Pediatrics Volume 100, Number 6 December 1997, pp 1035-1039
Résumé :
Ce texte de recommandations remplace le texte précédemment émis par l’Académie Américaine de Pédiatrie, et tient compte des avancées considérables effectuées ces dernières années dans les connaissances scientifiques sur les avantages de l’allaitement, dans les mécanismes qui sont à la base de ces avantages et dans la conduite pratique de l’allaitement. Ce document fait le point sur les avantages de l’allaitement pour l’enfant, la mère et la société, et présente des recommandations destinées à aider les pédiatres et autres professionnels de santé dans le démarrage et le suivi de l’allaitement. Ce texte présente aussi les divers moyens par lesquels les pédiatres peuvent promouvoir, protéger et soutenir l’allaitement, non seulement dans leur pratique individuelle, mais aussi en milieu hospitalier, pendant les études médicales, au sein de leur communauté et de la nation.
AAP : Académie Américaine de Pédiatrie.
Historique et introduction
Depuis sa création, l’AAP est totalement convaincue de l’importance de l’allaitement, comme meilleur moyen de nutrition infantile. L’une des premières publications de l’AAP était un manuel édité en 1948, « Standards et recommandations pour les soins hospitaliers aux nouveau-nés ». Ce livre comportait la recommandation de tout faire pour que toutes les mères d’enfants à terme allaitent. Une des priorités de l’AAP a toujours été la mise en place de recommandations pour assurer une nutrition optimale aux nourrissons et aux enfants. Les activités, déclarations et recommandations de l’AAP ont toujours fait la promotion de l’allaitement en tant que base d’une bonne nutrition infantile.
Les besoins
Les résultats des recherches, surtout ces dernières années, ont démontré les avantages nombreux et irréfutables de l’allaitement et de l’alimentation au lait humain pour les enfants, les mères, les familles et la société. Ces avantages concernent non seulement la santé, mais sont aussi d’ordre nutritionnels, immunologiques, développementaux, psychologiques, sociaux, économiques et environnementaux. Le lait humain est spécifique à notre espèce, et sa supériorité est absolue ; tous les autres substituts alimentaires s’en démarquent nettement. L’enfant allaité est le modèle de référence, dont les caractéristiques doivent servir de base pour apprécier l’impact de tous les autres modes d’alimentation, que ce soit pour la croissance, la santé, le développement, et pour tout autre impact à court et long terme.
Les recherches épidémiologiques montrent que le lait humain et l’allaitement sont source d’avantages pour la santé, la croissance et le développement des enfants, et qu’ils induisent une baisse significative de la prévalence de nombreuses maladies aiguës et chroniques. Les études effectuées aux Etats Unis, au Canada, en Europe et dans les autres pays occidentaux, au sein de populations de milieu socio-économique le plus souvent moyen, ont nettement démontré que l’alimentation au lait humain abaisse l’incidence et/ou la sévérité des diarrhées (1-5), des infections respiratoires basses (6-9), des otites (3, 10-14), des septicémies (15-16), des méningites bactériennes (15, 17), du botulisme (18), des infections urinaires (19) et de l’entérocolite ulcéronécrosante (20, 21). De nombreuses études suggèrent que le lait humain pourrait protéger vis-à-vis de la mort subite du nourrisson (22-24), du diabète insulino-dépendant (25-27), de la maladie de Crohn (28-29), de la rectocolite hémorragique (29), du lymphome (30-31), des pathologies allergiques (32-34) et de diverses autres pathologies digestives chroniques (35-37). Il semble aussi que l’allaitement permette un meilleur développement cognitif (38-39).
De nombreux travaux donnent aussi à penser que l’allaitement est source d’avantages pour les mères. On sait depuis longtemps que l’allaitement induit la sécrétion d’ocytocine, ce qui limite le risque de saignement en post-partum et favorise l’involution utérine (40). L’aménorrhée lactationnelle limite les pertes sanguines dans les mois qui suivent l’accouchement. Des travaux récents ont montré que les femmes qui allaitaient retrouvaient plus rapidement leur poids antérieur à la grossesse (41), avaient un retour de couches plus tardif et un plus grand espacement entre les naissances (42-44), une meilleure reminéralisation osseuse en post-partum (45) avec une réduction du risque de fracture du col du fémur après la ménopause (46) ; elles avaient aussi un risque plus bas de cancer ovarien (47) et de cancer du sein avant la ménopause (48).
Outre ses avantages sur le plan individuel, l’allaitement est source de notables avantages sociaux et économique pour la nation, comme l’abaissement des coûts de santé ou de l’absentéisme maternel pour cause de maladie infantile. La prévalence significativement moindre des maladies chez l’enfant allaité permet aux parents de consacrer plus de soins et d’attentions à leurs autres enfants et à leurs diverses tâches familiales, et réduit l’absentéisme au travail et la perte de revenus. Les économies que l’allaitement permet à la famille sont aussi à considérer. Il a été estimé qu’en 1993 il en coûtait à une famille plus de 5000F pour acheter le lait industriel nécessaire pour nourrir un enfant avec un tel lait pendant sa première année. Pendant les premières 6 semaines post-partum, les besoins nutritionnels de la mère allaitante ne sont pas plus élevés que ceux de la mère non allaitante (49-50). Ensuite ils deviennent plus élevés, mais le coût lié à la satisfaction de ces besoins est environ deux fois plus basse que le coût de l’alimentation au lait industriel. Une famille peut donc économiser au moins 2500F sur l’alimentation de son enfant pendant la première année s’il est allaité (51-52).
En dépit de tous ses avantages, il existe de rares circonstances où l’allaitement n’est pas le meilleur choix pour un enfant. Cela inclut les enfants souffrant de galactosémie (53-54), ceux dont la mère consomme des drogues illégales (55), souffre d’une tuberculose active non traitée, et les enfants vivant dans un milieu socio-économique correct et dont la mère est séropositive pour le VIH (56-57). Par contre, dans les populations dont le niveau socio-économique est tel que le risque de maladie infectieuse ou de malnutrition est source d’une mortalité élevée, le risque lié à l’alimentation au lait industriel peut être supérieur à celui de contamination par le VIH par le biais de l’allaitement (58). Bien que la plupart des médicaments utilisés dans la plupart des pays puissent être utilisés pendant l’allaitement, il existe quelques médicaments dont l’utilisation pourra être indispensable et dont la prise nécessitera une interruption temporaire de l’allaitement. Ce sont les isotopes radioactifs, les antimétabolites, les anticancéreux et quelques autres médicaments. Il existe d’excellents livres et documents qui font le point sur les médicament utilisables et contre-indiqués chez la femme allaitante, pour aider les praticiens à décider en connaissance de cause, et entre autres une publication de l’AAP (55).
Le problème
L’augmentation de la prévalence de l’allaitement et de sa durée est l’un des objectifs nationaux pour la promotion de la santé. Le but est que, « en l’an 2000, au moins 75% des mères allaitent en post-partum précoce, et qu’au moins 50% des mères allaitent toujours à 5-6 mois » (59). Bien que le taux d’allaitement ait sensiblement augmenté depuis 1990, le pourcentage de femmes choisissant d’allaiter reste inférieur à ce qu’il était dans les années 80, et il est très inférieur au niveau souhaité pour l’an 2000. En 1995, 59,4% des femmes américaines allaitaient exclusivement ou partiellement à leur sortie de maternité ; seulement 21,6% allaitaient toujours à 6 mois, et la plupart d’entre elles donnaient des compléments de lait industriel (60). La prévalence d’allaitement la plus élevée est observée chez les femmes de plus de 30 ans, de haut niveau socioculturel et économique, et vivant dans les Montagnes Rocheuses et les états du Pacifique (60).
Les principaux obstacles au démarrage et à la poursuite de l’allaitement sont le manque d’intérêt des professionnels de santé et leur manque de formation (61-63), une information insuffisante sur l’allaitement en période prénatale (64), des routines hospitalières inadaptées (65), l’interruption non justifiée de l’allaitement (62), une sortie trop précoce de maternité dans certaines populations (66), le manque de suivi systématique en post-partum (67), la reprise du travail (68-69), surtout si le lieu de travail de propose pas de locaux et matériels facilitant la poursuite de l’allaitement (70), le manque d’un soutien social actif (71), l’image donnée par les médias faisant considérer l’alimentation au lait industriel comme la norme (72), et les pratiques promotionnelles des fabricants de lait industriel telles que distribution de paquets gratuits de lait industriel aux mères à la sortie de maternité ou de coupons de réduction, ainsi que la publicité paraissant dans la presse écrite et télévisuelle (73-74).
L’AAP pense que l’allaitement est le meilleur moyen de nourrir et de materner un enfant, et le reconnaît comme fondamental pour assurer à l’enfant une croissance, une santé et un développement optimaux. L’AAP estime qu’un des rôles essentiels du pédiatre est de promouvoir, protéger et soutenir l’allaitement. Il donne en conséquence les recommandations suivantes.
Recommandations sur la pratique de l’allaitement
• Le lait humain est le meilleur aliment pour tous les enfants, y compris les prématurés et les enfants malades, à de rares exceptions près (75-77). La décision sur la façon d’alimenter un enfant appartient à sa mère. Les pédiatres devraient donner aux parents des informations complètes et basées sur les connaissances les plus récentes sur les avantages de l’allaitement et sur sa pratique, afin de leur permettre de prendre une décision pleinement informée. Lorsque la mise au sein n’est pas possible, l’enfant devrait recevoir du lait humain, enrichi si nécessaire en cas de prématurité (78-79). Avant de dire à la mère de ne pas allaiter ou de recommander un sevrage précoce, le médecin devrait peser soigneusement les avantages de l’allaitement et les risques du non allaitement.
• L’allaitement devrait débuter aussi rapidement que possible après la naissance, si possible pendant la première heure (80-82). Sauf circonstance particulière, l’enfant devrait rester avec sa mère pendant les jours qui suivent la naissance (80, 83-84). Toute intervention qui peut interférer avec l’allaitement ou traumatiser l’enfant devrait être évitée ou limitée au minimum.
• Les nouveau-nés devraient être nourris dès qu’ils manifestent des signes de faim, tels qu’augmentation du niveau de vigilance, port de la main à la bouche, mouvements de succion... (85). Les pleurs sont le signe ultime de faim (86). Les nouveau-nés devaient être mis au sein environ 8 à 12 fois par jour, jusqu’à satiété, habituellement 10 à 15 minutes à chaque sein (87-88). Pendant les premières semaines post-partum, les bébés qui ne s’éveillent pas régulièrement pour téter devraient être réveillés lorsque 4 heures se sont écoulées depuis la dernière mise au sein (89-90). Le démarrage de l’allaitement est plus facile si l’enfant reste en permanence avec sa mère (91). L’allaitement devrait être systématiquement évalué par des observateurs expérimentés, et ce de façon complète et détaillée, pendant les premières 24 à 48 heures après la naissance, puis à l’occasion d’une visite de suivi 48 à 72 heures après la sortie de maternité. Le fait que la mère note les heures des mises au sein et leur durée, et qu’elle surveille le nombre de couches mouillées et de selles pendant les premiers jours en maternité et à la maison est un élément important de l’évaluation du déroulement de l’allaitement.
• Aucun supplément (eau, eau glucosée, lait industriel et autres) ne devrait être donné au nourrisson allaité sauf indication médicale (92-95). Il semble qu’avec de bonnes connaissances sur l’allaitement et une conduite pratique adéquate, les suppléments sont rarement nécessaires. Les supplément et les sucettes devraient être évités dans toute la mesure du possible ; lorsqu’ils sont utilisés, cela ne devrait être que lorsque l’allaitement est bien démarré (93-98).
• En cas de sortie de maternité moins de 48 heures après l’accouchement, la mère et son enfant devraient être systématiquement vus par un pédiatre ou par un autre professionnel de santé compétent, entre J2 et J4. Outre la vérification du poids et de l’état de santé de l’enfant, cette consultation devrait donner lieu à une évaluation soigneuse de l’allaitement pour vérifier son bon déroulement. On recherchera chez l’enfant la présence d’un ictère, le niveau d’hydratation, l’existence d’une fréquence suffisante d’urines et de selles (au moins 6 mictions et 3 à 4 selles par jour entre J5 et J7). Tous les nourrissons devraient être revus à 1 mois (99).
• L’allaitement exclusif est le mode idéal d’alimentation ; il suffit à assurer à l’enfant une croissance et un développement optimaux pendant environ les 6 premiers mois (100). Les enfants qui sont sevrés avant 12 mois ne devraient pas recevoir de lait de vache du commerce courant, mais un lait industriel enrichi en fer (101). L’introduction progressive d’aliments solides riches en fer entre 6 et 12 mois devrait venir en complément du lait maternel (102-103). L’allaitement devrait être poursuivi jusqu’à au moins 12 mois, et par la suite aussi longtemps que désiré par la mère et l’enfant (104).
• Pendant les 6 premiers mois, l’eau, les jus de fruit et autres aliments sont le plus souvent inutiles chez les enfants allaités (105-106). Chez certains enfants, des suppléments de vitamine D et de fer seront nécessaires avant l’âge de 6 mois (vitamine D pour les enfants dont la mère est carencée en cette vitamine, ou les enfants qui sont insuffisamment exposés à la lumière du jour ; du fer pour les enfants qui ont des réserves basses ou qui souffrent d’anémie ; 107-109). On ne devrait pas donner de fluor aux enfants pendant les 6 premiers mois de vie, qu’ils soient ou non allaités. Entre 6 mois et 3 ans, les enfants (allaités ou non) ne recevront du fluor que s’ils vivent dans une région où le taux de fluor dans l’eau potable est très bas (< 0,3 ppm ; 110).
• Si une hospitalisation de la mère ou de l’enfant est indispensable, tout devra être fait pour permettre la poursuite de l’allaitement, dans toute la mesure du possible en permettant la poursuite de la mise au sein, sinon en permettant à la mère de tirer son lait pour qu’il soit donné à son enfant.
Le rôle des pédiatres dans la promotion et la protection de l’allaitement
Afin de permettre que l’allaitement se déroule dans les meilleures conditions possibles, les pédiatres devraient :
• Promouvoir et encourager l’allaitement très activement. Etant donné le nombre d’études ayant établi l’importance des avantages de l’allaitement pour les enfants et leurs mères, un engagement actif en faveur de l’allaitement est totalement justifié.
• Veiller à s’informer, de façon à être compétent tant en matière de physiologie de l’allaitement que pour sa conduite pratique.
• Travailler en collaboration avec les obstétriciens, afin d’être assuré que les femmes reçoivent des informations adéquates pendant la période périnatale, de façon à ce qu’elles puissent faire un choix réellement informé sur le mode d’alimentation de leur enfant. Les pédiatres devraient aussi saisir toutes les opportunités d’informer les enfants et les adultes sur l’allaitement.
• Promouvoir des pratiques et règlements hospitaliers qui facilitent l’allaitement. Des tire-lait électrique et des « zones d’allaitement » devraient exister pour toutes les mères allaitantes présentes dans un hôpital, qu’elles soient hospitalisées ou présentes en consultation. Les pédiatres sont encouragés à travailler activement à éliminer toutes les pratiques susceptibles de décourager l’allaitement (telles que don de lait industriel ou séparation mère-enfant).
• Faire en sorte de connaître toutes les ressources locales en matière d’aide à l’allaitement (programmes sociaux pour les mères et les enfants, consultantes en lactation, groupes d’entraide de mères, fabricants de matériel d’allaitement tel que tire-lait...), afin de pouvoir en donner les coordonnées à leurs patientes. En cas de recours à une de ces ressources, le pédiatre devrait préciser à la mère l’importance de son rôle essentiel dans la santé de l’enfant en tant que première ressource médicale. Une bonne communication entre toutes les personnes auxquelles pourra avoir affaire la mère allaitante est essentielle.
• Encourager les services d’assurance sociale à prendre en charge les services et matériels qui pourront être nécessaires à la mère (location d’un tire-lait, remboursement d’une consultation de lactation...).
• Promouvoir l’allaitement comme faisant partie intégrante de la vie quotidienne, et encourager la famille et la société à soutenir l’allaitement.
• Développer et maintenir une communication et une collaboration efficaces avec les autres professionnels de santé, afin d’assurer à une éducation à l’allaitement, un soutien et des structures d’aide efficaces pour la mère et son enfant.
• Recommander aux mères de consulter leur médecin pour un examen approfondi de seins lorsque l’allaitement sera terminé.
• Promouvoir l’éducation en matière d’allaitement comme devant obligatoirement faire partie de l’enseignement donné aux professionnels de santé pendant leurs études théoriques et pratiques.
• Encourager les médias à donner de l’allaitement une image positive, et de le considérer comme étant la norme.
• Encourager les employeurs à dispenser à leurs salariées les locaux, le matériel et le temps nécessaires pour tirer leur lait sur leur lieu de travail.
Conclusions
En dépit des pressions économiques, culturelles et politiques qui amènent la confusion dans le choix d’une méthode d’alimentation infantile, l’AAP réaffirme avec énergie que l’allaitement représente le meilleur choix pour la santé, le développement et le devenir psychologique de l’enfant. Il est essentiel que les pédiatres s’impliquent très activement dans la promotion et le soutien de l’allaitement, afin d’assurer aux enfants une santé, une croissance et un développement optimaux.
Groupe de travail sur l’allaitement, 1996 à 1997
Lawrence M. Gartner, MD, Chairperson, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, Ruth A. Lawrence, MD, Audrey J. Naylor, MD, DrPH, Marianne E. Neifert, MD, Donna O'Hare, MD, Richard J. Schanler, MD
Liaison Representatives
Michael Georgieff, MD
Committee on Nutrition
Yvette Piovanetti, MD
Committee on Community Health Services
John Queenan, MD
American College of Obstetricians and Gynecologists
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