Impact de l’allaitement chez des enfants souffrant de mucoviscidose
Benefits of breastfeeding in cystic fibrosis : a single-centre follow-up
survey. Colombo C, Costantini D, Zazzeron L et al. Acta Paediatr 2007 ;
96(8) : 1228-32.
Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de l’allaitement sur la
croissance, la fonction pulmonaire et l’incidence des infections pendant
les 3 premières années, chez des enfants souffrant de mucoviscidose.
Pour cette étude rétrospective, on a inclus 146 enfants âgés de 5 à 18
ans, et suivis par un centre spécialisé de Milan (Italie). Des
informations ont été recueillies sur divers facteurs socioéconomiques,
démographiques, psychosociaux, ainsi que sur leur alimentation, et
l’exposition au tabagisme passif. Leurs dossiers ont été analysés pour
recueil des données médicales et anthropométriques pendant les 3
premières années de vie. La fonction pulmonaire a été évaluée au moment
de l’étude.
La prévalence de l’allaitement était plus basse chez ces enfants que
dans la population générale, tout particulièrement chez les enfants qui
souffraient d’insuffisance pancréatique. Après analyse multivariable, la
fonction pulmonaire était meilleure chez les enfants qui avaient été
allaités longtemps, et ils avaient présenté moins d’infections pendant
les 3 premières années de vie.
L’allaitement long est bénéfique pour les enfants souffrant de
mucoviscidose, et il semble améliorer à long terme leur fonction
pulmonaire. Il serait nécessaire de promouvoir activement l’allaitement
de ces enfants.
Allaitement d’enfants souffrant de mucoviscidose
Survey of breast-feeding practices and outcomes in the cystic fibrosis
population. EM Parker, BP O’Sullivan, JC Shea, MM Regan, SD Freedman.
Pediatr Pulmonol 2004 ; 37(4) : 362-67. Mots-clés : mucoviscidose,
morbidité, alimentation infantile.
Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence de l’allaitement
dans une population d’enfants souffrant de mucoviscidose, ainsi que les
corrélations entre l’alimentation reçue par l’enfant et la sévérité des
symptômes de mucoviscidose.
3200 questionnaires anonymes ont été distribués par le biais de 30
centres américains spécialisés dans le suivi de la mucoviscidose. 863
questionnaires ont été retournés. Toutes les données ont été ajustées
pour l’âge de l’enfant, et les facteurs tels que le volume maximal
expiré en 1 seconde (VEMS) et le nombre d’antibiothérapies ont été notés.
Environ 49% des enfants ont été allaités, mais seulement 18% ont été
exclusivement allaités. Un allaitement exclusif de plus de 6 mois était
corrélé avec une moindre sévérité de la maladie, et à une moindre
fréquence des antibiothérapies. L’âge de l’enfant au moment de
l’apparition des premiers signes cliniques n’était pas significativement
modifié par l’alimentation reçue, toutefois il était légèrement plus
tardif chez les enfants allaités. De même, les enfants qui avaient été
exclusivement allaités pendant 6 mois et plus avaient un résultat
légèrement meilleur pour le VEMS.
Les auteurs concluent que l’allaitement pourrait présenter des avantages
pour ces enfants, et que dans tous les cas il ne présente aucun danger
pour eux.
La mucoviscidose : comment une animatrice peut-elle aider
VM Hudson. Leaven 2002 ; 38(5) : 99-102.
La mucoviscidose
La mucoviscidose, ou fibrose kystique du pancréas, est la maladie
génétique héréditaire la plus fréquente dans la population de race
blanche dite caucasienne et la population sémite. Extrêmement grave,
elle cause des dommages sévères au niveau pulmonaire et une déficience
nutritionnelle, frappant les glandes séreuses et les glandes à sécrétion
muqueuse. Elle atteint principalement l’appareil respiratoire, le tube
digestif et ses annexes (pancréas, foie et voies biliaires), mais aussi
les glandes sudoripares et le tractus génital. Même avec un traitement,
le pronostic reste encore la survenue d’une insuffisance respiratoire,
et une mort prématurée.
La transmission est autosomique récessive. Ainsi les deux parents
peuvent porter l’anomalie sur un seul chromosome, et donc ne pas être
malades. 4% de la population est porteuse. Le risque de rencontrer un
autre porteur est d’environ un sur 400. Pour chaque conception d’un tel
couple, le risque d’avoir un enfant malade est de 25%. La prévalence de
la mucoviscidonse est de 1 / 2500-3000 naissances. Certains estiment
qu’il y a environ 250.000 malades dans le monde.
La mucoviscidose affecte une protéine appelée la protéine CFTR (cystic
fibrosis transmenbrane conductance regulator). L’anomalie au niveau de
gène en cause entraîne un défaut de la protéine CFTR, déséquilibrant le
niveau de chlore, sodium et d’eau intra et extra cellulaire ; ce
déséquilibre modifie les caractéristiques du mucus, le rendant collant
et visqueux, et obstruant les voies respiratoires et favorisants un
terrain propice aux infections
Quelques enfants ont suffisamment de protéines CFTR normales, ce qui
rend la maladie moins sévère.
Classiquement on différencie les formes sévères des formes moins graves
par l’existence d’une insuffisance pancréatique ou non. Néanmoins
l’insuffisance pancréatique concerne la majorité des enfants atteints de
mucoviscidose. Pour les enfants qui sont insuffisants pancréatiques, le
diagnostic est fait dans la première année. Pour les formes sans
insuffisance pancréatique le diagnostic n’est en général pas fait avant
l’adolescence.
Avant l’existence des traitements enzymatiques, l’espérance de vie des
sujets atteints d’insuffisance pancréatique était d’environ un an. Dans
3% des cas, le sujet meurt d’insuffisance hépatique. Le mucus peuvent
aussi obstruer les canaux déférents chez les garçons, les rendant
stériles. Chez les femmes, le mucus cervical trop épais diminue leur
fertilité. Il peut aussi exister des problèmes au niveau des sinus par
obstruction. Mais 97% des sujets atteints de mucoviscidose mourront
d’insuffisance respiratoire. Un sujet atteint d’une mucoviscidose
sévère va perdre 30% de sa capacité pulmonaire par an s’il n’est pas
traité. L’espérance de vie moyenne des sujets atteints est de 23 ans,
ce qui est un progrès par rapport à celle qui était la règle quand la
maladie a été découverte. De grands progrès ont été faits dans le
traitement de la maladie, et la moyenne de vie toute forme de
mucoviscidose confondue est maintenant de 31 ans aux USA.
De plus en plus de pays font un dépistage sanguin au troisième jour de
vie qui indique si un enfant est à risque de mucoviscidose
Allaitement et mucoviscidose
Les bébés allaités peuvent avoir une croissance presque normale jusqu’à
l’âge de quatre à six mois, ou jusqu’à l’âge de l’introduction des
solides. A ce moment, la croissance commence à stagner. Ils développent
un oedème lié à la malnutrition. Les cheveux et les ongles peuvent
arrêter de pousser. Les cheveux peuvent devenir roussâtres, en raison de
la malnutrition.
Un bébé exclusivement allaité souffrant de mucoviscidose avec
insuffisance pancréatique aura typiquement des selles vertes fluo dont
la consistance est celle d’un pudding mou et gonflé sans particules
caillées comme dans les selles d’un bébé allaité. La couleur vert fluo
vient des vitamines non réabsorbées. L’aspect gonflé vient des graisses
non réabsorbées. Les enfants mangeant des solides sont décris comme «
gras et dégageant une odeur nauséabonde ». Ces enfants peuvent avoir de
grandes difficultés à faire leurs selles mais peuvent aussi avoir des
selles plus nombreuses que chez un enfant non malade.
Un élément qui n’est pas toujours présent est le refus des solides.
Cela peut venir du fait que les glandes salivaires sont parfois
obstruées. Ces enfants ont donc beaucoup de salive, qui est plus épaisse
que la normale. De ce fait les aliments peu hydratés peuvent être
difficiles à mastiquer. Les parents peuvent être amenés à ajouter
beaucoup d’eau à la nourriture. Un autre élément est une transpiration
abondante quand il fait chaud, parfois accompagné de dépôt de sel sur la
peau quand elle sèche. Cela peut entraîner une attirance pour les
aliments salés.
Chez les enfants avec insuffisance pancréatique, des compléments
enzymatiques seront donnés à chaque prise alimentaire et avec les
solides. Le plus souvent les enzymes sont mixés avec une sorte de
substance type compote de pomme, et donnés à la cuillère. Des vitamines
A, D, E et K seront nécessaires quotidiennement. Les selles d’un bébé
exclusivement allaité seront immédiatement d’un jaune plus brillant que
l’ocre jaune des selles normales pour un allaitement, et cela dés le
démarrage des compléments enzymatiques et vitaminiques. Un aspect de
lait caillé va apparaître, même s’il y aura toujours un aspect
boursouflé malgré les enzymes. Si l’enfant ne grossit pas bien malgré
les enzymes, le médecin peut recommander des suppléments à haut apport
calorique. En fonction de l’âge de l’enfant au moment du diagnostic, son
développement pourra être retardé. Cependant, l’enfant rattrape souvent
complètement son retard à moment donné.
Quand le bébé commence les solides, il est possible qu’il développe une
constipation occasionnelle, habituellement parce que les selles sont
déshydratées. La consistance des selles devient dure et comme de la
terre glaise ce qui entraîne constipation, hémorroïdes, reflux
gastro-oesophagien, et dans de rares cas un prolapsus rectal. Dans la
plupart des cas, la prise de jus de prune ou d’huile de paraffine
résoudra le problème. Dans les cas plus grave une intervention
chirurgicale pourra être envisagée.
Les enfants atteints de mucoviscidose devront être protégés des trop
grandes chaleurs. S’ils commencent à transpirer abondamment une solution
d’électrolytes rééquilibrera la balance hydrique. Même le lait humain ne
peut pas corriger ce problème. Dans les climats chauds, l’air
conditionné à la maison peut être quasiment indispensable.
Quand tous les traitements de la mucoviscidose sont mis en route
simultanément (fluidifications, inhalations, enzymes, exercices etc.…),
parents et enfants ont des journées très occupées. Un tableau avec tous
les traitements et leurs horaires peut être très utiles.
Allaiter un enfant atteint de mucoviscidose présente de nombreux
avantages. Le lait humain est hautement digeste, il contient ses propres
lipases, et induit des selles liquides qui réduisent le risque de
blocage intestinal. Le lait humain est connu pour diminuer l’incidence
des infections respiratoires et intestinales, il a des propriétés anti-
inflammatoires, il prévient les réactions allergiques et a des
propriétés anti-infectieuses et anti-virales. Le lait humain contient
des vitamines et des minéraux sous formes très assimilables, et est
très riche en antioxydants et en DHA (substance dont manquent les
enfants atteints). Le lait humain favorise une flore intestinale de
bonne qualité, qui est essentielle pour une bonne digestion. Les enfants
atteints de mucoviscidoses sont souvent sous antibiotiques et le lait
humain aidera à rétablir la flore intestinale perturbée par les
traitements. Dans le passé, les médecins spécialistes de la
mucoviscidose, déconseillaient l’allaitement car l’accent était mis sur
une prise de poids importante. Au regard de tous les bénéfices de
l’allaitement pour une santé optimale, la prise de poids doit être
replacé dans un contexte global de santé.
La plupart des problèmes des enfants atteints de mucoviscidose vont
nécessiter un accompagnement médical. Malgré cela, une mère aura besoin
d’aide pour mener un allaitement au mieux, pour s’assurer que l’enfant
aura une ration de lait suffisante, puisqu’un enfant atteint de
mucoviscidose a besoin du maximum de calories pour contrebalancer la
malabsorption digestive.
Allaiter fréquemment et longuement afin de bénéficier du lait de fin de
tétée, qui contient le plus de matières grasses est important. Mais
aussi il peut être utile d’aider la mère à trouver la façon
d’administrer à son enfant les enzymes pancréatiques dont il a besoin.
Il peut aussi être nécessaire de chercher un moyen d’administrer des
compléments sans interférer avec l’allaitement.
La mère aura besoin d’une alimentation de bonne qualité pour s’assurer
d’avoir l’énergie et l’endurance que va nécessiter la situation.
Plus que tout une mère dans cette situation a besoin d’une oreille
attentive, tant le défit que représente la prise en charge d’un tel
enfant est grand. Toute sa vie peut s’en trouver bouleversée. Le rêve
qu’elle avait pu construire pour son enfant est détruit et elle doit en
refaire un autre. Composer avec le système de santé peut être frustrant.
Une aide attentive qui comprend la maladie et le changement de vie que
cela entraîne, et qui la soutient dans son allaitement lui sera très
précieuse.
L’allaitement a-t-il un impact sur la sévérité de la mucoviscidose et
l’apparition des signes cliniques ?
Is the onset or severity of cystic fibrosis influenced by breastfeeding ?
S. D. Freedman, B. P. O’Sullivan, M. M. Regan, E. M. Parker,
and J. C. Shea.
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA and University of
Massachusetts Medical School, Worcester, MA.
Bien que l’allaitement soit recommandé pour les enfants en bonne santé,
on pensait initialement qu’il était déconseillé aux enfants atteints de
mucoviscidose. Ce point de vue a changé dans les dix dernières années.
Le but de cette étude était de déterminer si l’allaitement affecte le
démarrage et la gravité des symptômes de la mucoviscidose.
3500 questionnaires anonymes ont été envoyés à 30 centres spécialisés
dans le traitement de la mucoviscidose.
618 questionnaires ont été renvoyés jusqu’ici et scannés informatiquement.
L’analyse statistique s’est restreinte aux enfants avec insuffisance
pancréatique d’un âge inférieur ou égal à 15 ans, qui n’avaient pas
présenté d’iléus méconial, ni de petits syndrome occlusifs. L’âge des
premiers symptômes et du diagnostic, la VEMS (volume expiratoire maximum
par seconde), les antibiotiques IV utilisés furent analysés par rapport
aux caractéristiques de l’allaitement.
Une durée d’allaitement supérieure ou égale à quatre mois (exclusif ou
partiel) était significativement corrélée à une apparition retardée des
symptômes par rapport au non-allaitement ou à une durée d’allaitement
inférieure à 4 mois (P = 0,4). 62,2% des enfants allaités exclusivement
avaient un VEMS supérieur à 90% contre 51,5% des enfants non allaités,
bien que la différence ne soit pas significative.
Les antibiotiques IV utilisés dans les deux dernières années montrent
que 9,8 % des enfants exclusivement allaités ont eut deux
antibiothérapies ou plus, et 65,9% n’ont pas eu d’antibiothérapie,
contre respectivement 21,2% et 58,2% des enfants qui n’ont pas été
exclusivement allaités (p= 0,014).
Un index de gravité incluant le VEMS et l’utilisation d’antibiotiques
dans les deux dernières années démontre une relation inverse entre le
nombre de mois d’allaitement et la gravité de la maladie chez les
enfants d’un âge actuellement inférieur ou égal à quinze ans ( p= 0,049)
En se fondant sur cette analyse préliminaire, on peut dire qu’une durée
d’allaitement supérieure ou égale à quatre mois est associée à une
apparition plus tardive de la symptômatologie, et à une moindre gravité
de la maladie.
Il y a plusieurs explications potentielles pour ce résultat, incluant
un biais de sélection et la consommation de constituants du lait humains
que l’on ne retrouve pas dans le lait artificiel, comme le DHA (acide
docosahexaénoïque). Des études chez des souris ont en fette constaté que
certaines manifestations de la mucoviscidose seraient le résultat
d’une augmentation de l’acide arachidonique et d’une diminution du DHA
La forte corrélation entre la prévalence de l’allaitement et un statut
socio-économique plus élevé et la diminution du tabagisme suggère que
l’allaitement pourrait être un marqueur pour d’autres facteurs
contribuant au mieux-être des enfants atteints de mucoviscidose, et non
une cause directe d’amélioration de la santé. En tout cas, cette étude
indique que l’allaitement n’est pas nocif pour les enfants atteints de
mucoviscidose, et qu’il peut être même protecteur.
Abstract 500 présenté à la 14ème journée annuelle nord américaine de la
mucoviscidose
Traduction Régine Prieur
Références :
· Cassano, W. F. Cystic fibrosis and the plague. Med Hypotheses 1985;
18(1):51-2.
· Gabriel S. E. et al. Cystic fibrosis heterozygote resistance to
cholera toxin in the cystic fibrosis mouse model. Science 1994 Oct;
266(5182):107-9. Comment in: Science 1995; 267(5197):440.
· Holliday, K. et al. Growth of human milk-fed and formula-fed infants
with cystic fibrosis. J Pediatr 1991; 118(1):77-79.
· Hudson, V. M. Rethinking cystic fibrosis pathology: the critical role
of abnormal reduced glutathione (GHS) transport caused by CFTR mutation.
Free Radical Biology and Medicine 2001; 30(12):1440-61.
· Josefson, D. CF gene may protect against typhoid fever. BMJ 1998;
316(7143): 1481.
· Lawrence, R. and Lawrence, R. Breastfeeding: A Guide for the Medical
Profession, 5th Ed. St. Louis, Mo: Mosby, 1999.
· Luder, E. et al. Current recommendations for breast-feeding in cystic
fibrosis centers. Am J Dis Child 1990; 144:1153-56.
· Michel, S. and Mueller, D. Impact of lactation on women with cystic
fibrosis and their infants: A revew of five cases. J Am Diet Assoc 1994;
94:159-65.
· Riordan, J. and Auerbach, K. Breastfeeding and Human Lactation 2nd Ed.
Boston: Jones and Bartlett, 1999.
· Mohrbacher, N. and Stock, J. Breastfeeding Answer Book, Revised
Edition. Schaumburg, Illinois: La Leche League International, 1997.
|
