74 enfants ayant un frère ou une sœur atopique et qui étaient soit allaités pendant au moins 6 semaines, soit nourris au lait industriel. A l’âge de 2 ans, le risque de signes d’atopie était plus élevé chez les enfants nourris au lait industriel. La même équipe a évalué l’impact de divers laits industriels (lait industriel standard, lait industriel à base de soja et hydrolysat) par rapport à l’allaitement exclusif pendant au moins 4 mois, dans une étude en double aveugle chez 288 enfants à haut risque. Elle a constaté un impact protecteur de l’allaitement exclusif et de l’alimentation avec l’hydrolysat par rapport aux 2 autres groupes.
Il est tout à fait plausible que l’allaitement puisse protéger vis-à-vis des pathologies allergiques. Le lait humain contient de nombreux facteurs immunitaires, immunomodulateurs, anti-inflammatoires, antimicrobiens…, qui sont absents des laits industriels. Et pourtant, les études donnent des résultats confus et éventuellement contradictoires. Cela pourrait être la conséquence d’un certain nombre de facteurs qui compli­quent l’interprétation des données. L’asthme et l’atopie sont des problèmes multifactoriels, et on peut supposer qu’un seul facteur, comme l’allaitement, ne peut guère avoir un effet très important. Certaines études n’ont pas la puissance statistique pour évaluer correctement un impact modeste, surtout quand les études portent sur des enfants qui sont, très souvent, exposés très tôt au lait industriel. Des définitions imprécises tant pour l’allaitement que pour les pathologies atopiques sont fréquentes. Par exemple, l’introduction pré­coce du lait industriel, même en petite quantité, peut induire des dommages immunitaires. Il est donc important de pren­dre en compte tout don de lait industriel même si l’enfant est essentiellement allaité. La correction pour certaines variables confondantes n’est pas toujours facile ; elle peut être absente alors qu’elle serait utile, ou présente à tort…

La plupart des études qui respectent certains critères de fia­bilité retrouvent un impact protecteur de l’allaitement. Parmi celles qui ne respectent pas ces critères, 3 font état d’un impact négatif de l’allaitement, 4 montrent un impact positif, et 5 ne retrouvent aucun impact. Dans l’ensemble, on peut donc actuellement penser que le non-allaitement aug­mente légèrement le risque d’atopie. Toutefois, si de nom­breuses études ont constaté un taux plus élevé de pathologies allergi­ques pendant la petite enfance chez les enfants nourris au lait industriel, d’autres ont constaté un taux plus bas d’asthme et d’atopie chez ces mêmes enfants plus tard dans la vie. Ces contradictions pourraient être en rapport avec des biais mé­thodologiques (en premier lieu au niveau des défini­tions données pour l’allaitement, pour le wheezing et l’asthme…). Il serait nécessaire de faire des études selon des méthodolo­gies plus rigoureuses.

Les hypothèses actuelles

Si on a constaté une relation inverse entre la prévalence des épisodes infectieux infantiles et la prévalence des trou­bles allergiques, on sait très peu de choses sur l’impact éventuel d’un germe donné sur la prévalence de l’asthme. La flore endogène du nourrisson pourrait avoir un impact dé­termi­nant. Il existe des différences importantes, qualitatives et quantitatives, entre la flore d’un bébé vivant dans un pays occidental et celle d’un bébé vivant dans un pays en voie de développement (Adlerberth, 1998). En Europe, on a aussi constaté des différences dans la flore intestinale d’enfants allergiques et d’enfants non allergiques (Böttcher, 2000). Le tractus digestif joue un rôle important dans la stimulation du système immunitaire, en tant qu’interface entre les germes extérieurs et l’organisme. De plus, on a constaté qu’il pou­vait avoir un impact sur les réactions immunitaires au niveau respiratoire et génital, lacrymal, salivaire et mammaire, par le biais des IgA sécrétoires. L’utilisation massive d’antibiotiques dans les pays industrialisés pourrait aussi avoir modifié la flore bactérienne ; cela pourrait avoir sup­primé des germes Th1-promoteurs à un âge crucial pour la mise en place des défenses immunitaires (Wickens, 1999).

Toutefois, certains faits permettent de penser que les inter­prétations actuelles de l’hypothèse de l’excès d’hygiène sont trop simplistes. Les réponses Th1 ne protègent pas forcé­ment vis-à-vis des pathologies allergiques : certaines infec­tions virales à réponse Th1 favorisent la survenue d’allergies (Martinez, 1995). Et certaines infections parasi­taires, qui induisent une forte réponse Th2, abaissent le ris­que d’allergie au lieu de l’augmenter (Lynch, 1993). Une hypo­thèse plus récente est celle du rôle de l’IL-10 : tant les hel­minthes que la plupart des bactéries induisent une sécré­tion d’IL-10 par diverses cellules immunitaires. Cette cyto­kine a de multiples effets immunorégulateurs. En l’occurrence, l’infection ou la colonisation par divers agents pathogènes induisant une sécrétion d’IL-10 pourrait abaisser le risque d’allergie. Or, la baisse de la prévalence de ces infections dans les pays industrialisés a sérieusement réduit notre expo­sition à ce phénomène régulateur. Il faut toutefois noter que l’IL-10 n’est probablement pas la seule cytokine en cause, et que son action n’est probablement pas directe.

Les études épidémiologiques ont constaté que l’existence d’un asthme maternel avait un impact supérieur à celle d’un asthme paternel sur le risque d’asthme chez les enfants (Martinez 1995). La période prénatale semble jouer un rôle, avec un transfert des allergènes potentiels via le placenta. L’environnement pendant la naissance a considérablement changé dans les pays industrialisés : augmentation impor­tante du taux de césariennes, germes hospitaliers. Le lait hu­main contient de très nombreux facteurs immunocompétents, et l’allaitement abaisse la prévalence de nombreuses patho­logies infectieuses.

Les bébés nourris au lait industriel ont des taux d’IL-10 plus bas que les bébés allaités (Field, 2000). Toutefois, le taux des diverses cytokines est variable dans le lait humain, et ces variations peuvent avoir un impact sur la santé infan­tile (Saarinen, 1999 ; Kalliomaki, 1999). Il serait donc im­portant d’en savoir davantage sur les facteurs qui régulent les taux lactés de ces cytokines. Ils peuvent être fonction du statut immunitaire maternel, et de sa flore intestinale. De même, il pourrait y avoir des différences entre le lait de mères atopi­ques et celui de mères non atopiques, qui pour­raient avoir un impact direct ou indirect sur le risque d’atopie chez l’enfant (Böttcher, 2000). Les antigènes ali­mentaires peuvent passer dans le lait et sensibiliser l’enfant allaité. Les polluants pré­sents dans le lait humain pourraient aussi avoir un impact ; toutefois, aucune étude n’a jamais démontré d’impact négatif des polluants présents dans le lait sur l’enfant allaité, sauf en cas de contamination massive. Le lait humain a aussi un impact majeur sur la flore digestive de l’enfant ; il favorise l’installation d’une flore commensale protectrice. Cette flore aura elle-même un impact sur les interactions hôte-germes au niveau du tractus digestif (Iso­lauri, 1999). D’un autre côté, l’allaitement réduit la diversité de la flore intestinale, et pourrait donc abaisser le niveau de stimulation de la lignée Th1.

En conclusion

Il semble actuellement de plus en plus évident que l’augmentation importante du taux des pathologies allergi­ques en général, et de l’asthme en particulier, dans les pays industrialisés, est liée à des modifications de notre exposi­tion environnementale. D’innombrables facteurs peuvent être en cause : taille plus petite des familles, utilisation des antibiotiques, déplacement des campagnes vers les villes, vaccinations contre de nombreuses maladies, augmentation importante du niveau d’hygiène, alimentation des bébés au lait industriel… Bien que le mécanisme exact de la stimula­tion des réponses Th2 reste inconnu, les facteurs en début de vie ont un impact important. Les relations entre l’asthme et l’allaitement sont complexes, et d’autres études sont indis­pensables pour mieux les cerner, particulièrement au vu de la prévalence et de la sévérité croissantes de l’asthme dans nos pays.

Dans la mesure où l’augmentation du risque d’atopie liée au non-allaitement semble faible, on pourrait penser que le sujet ne mérite guère d’être étudié. Toutefois, dans la mesure où ce facteur de risque peut être éliminé, et qu’à l’échelle d’un pays les troubles atopi­ques induisent une morbidité et des coûts importants, même un risque faible a un impact important sur la santé publique. On peut donc encourager les mères à allaiter, et ce pendant la durée minimum de 24 mois actuellement recommandée par l’OMS.

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