AA 127 : Quelle contraception après un accouchement si on allaite ?

Publié dans le n° 127 d'Allaiter aujourd'hui, avril 2021.

Après un accouchement se pose rapidement la question de la régulation des naissances : certaines femmes souhaitent espacer les naissances de plusieurs années, tandis que d’autres espèrent avoir des enfants rapprochés.
Nous allons aborder ici les différents moyens de contraception compatibles avec l’allaitement, ainsi que la contraception "du lendemain" et la possibilité d’IVG.

Quand reprendre une contraception ?

Pour de nombreuses femmes, après un accouchement, la reprise des rapports sexuels n’est pas immédiate, et il peut se passer des semaines, voire des mois d’abstinence. Quelle utilité alors de (re)prendre une contraception hormonale en prévision d’un hypothétique rapport sexuel ?
De plus, il faut savoir que, selon l’ANAES (1), il n’y a pas de reprise de l’ovulation avant le 21e jour après l’accouchement, et ce quel que soit le mode d’alimentation du bébé ; une contraception n’est donc pas nécessaire avant ce délai. De son côté, l’Academy of Breastfeeding Medicine indique dans son protocole #13 (2) qu’"il est hautement improbable qu’une mère qui allaite exclusivement devienne enceinte pendant les 56 premiers jours post-partum", et que «"a mise en route d’une autre méthode de contraception peut être retardée jusqu’à au
moins 8 semaines post-partum".
Si l’on décide d’utiliser un moyen contraceptif, le choix de la méthode va dépendre pour chacun·e de son mode de vie, de ses habitudes, de la façon dont se déroule l’allaitement... Passons en revue différents moyens de contraception parmi les plus utilisés.

La MAMA

Cet acronyme désigne la Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée. Selon l’OMS, c’est une méthode très efficace, avec un taux d’échec de 0,9 % en utilisation correcte et de 2 % en utilisation habituelle (ce qui en fait une méthode plus efficace que le préservatif). C’est aussi une méthode gratuite, écologique et qui n’interfère pas avec la sexualité.
Elle consiste à allaiter son bébé exclusivement (c’est-à-dire qu’il n’absorbe que du lait maternel, ne reçoit aucun autre aliment liquide ou solide, pas même de l’eau, à l’exception des gouttes/sirops de vitamines, minéraux ou médicaments). Elle n’est efficace que si le bébé n’est pas diversifié, qu’il a moins de 6 mois et que la mère n’a pas eu son retour de couches (3). Pour plus d’efficacité, il est recommandé de ne pas espacer les tétées de plus de 4 heures le jour et de plus de 6 heures la nuit.
Elle serait moins efficace pour les mères qui tirent leur lait (4), dont l’enfant a une tétine ou qui utilisent des "bouts de sein" en silicone.

Pourquoi la MAMA est-elle considérée comme une contraception efficace alors que le retour de couches est précédé d’une ovulation  ?
En fait, quand la première ovulation a lieu alors que le bébé est exclusivement allaité et qu’il a moins de 6 mois, elle est suivie d’une phase lutéale (la période qui commence avec l’ovulation et se termine avec l’implantation de l’embryon, s’il y a fécondation) qui est trop courte pour qu’une grossesse puisse se poursuivre : l’endomètre est prêt à accueillir un ovule fécondé, mais le taux de progestérone n’est pas encore assez élevé pour maintenir une phase lutéale assez longue. La première ovulation, si elle a lieu alors que la MAMA est utilisée dans des conditions optimales (bébé de moins de 6 mois, exclusivement allaité), sera donc très rarement suivie d’une grossesse (5).
Un des avantages non négligeables de la MAMA est que les femmes qui choisissent cette méthode maintiennent un nombre de tétées élevé de jour comme de nuit, ce qui est bénéfique autant pour le bébé que pour sa mère.
Certains couples sont étonnés de constater l’efficacité de la MAMA quand ils souhaitent mettre en route une nouvelle grossesse et que celle-ci se fait attendre. Les études montrent que la MAMA est une méthode de contraception efficace tant que l’enfant ne reçoit rien d’autre que du lait maternel, mais elle peut continuer à bloquer l’ovulation après la diversification, surtout si l’enfant tète la nuit (6).
Les parents qui souhaitent débuter une nouvelle grossesse rapidement après la précédente décident parfois de sevrer l’enfant la nuit afin de favoriser la reprise des cycles. Cela peut fonctionner, mais rien n’est certain, sachant également que la fertilité des femmes décroît avec l’âge.
Un espacement des naissances de 3 à 5 ans serait bénéfique tant pour la santé des mères que pour celle des enfants, et c’est peut-être pour cela que les bébés tètent la nuit : prolonger l’aménorrhée lactationnelle qui prolonge l’investissement maternel auprès de l’enfant, augmentant ainsi ses chances de survie (7). Notons que le protocole #13 de l’ABM recommande un intervalle entre deux naissances d’au moins 18 mois à 2 ans et plus pour la santé maternelle, et d’environ 3 à 5 ans pour la santé infantile.

La contraception hormonale

• La pilule progestative (appelée aussi "micropilule") est composée de lévonorgestrel ou de désogestrel (8). Elle est considérée comme compatible avec l’allaitement, c’est-à-dire qu’elle ne devrait pas agir sur la lactation ni poser de problème à l’enfant. Cependant, certaines mères observent de nettes baisses de lactation. Raison pour laquelle l’OMS recommande d’attendre 6 semaines après l’accouchement pour en commencer la prise (9), alors qu’en France, on indique de la prendre après seulement 3 semaines.
À noter que certaines femmes ont observé une baisse de lactation même au-delà des 6 semaines post-partum.

La pilule microprogestative au lévonorgestrel (Microval®) ne supprime pas l’ovulation, mais épaissit la glaire du col de l’utérus pour rendre le passage des spermatozoïdes plus difficile. Elle agit aussi sur l’endomètre pour inhiber la nidation, et ralentirait la progression de l’œuf dans la trompe. Pour être efficace, elle doit être prise quotidiennement, quasiment à heure fixe. Elle engendre souvent des saignements (spotting), et de nombreuses utilisatrices ne savent plus trop si elles ont leurs règles ou pas, ce qui induit souvent des interruptions dans la prise.

Les pilules microprogestatives au désogestrel (Cérazette®, Antigone 75 µg®, Optimizette®, Claréal®, Desopop®, Elfasette®, Desogestrel Teva 75 µg®, Desogestrel Biogaran 75 µg®) agissent elles aussi sur la glaire cervicale et ont la particularité d’inhiber l’ovulation chez la plupart des utilisatrices. Elles doivent être prises quotidiennement, mais elles autorisent plus de flexibilité, le délai de retard à la prise pouvant aller jusqu’à 12 heures.

La contraception progestative est moins efficace que la pilule œstroprogestative : elle a un taux d’échec de 0,3 % en utilisation correcte à 7 % en utilisation habituelle. Ce taux d’échec élevé est dû aux contraintes de cette pilule : elle est souvent prescrite dès la naissance avec comme indication de commencer à la prendre 3 semaines après l’accouchement à heure fixe, alors que les mères n’ont parfois pas encore repris une activité sexuelle et que leurs journées sont chaotiques. Comment penser à prendre régulièrement une pilule dans ces conditions ?
Bien souvent, les mères ne sont pas informées que cette pilule peut être prise à tout moment du cycle (10) et qu’elle est efficace en 48 heures sur la glaire cervicale (11). Cela permet d’utiliser un autre moyen de contraception lors du premier rapport sexuel post-partum (par exemple un préservatif ou la MAMA), puis de commencer à prendre la pilule après ce premier rapport qui signe sans doute la reprise d’une activité sexuelle régulière.

Selon Martin Winckler, l’association de la pilule progestative et de l’allaitement serait efficace à 100 % ou presque (12).

• L’implant est un petit bâtonnet flexible composé de copolymère éthylène/acétate de vinyle, avec du sulfate de baryum (15 mg) pour le rendre visible aux rayons  X. Il est inséré sous la peau pour délivrer en continu de petites quantités d’étonogestrel. Cela permet de supprimer l’ovulation et d’agir sur la glaire cervicale pour la rendre inhospitalière aux spermatozoïdes. L’implant est efficace 24 heures après la pose et pendant 3 ans. Il est considéré comme compatible avec l’allaitement et très efficace (taux d’échec de 0,1 %). Il ne devrait pas être posé avant 6 semaines post-partum si le bébé est allaité (13).
Son principal inconvénient pour une femme qui allaite, c’est qu’il nécessite une petite opération pour être retiré : si la femme observe une baisse de lactation qu’elle pense due à ce moyen de contraception, elle ne peut pas, du jour au lendemain, suspendre son utilisation, car il ne peut être retiré que par un professionnel formé à la méthode de retrait. Un autre inconvénient est qu’il peut provoquer des saignements fréquents les six premiers mois après la pose.
Afin de préserver l’allaitement, il est préférable de débuter la contraception hormonale avec une pilule progestative pour évaluer son effet sur la lactation, et si aucune baisse de lactation n’est constatée, ni aucun effet secondaire indésirable, l’implant peut alors être posé en toute tranquillité.

Les dispositifs intra-utérins (DIU), aussi appelés "stérilets"

Il existe des DIU au cuivre et des DIU hormonaux.

• Le DIU au cuivre est un petit dispositif inséré dans l’utérus, dont le corps est entouré de cuivre. Le cuivre endommage les spermatozoïdes et les empêche de rencontrer l’ovule.
C’est assez peu connu et pratiqué en France, mais il est tout à fait possible de se faire poser un DIU moins de 48 heures après l’accouchement. Selon l’OMS, une femme peut se faire poser un DIU au cuivre juste après l’expulsion du placenta, y compris après une césarienne avant la suture de l’incision utérine (14).
S’il n’est pas posé dans les 48 heures suivant la naissance, il est recommandé d’attendre au moins 4 semaines post-partum pour le faire poser. En France, les sages-femmes sont habilitées à poser des DIU, tout comme les médecins généralistes et les gynécologues.
C’est une contraception efficace (0,6 à 0,8 grossesse pour 100 femmes par an). Il est parfois mal toléré par certaines femmes chez qui il occasionne des saignements abondants.
Il est à noter qu’il y a un risque plus élevé de perforation utérine lors de la pose chez une mère allaitante (15).
Le DIU au cuivre peut aussi être utilisé comme contraception d’urgence.

• Les DIU hormonaux (Mirena®, Jaydess®, Kyleena®) sont également insérés dans l’utérus et délivrent de petites quantités d’hormone progestative (lévonorgestrel), laquelle épaissit la glaire cervicale (ce qui empêche le passage des spermatozoïdes) et réduit la croissance mensuelle de la muqueuse de l’utérus (la rendant impropre à la nidation). Cela en fait une méthode très efficace  : 0,5 à 0,7 % d’échecs. Selon l’OMS, les femmes qui allaitent peuvent se faire poser un DIU hormonal (DIU-LNG) à partir de 4 semaines après l’accouchement (16). Cependant, de nombreuses mères notent une baisse de lactation après la pose du Mirena® ; le Jaydess® et le Kyleena® étant moins dosés, il est possible que leur impact sur la lactation soit moins mportant.
Tout comme pour l’implant, l’option de commencer par une pilule progestative permet d’observer l’action du progestatif sur la lactation et d’opter ensuite pour le DIU hormonal si aucune baisse de lactation n’est constatée, car il est plus facile d’arrêter une pilule que de retirer un DIU.

Quid des œstroprogestatifs ?

Chez la femme qui allaite, les œstroprogestatifs (patch, pilule, anneau vaginal) ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement, car ils ont un impact significatif sur la production lactée.
À savoir : il existe maintenant un anneau vaginal sans œstrogènes (Progering ®) qui peut être utilisé pendant l’allaitement à partir de 4 semaines post-partum, mais il n’est malheureusement pas disponible en France actuellement (17).

Les méthodes habituellement prescrites sont-elles plus efficaces que la MAMA ?

D’après l’étude des Drs Nathalie Bajos et Nadine Job-Spira de l’INSERM (18), les deux tiers des grossesses non désirées sont le fait de femmes utilisant une contraception. Un cinquième de ces grossesses intempestives survient chez des femmes prenant la pilule et un dixième chez celles utilisant un stérilet.
Notons par ailleurs que cette étude, qui analyse les échecs des différents moyens contraceptifs, n’a pas pris en compte la MAMA, ni même l’allaitement. J’avais contacté Nathalie Bajos en 2008 pour avoir plus d’informations sur le taux d’échec de la MAMA ; elle m’avait répondu qu’elle n’avait aucune donnée sur le sujet. Cela montre d’une part à quel point la MAMA est une méthode ignorée en France, même chez les spécialistes de la contraception, et d’autre part que les allégations d’inefficacité de la MAMA ne reposent en fait sur aucune étude précise sur le sujet en France.
Pour Nathalie Bajos, "un autre facteur important [expliquant les échecs de contraception] est l’inadéquation entre les méthodes contraceptives utilisées et les conditions de vie des femmes auxquelles elles sont prescrites. La très forte médicalisation de la contraception qui prévaut en France fait que la seule absence de contre-indication médicale suffit à ce que la pilule soit prescrite. Or, la contraception orale est très efficace théoriquement, mais une femme dont la vie sexuelle est irrégulière oubliera bien plus souvent de prendre la pilule qu’une autre qui vit en couple stable ; et les oublis sont plus fréquents lorsque le rythme de vie est bouleversé par des tout-petits, ou si la femme travaille selon des horaires irréguliers" (19).

Les méthodes barrières

Ces méthodes (qu’il s’agisse des préservatifs masculins et féminins, du diaphragme ou de la cape cervicale) sont faciles d’accès sans prescription, permettent une autonomie dans leur utilisation, et n’ont aucun impact sur la lactation.
Les préservatifs protègent des IST (infections sexuellement transmissibles), en plus d’empêcher la conception.
Avec le préservatif masculin, la charge mentale contraceptive n’est plus seulement supportée par la femme. Leur efficacité contraceptive est cependant moindre que celle de la MAMA, des contraceptifs hormonaux ou du DIU : taux d’échec de 2 % à 13 % pour le préservatif masculin, de 5 % à 21 % pour le préservatif féminin, de 6 % à 12 % pour le diaphragme, de 9 % pour la cape cervicale chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant, et jusqu’à 26 % chez les femmes ayant eu au moins un enfant (car la cape s’adapte alors moins bien au col
de l’utérus). Elles nécessitent aussi un certain apprentissage et doivent être utilisées lors de tous les rapports sexuels, quel que soit le moment du cycle.

• Le diaphragme est une membrane ronde lavable et réutilisable (durée de vie : 2 ans), la cape est plus petite. Tous deux s’insèrent dans le vagin avant un rapport sexuel pour recouvrir le col de l’utérus, empêchant ainsi les spermatozoïdes d’y remonter. Ils peuvent être posés jusqu’à 2 heures avant le rapport, et il faut attendre 8 heures après pour les retirer.
Il est recommandé d’attendre 6 semaines après l’accouchement pour les utiliser, et d’y associer un spermicide afin d’augmenter leur efficacité.
Consulter une sage-femme ou un médecin formé à ces méthodes permet d’apprendre à les utiliser correctement et d’obtenir la taille adaptée à sa morphologie (7 diamètres différents, de 60 à 90 mm pour le diaphragme, mais il existe maintenant un modèle en taille unique).
En cas d’utilisation d’un diaphragme avant la grossesse, il est nécessaire de réévaluer la taille de celui-ci après l’accouchement.

• Le préservatif masculin est une gaine en latex ou en polyuréthane qui va retenir le sperme et empêcher le contact entre les muqueuses. À noter : depuis le 10 décembre 2018, une marque de préservatif est remboursée par l’Assurance maladie sur prescription médicale.
L’OMS recommande les préservatifs en latex de préférence aux préservatifs en polyuréthane (qui présentent un risque de rupture ou de glissement), sauf en cas d’allergie au latex.
Attention, il est important de n’utiliser que des lubrifiants aqueux, au risque de rendre le préservatif poreux et donc moins efficace.

• Le préservatif féminin est une gaine en nitrile ou en polyuréthane munie d’un anneau souple aux deux extrémités, qui se place dans le vagin. Il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel.

Les méthodes dites "naturelles"

Symptothermie, méthode des jours fixes, méthode de la température basale du corps (TBC), méthode des deux jours, méthode du calendrier ou méthode du rythme, retrait (coït interrompu), etc., ces méthodes ont l’avantage d’être économiques et écologiques.
Elles permettent aussi de mieux connaître le fonctionnement de son corps et apportent une grande autonomie, mais elles n’ont pas toutes la même efficacité. La méthode symptothermique est quant à elle très efficace puisque l’OMS indique un taux d’échec inférieur à 1 % en utilisation régulière et correcte.
Elles peuvent aussi être utilisées pour concevoir. En revanche, elles nécessitent un apprentissage (20) (si possible avant la grossesse) afin d’apprendre à observer son corps (les modifications de la glaire cervicale, du col de l’utérus, de la température) pour comprendre comment il fonctionne et savoir repérer les jours fertiles et les jours non fertiles.
Il existe des applications pour smartphones (Dot®, Clue®, Maya®, Natural Cycles®...) ainsi que des petits appareils (Cyclotest®, Daisy®, Personna®, Trackle®...) qui facilitent l’utilisation de ces méthodes.

La contraception d’urgence

Il est tout à fait possible d’utiliser une contraception d’urgence quand on allaite.
En France, il existe deux possibilités, Norlevo® et Ellaone®, qui agissent en retardant l’ovulation (cela n’agira donc pas si la grossesse est déjà en cours).
Sur prescription médicale, elles sont remboursées par la Sécurité sociale, et il est possible de les acheter à l’avance pour en avoir toujours sur soi au cas où. Elles sont aussi délivrées gratuitement aux mineures en pharmacie

Lévonorgestrel (Norlevo®) est en vente libre en pharmacie. Il est recommandé de le prendre le plus tôt possible après un rapport sexuel non ou mal protégé, au maximum 72 heures après. Il est excrété dans le lait en quantités insignifiantes et considéré comme compatible avec l’allaitement.
L’ulipristal acétate (Ellaone®) est en vente libre en pharmacie. Il est possible de prendre Ellaone® jusqu’à 120 heures (5 jours) après un rapport sexuel non ou mal protégé. Le CRAT (lecrat.fr) le classe à faible risque et compatible avec l’allaitement et indique que la dose relative totale ingérée par le nourrisson serait inférieure à 1 %.
Certaines mères ont observé une baisse de lactation suite à la prise d’un de ces contraceptifs d’urgence. Si c’est le cas, en proposant le sein très souvent, la lactation revient à son niveau antérieur en quelques jours.

La pose d’un DIU au cuivre dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque est aussi une contraception d’urgence, et son avantage est qu’ensuite, on a un moyen de contraception (21).

L’IVG

Elle peut être soit médicamenteuse, jusqu’à 7 semaines de grossesse en milieu hospitalier, jusqu’à 5 semaines si elle est pratiquée ailleurs (en cabinet de ville, en centre de planification ou en centre de santé), soit chirurgicale jusqu’à la douzième semaine.

L’IVG par aspiration sous anesthésie (locale ou générale) nécessite souvent une hospitalisation d’une demi-journée. L’allaitement peut être repris dès que l’intervention est terminée.

L’IVG médicamenteuse fait appel à des prostaglandines E1 locales (Cervagème ovule®) ou à des prostaglandines E2 locales (Prostine E2 1 et 2  mg®) ou en IV (Nalador®, Prostine E2 10 mg/l®), ou à un analogue de la prostaglandine E1, le misoprostol (Gymiso®, Misoone®), ou à un anti-progestatif, la mifépristone (Mifegyne®, Miffee®).

Les prostaglandines peuvent théoriquement avoir un impact sur la lactation, mais leur utilisation ponctuelle rend improbable un impact sur la sécrétion lactée. Elles sont considérées comme utilisables pendant l’allaitement.

Pour le CRAT (lecrat.fr), "la quantité de mifépristone ingérée via le lait est très faible : l’enfant reçoit moins de 1 % de la dose maternelle (en mg/kg) lorsque les mères reçoivent une dose unique de 600 mg. Chez une patiente ayant reçu 200 mg, la mifépristone n’était pas détectable dans le lait. Aucun évènement particulier n’a été signalé à ce jour chez des enfants allaités par des mères ayant reçu une dose ponctuelle de mifépristone. Au vu de ces éléments, il n’est pas nécessaire de suspendre l’allaitement lors d’une prise unique de mifépristone".

Toujours pour le CRAT, "la quantité de misoprostol ingérée via le lait est très faible : l’enfant reçoit moins de 0,2 % de la dose maternelle (en mg/kg) (calculs effectués après une prise unique). Bien qu’il n’y ait pas de donnée publiée concernant des enfants allaités par des mères traitées par misoprostol, aucun évènement particulier n’a été signalé. Au vu de ces éléments, l’utilisation du misoprostol en prise ponctuelle est possible en cours d’allaitement".

La stérilisation

Cette méthode est considérée comme définitive.
Chez la femme, elle consiste à ligaturer ou à boucher le trompes. Elle est pratiquée le plus souvent sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation de 1 à 3 jours, ce qui est à prendre en compte quand l’enfant est allaité.
Elle peut être réalisée soit juste après la naissance et jusqu’à 7 jours après l’accouchement, soit à partir de 42 jours (sixième semaine) après l’accouchement ou la césarienne (délai d’involution utérine).
Quand l’intervention est réalisée juste après la naissance de l’enfant, cela a pour inconvénient d’interrompre le peau à peau et le démarrage de l’allaitement (22).
Chez l’homme, la vasectomie consiste à couper les canaux déférents qui transportent les spermatozoïdes. Elle se fait en 15 minutes chez l’urologue et ne nécessite pas d’hospitalisation. Elle n’est efficace que 8 à 16 semaines et une vingtaine d’éjaculations après l’intervention. Durant cette période, l’utilisation d’une contraception complémentaire est indispensable. Un spermogramme permet de vérifier l’absence de spermatozoïdes dans le sperme (23).

Et la contraception masculine ?

En dehors du préservatif, il existe aussi une méthode thermique qui consiste à maintenir les testicules au chaud afin de diminuer, voire de stopper la production de spermatozoïdes.
Un anneau en silicone a été breveté, l’Andro-swich®, qui permet de remonter les testicules afin d’augmenter leur température.
Sur le même principe, il existe un slip chauffant, délivré au CHU de Toulouse par l’andrologue R. Mieusset.
Il est recommandé de réaliser régulièrement des spermogrammes pour compter le nombre de spermatozoïdes, afin de vérifier l’efficacité de cette contraception.

Les méthodes de planification des naissances compatibles avec l’allaitement sont donc nombreuses et très variées. Pourtant certaines restent méconnues des couples, alors que les recommandations de l’OMS sont d’informer les femmes afin qu’elles prennent une décision éclairée en ce qui concerne leur contraception.
Cet article n’est pas exhaustif et il appartient à chacun·e de se renseigner en posant des questions précises aux professionnels de santé rencontrés sur les avantages et les contre-indications de chaque moyen contraceptif, sur l’efficacité en utilisation "régulière et correcte" et en utilisation "habituelle", ainsi que sur les effets secondaires.

Isabelle Steffan, animatrice LLLF, consultante en lactation IBCLC

L’efficacité des méthodes est mesurée par le nombre de grossesses pour 100 femmes utilisant la méthode chaque année.
Les méthodes sont classées en fonction de leur efficacité moyennant l’utilisation habituelle comme suit :
- très efficace (0-0,9 grossesse pour 100 femmes) ;
- efficace (1-9 grossesses pour 100 femmes) ;
- modérément efficace (10-19 grossesses pour 100 femmes) ;
- moins efficace (20 grossesses ou plus pour 100 femmes).
On distingue l’utilisation "régulière et correcte", c’est-à-dire en respectant exactement toutes les recommandations
(allaitement exclusif pour la MAMA, pilule prise à heure fixe, préservatif correctement mis, etc.) de l’utilisation "habituelle".

Notes

(1) Contraception chez la femme en post-partum – Recommandation de bonne pratique. Mis en ligne le 17 septembre 2019, https://www.has-sante.fr/jcms/c_1369193/fr/contraception-chez-la-femme-en-post-partum
(2) https://www.lllfrance.org/vous-informer/fonds-documentaire/textes-de-l-academy-of-breastfeeding-medicine/1050-13-contraception-pendant-lallaitement
(3) Retour de couches : ce sont les premières règles après un accouchement. Les saignements qui interviennent dans les 56 jours post-partum ne sont pas considérés comme des règles à proprement parler. On peut considérer qu’il y a des "règles" quand les saignements se poursuivent pendant 2 jours consécutifs (www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/17mama.ppt).
(4) Protocole #13 de l’ABM : "L’efficacité de la MAMA n’a pas été évaluée correctement auprès de femmes (...) qui tirent leur lait manuellement ou au tire-lait au lieu de mettre leur bébé au sein. Les femmes qui tirent leur lait plus souvent que quelques fois par semaine devraient se voir conseiller l’introduction d’une méthode supplémentaire de contraception."
(5) Ellison, 1995 ; Weschler, 2006.
(6) "Deux études au Rwanda et au Pakistan montraient que l’efficacité de la MAMA pouvait se maintenir entre 6 et 12 mois, à partir du moment où la mère qui avait commencé à utiliser cette méthode continuait à mettre son bébé au sein avant de lui proposer d’autres aliments,
et ce, à des intervalles inférieurs à 4 heures pendant la journée, et à 6 heures pendant la nuit, et tant qu’elle restait aménorrhéique." COFAM, Contraception et allaitement maternel, 2016.
(7) Haig D, Troubled sleep. Night waking, breastfeeding and parent-offspring conflict, Evol Med Public Health 2014 ; 1 : 32-9. Voir l’article dans le n° 108 des Dossiers de l’allaitement, mars 2016.
(8) Une nouvelle pilule progestative, à la drospirénone seule, est sortie début 2020 : Slinda®. D’après le CRAT, "l’utilisation de la drospirénone non associée à un estrogène est envisageable pendant l’allaitement".
(9) "Moins de 6 semaines après l’accouchement, l’utilisation de la Pilule Progestative Pure (PPP) n’est habituellement pas recommandée chez la femme qui nourrit son bébé principalement au sein, sauf en l’absence d’autres méthodes acceptables plus appropriées" (OMS).
(10) "Entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement et en l’absence de règles, la femme peut démarrer la Pilule Progestative Pure à n’importe quel moment. Si elle nourrit son bébé exclusivement au sein, ou presque, aucun autre moyen de contraception n’est nécessaire. Si
l’accouchement remonte à plus de 6 semaines et que les règles sont revenues, elle peut démarrer la PPP comme indiqué pour les autres femmes ayant des cycles réguliers." OMS, Indications complémentaires tirées des Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives, troisième édition, 2004.
(11) "On a estimé à 48 heures la durée nécessaire pour que la PPP ait un effet contraceptif sur la glaire cervicale." OMS, Une sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation de méthodes contraceptives, 2005, mise à jour 2008.
(12) "Vous prenez une pilule progestative et vous allaitez : l’association des deux méthodes est efficace à 100 % ou presque. L’oubli d’une pilule progestative n’a donc pas grande incidence. Reprenez le comprimé oublié quand vous vous en rendez compte et dormez tranquille." (https://www.martinwinckler.com/Que-faire-en-cas-d-oubli-d-une-pilule-progestative-Contraception-Questions)
(13) OMS, Une sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation de méthodes contraceptives, 2005, mise à jour 2008.
(14) OMS, Département Santé et Recherche génésiques, Une sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation de méthodes contraceptives, deuxième édition.
(15) ABM, protocole #13.
(16) "De 48 heures à < 4 semaines après l’accouchement, les femmes qui allaitent au sein ne devraient pas se voir poser un DIU-LNG (Catégorie 3)", OMS, Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives, cinquième édition, 2015.
(17) "À partir de 4 semaines après l’accouchement, les femmes qui allaitent au sein activement peuvent utiliser l’anneau vaginal libérant de la progestérone, sans restriction (Catégorie 1)", OMS, Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives, cinquième édition, 2015.
(18) Bajos, Leridon, Goulard, Oustry, Job-Spira and the COCON group, Contraception : from accessibility to efficiency, Human reproduction 2003 ; 18(5) : 994-999.
(19) "L’IVG reste un acte médical fréquent", entretien de Maud Dugrand avec Nathalie Bajos, L’Humanité, 15 janvier 2005.
(20) Les organismes comme le CLER, Billings ou Fertility Care proposent des formations à ces méthodes.
(21) "Elle peut se faire poser un DIU au cuivre dans les 5 jours qui suivent le rapport sexuel non protégé, pour assurer une contraception d’urgence. En outre, lorsqu’il est possible d’estimer le moment de l’ovulation, elle peut se faire poser un DIU au cuivre au-delà de 5 jours après le rapport sexuel non protégé, à condition que la pose n’intervienne pas plus de 5 jours après l’ovulation", OMS, Département Santé et Recherche génésiques, Une sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation de méthodes contraceptives, deuxième édition.
(22) "Dans l’idéal, la procédure ne doit pas être effectuée pendant les premières heures post-partum, afin de permettre le peau à peau entre la mère et l’enfant, et le démarrage de l’allaitement. Toutefois, le contact précoce mère-enfant ne devrait pas empêcher les mères
allaitantes d’avoir une ligature des trompes en post-partum. Pour limiter la séparation, l’enfant pourrait être maintenu en peau à peau contre sa mère avant la chirurgie, et remis contre elle après la chirurgie dès que la mère est réveillée et alerte. L’interruption du contact sera gérée d’une façon favorisant l’allaitement, et le professionnel de santé devrait prendre en compte les implications de l’anesthésie et de l’analgésie sur la dyade d’allaitement", ABM, protocole #13.
(23) https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/contraception/sterilisation-contraceptive-homme-femme

Bibliographie

• La Méthode de l’aménorrhée par l’allaitement maternel : diaporama de l’OMS, www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/17mama.ppt 
• L’allaitement écologique, Sheila Kippley.
• Katel Roddier-Deprez (monitrice LLL, M.Sc. Biologie moléculaire) et Julie Bouchard (monitrice LLL, AALPS, M.Sc. Biologie), Conception ou allaitement : faut-il choisir ? La Voie Lactée, automne 2010, 8(4), Ligue La Leche.
• Critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives - 5e édition, 2015
- Guide essentiel OMS de planification familiale.
• DA 130 : Optimiser la contraception en post-partum.
• ABM, Clinical Protocol #13 : Contraception during breastfeeding, revised 2015. Berens P, Labbok M, and the Academy of Breastfeeding Medicine. Breastfeed Med 2015 ; 10(1).
• Facteurs influençant le retour de couches chez des femmes allaitantes - Dossiers de l’Allaitement n° 63 (Avril-Mai-Juin 2005).
• DA n° 60 - Le coin du prescripteur : Allaitement et régulation des naissances (MAMA, contraception hormonale, contraception hormonale combinée, méthodes naturelles de régulation des naissances, méthodes locales, méthodes chirurgicales, DIU ou stérilet, "pilule du lendemain", interruption volontaire de grossesse).
• DA n° 52 - Cas cliniques : Contraception par pilule progestative et baisse de la sécrétion lactée : 8 cas.
• AA n° 61 : Allaitement et régulation des naissances.
• AA n° 60 : Allaitement et fertilité.
• AA n° 60 : Anthropologie et histoire, allaitement et espacement des naissances.