Sommeil de l’enfant, allaitement, et partage du lit

Intervention de Helen Ball à la 8e Journée Internationale de l'Allaitement, 2011.
Publié dans le hors-série des Dossiers de l'allaitement.

Professeur Helen Ball, Laboratoire de Sommeil Parent-Enfant. Département d’Anthropologie, Université de Durham (Angleterre).

Le « gentil bébé » et le développement du sommeil

« Est-ce que c'est un gentil bébé ? » Cette question, couramment posée aux nouveaux parents dans les débuts de leur parentage, vise en fait savoir si le bébé est « sage », et plus présicément s’il « fait ses nuits ». Les parents dont le bébé est « gentil » sont félicités, tandis que ceux dont le bébé est « difficile » reçoivent de la sympathie et des conseils sur les moyens d’améliorer son sommeil. Dans notre société occidentale, il semble que le « gentil » bébé, ou le bébé « satisfait » est un bébé « léthargique », et la gestion du sommeil de leur bébé est le principal domaine du parentage sur lequel les nouveaux parents seront jugés par les autres. Il n’est donc pas étonnant que tout ce qui concerne le sommeil du bébé soit une source d’anxiété et de frustration pour de nombreux parents.

Les bébés ont un sommeil très différent de celui de leurs parents : ils ne dorment pas uniquement la nuit ; ils ne dorment pas toute la nuit ; ils s’endorment de façon différente, leurs cycles de sommeil sont plus courts, et ils passent beaucoup plus de temps en sommeil paradoxal (REM, Rapid eye movement sleep).

Le sommeil est un processus développemental, et nos besoins en matière de sommeil changent au cours de notre vie. La maturation du sommeil de l’enfant se fait pendant les premières années de vie, et l’architecture du sommeil des nourrissons est très différente de celle des adultes. Les nourrissons dorment pendant une vingtaine d’heures par jour, mais seulement par tranches de 2 à 3 heures. Pendant la première année, la durée totale de sommeil baisse jusqu’à environ 15 heures par jour, et les heures de sommeil se regroupent avec une plage nocturne plus importante au fur et à mesure que le rythme circadien se met en place (Parmelee et al, 1964).

Le sommeil comporte deux phases principales : le sommeil paradoxal et le sommeil non paradoxal. Pendant un cycle de sommeil normal se succèdent des phases de sommeil non paradoxal léger et profond, et des phases de sommeil paradoxal (appelé aussi sommeil actif). Chez les adultes, l’ensemble d’un cycle dure environ 90 minutes ; chez les nourrissons, il est plus court, environ 60 minutes. Pendant les périodes de sommeil non paradoxal, le fonctionnement cérébral baisse, alors que pendant le sommeil paradoxal au contraire, le cerveau travaille sur les informations acquises pendant les heures de veille. Habituellement, un adulte est en phase de sommeil non paradoxal lorsqu’il s’endort, et les premiers cycles de sommeil sont essentiellement constitués de sommeil profond, avec peu de sommeil paradoxal. Le temps passé en sommeil paradoxal s’allonge progressivement, et il est maximal en fin de nuit. Le schéma adulte de sommeil, qui comprend 15 à 20 % de REM, n’est totalement mis en place qu’à la puberté (Peireno et al, 1983).

Le cerveau du bébé augmente rapidement de volume pendant la première année de vie. Le processus de connexion entre les neurones prend place pendant le sommeil, et c’est la raison pour laquelle le REM domine pendant les cycles de sommeil du bébé. Entre la naissance et 3 mois, un bébé passe 40 à 50 % de son temps de sommeil en REM, et lorsqu’il s’endort, il passe bien 20 minutes en REM avant de s’endormir profondément. Pendant le sommeil paradoxal, le bébé peut se réveiller facilement, alors qu’en sommeil non paradoxal il dort profondément, et peut souvent être facilement déplacé sans être réveillé.

Tant chez les pédiatres que dans la population générale, les connaissances sur la maturation et la régulation du sommeil chez les bébés sont fondées uniquement sur des études effectuées sur des bébés nourris au lait industriel, et qu’on laisse dormir seuls.
« Se régler » est le terme utilisé pour décrire la phase pendant laquelle le bébé commence à tomber profondément endormi, puis à rester endormi pendant une période prolongée (habituellement entre minuit et cinq heures). Au cours des cinquante dernières années, le fait d’encourager un bébé à dormir sans interruption pendant cette période a été considéré comme un objectif important à atteindre pour les parents. À la fin des années 1950, des chercheurs ont rapporté que 70 % des 160 bébés qu’ils avaient étudiés commençaient à « faire leurs nuits » à 3 mois (Moore & Ucko, 1957). Cet objectif des nuits « faites » à 3 mois est devenu une doctrine gravée dans les livres de pédiatrie, et les parents comme les professionnels de santé en sont arrivés à croire que cela représentait l’âge auquel un bébé devait dormir toute la nuit. Dans les pays occidentaux, le fait qu’un bébé se réveille la nuit est l’une des raisons les plus courantes pour laquelle les parents consultent un professionnel de santé. Mais ce standard de sommeil a été établi à une époque où le taux d’allaitement était au plus bas, et où le sommeil solitaire était la norme pour les bébés (Ball & Klingaman, 2008).

Le fait de se régler, comme d’autres aspects du développement du bébé, ne peut pas être séparé des soins donnés au bébé. Il est maintenant clair non seulement que les enfants commencent à se régler à des âges différents, mais qu’il y a en outre d’importantes différences entre les enfants allaités et les enfants nourris au lait industriel dans la façon de se régler. De nombreuses études ont montré que l’allaitement est corrélé à une mise en place plus tardive du sommeil pendant toute la nuit, et avec des réveils nocturnes plus fréquents, ce qui montre que les normes actuelles de sommeil pour les bébés ne s’appliquent pas aux bébés allaités (Elias et al, 1986). En fait, dans les sociétés où tous les bébés sont allaités, le fait que l’enfant se règle est un concept inconnu, et on s’attend à ce que le bébé se réveille la nuit pendant toute sa première année de vie et au-delà (Ball, 2006).

Allaitement et sommeil

L'écart entre les souhaits des parents de voir leur bébé dormir le plus rapidement possible aux heures qui leur semblent souhaitables, et les caractéristiques physiologiques des bébés allaités, qui les amènent à se réveiller et à téter fréquemment jour et nuit, est considéré comme un inconvénient de l’allaitement dans les sociétés occidentales (Pinilla & Birch, 1993 ; Marchand & Morrow, 1994). Les études qui ont exploré les barrières à l’allaitement ont constaté que l’un des problèmes mentionnés par les parents était leur désir d’avoir un bébé satisfait, qui dormait toute la nuit, et n’ait pas besoin de téter trop souvent. Les parents semblent souvent mal préparés au fait que les bébés allaités ont besoin de téter souvent pendant la nuit, et ils interprètent éventuellement ce fait comme le signal que le lait maternel ne suffit plus à satisfaire le bébé, ce qui amène à un sevrage précoce. Des études récentes ont pourtant montré que même si les bébés allaités se réveillent et tètent plus souvent la nuit que les enfants nourris au lait industriel, les parents des enfants allaités arrivent à obtenir au total davantage de sommeil (Doan et al, 2007). La perception négative de l’allaitement par rapport au sommeil du bébé doit donc être corrigée.

Les bébés allaités se réveillent et tètent plus souvent la nuit que les bébés nourris au lait industriel, et c’est la norme biologique pour notre espèce. Les nouveau-nés ont un tout petit estomac (de la taille d’une cerise à la naissance), et le lait humain est rapidement digéré. Les tétées nocturnes permettent au bébé d’avoir une nutrition adéquate (jusqu’au tiers des calories quotidiennes). Les bébés doublent habituellement leur poids de naissance vers 5 ou 6 mois, et la croissance de leur cerveau est très rapide ; cette croissance nécessite un apport calorique important. Le lait humain est riche en sucres, et apporte des calories rapidement utilisables pour la croissance cérébrale, mais il est digéré en 90 minutes environ. Les bébés auront donc faim toutes les 2 à 3 heures.

Lorsque la mère souhaite allaiter, dormir près de son bébé est un moyen de rendre les tétées nocturnes plus efficaces, et de minimiser les réveils intempestifs chez les parents.

Les mères allaitantes expérimentées savent que le fait de minimiser l’impact des réveils nocturnes pour allaiter leur bébé est important pour faciliter la poursuite de l’allaitement pendant de nombreux mois. Un des moyens d’y parvenir est que la mère et le bébé dorment ensemble, ce qui permet au bébé d’avoir facilement accès aux seins de sa mère, et à la mère d’être dérangée le moins possible lorsque son bébé a besoin de téter. Plusieurs études publiées ces dix dernières années ont montré une relation très claire et forte entre l’allaitement et le partage du lit parental (Ball & Klingaman, 2008). Cette relation est évidente, et de nombreuses mères ont dit que, bien souvent, elles ne font pas attention au nombre de fois où leur bébé tète la nuit. Les observations de sommeil partagé chez des enfants allaités montrent qu’ils tètent plus souvent et plus longtemps que les enfants allaités qui ne dorment pas près de leur mère, mais que, malgré cela, les mères qui ont l’habitude de dormir avec leur bébé obtiennent autant, sinon plus de sommeil que les mères qui ne dorment pas près de leur bébé allaité. Les femmes qui découvrent la facilité avec laquelle elles peuvent allaiter la nuit lorsqu’elles ont leur bébé dans leur lit disent vouloir allaiter pendant bien plus longtemps qu’elles ne l’auraient fait si elles n’avaient pas le bébé dans leur lit (Ball, 2002 ; Ball, 2003). Alors qu’en moyenne, 50 % des bébés anglais ont dormi avec leurs parents à un moment ou un autre pendant les trois premiers mois de vie, c’est le cas pour 70 % des bébés allaités contre le tiers des bébés non allaités (Ball, 2003 ; Blair & Ball, 2004).

Controverse autour du partage du lit parental

Prendre ou pas le bébé dans leur lit est une question que se posent de nombreux parents. D’un côté, cela facilite l’allaitement, qui est bon pour la santé du bébé et de la mère. D'un autre côté, les parents ont peur d’étouffer le bébé s’il est dans leur lit, ou de la mort subite du nourrisson (MSN). Quand de nouveaux parents se voient exposer ces deux aspects, les conseils qu’ils recevront pourront leur sembler contradictoires. Les partisans des deux côtés ont à cœur les intérêts des parents et des bébés, mais les contradictions dans les messages qui en résultent induisent confusion et anxiété chez les parents. Et la façon dont la presse rend souvent compte des résultats des études de façon incorrecte ou en sortant les faits de leur contexte n’est pas faite pour aider les parents (Horsley et al, 2007 ; Morgan et al, 2007).

Il n’existe pas de message standard concernant le partage du lit parental qui soit adapté à toutes les familles et à toutes les situations. Les parents doivent prendre en compte le pour et le contre dans leur situation spécifique, afin de faire un choix informé.

La controverse sur les décès par MSN et/ou les décès accidentels a amené certaines autorités (par exemple les juges et les pathologistes) à cataloguer le sommeil de l’enfant dans le lit parental comme une pratique à haut risque, qui devrait être abandonnée par les parents, et découragée par les professionnels de santé. Ces recommandations accordent peu ou pas de valeur au contact entre la mère et son enfant pendant le sommeil, et ne prennent pas en compte les bénéfices du partage du lit parental. Cette perception est renforcée par les résultats de grandes études de population, qui ont calculé le risque de MSN ou de décès accidentel en fonction des caractéristiques des bébés qui sont décédés par rapport aux bébés du groupe témoin. Ce type d’études a montré que le fait que le bébé dorme à plat ventre, dans une pièce séparée, qu’il ait la tête recouverte pendant le sommeil, ainsi que le tabagisme parental, étaient tous des facteurs de risque potentiellement modifiables de mort inattendue chez le bébé. En conséquence, on a recommandé dans de nombreux pays de coucher le bébé sur le dos, de le faire dormir dans la chambre parentale pendant les six premiers mois, d’éviter le tabagisme maternel pendant la grossesse ou en présence du bébé, de supprimer tous les accessoires mous, et de placer les pieds du bébé contre le fond du berceau (Flemming, 1993 ; Mitchell, 2009). Ce sont des messages relativement simples, au sujet desquels il n’existe guère de controverse.

Mais la situation est bien plus complexe dans le cas du partage du lit parental. Les estimations faites pour le risque de MSN chez les bébés qui dorment dans le lit parental sont très variables, et dépendent des circonstances dans lesquelles ce partage du lit se produit. Elles dépendent également de la façon dont chaque étude a défini le « partage du lit parental », certaines études incluant le sommeil sur un sofa, et au moins l'une d’entre elles ayant considéré comme des décès liés au partage du lit parental des décès survenus alors que le bébé avait été remis dans son berceau. La conséquence de ces définitions différentes est qu’il est impossible de considérer comme fiables les conclusions des auteurs (ou les manchettes des journaux). En Angleterre, les résultats des études concernant la MSN chez les bébés qui dorment dans le lit parental vont d’une absence d’augmentation du risque chez les bébés qui dorment avec des parents non-fumeurs, jusqu’à un risque 12 fois plus élevé chez les bébés qui dorment sur un canapé avec un parent fumeur (Blair et al, 1999). L’étude la plus récente effectuée en Angleterre sur le sommeil de l’enfant dans le lit parental et la MSN a montré que les bébés qui étaient décédés pendant qu’ils dormaient avec un parent étaient en fait dans des conditions à haut risque, comme le sommeil sur un canapé, ou avec un parent ayant consommé de l’alcool ou des drogues (Blair et al, 2009). Les auteurs de cette étude concluaient que dire aux parents de ne pas prendre leur bébé dans leur lit était simpliste, et pouvait faire plus de mal que de bien. « Les parents des jeunes enfants ont besoin de les nourrir pendant la nuit, éventuellement plusieurs fois par nuit, et si nous diabolisons cette pratique, cela risque d’induire des pratiques à plus haut risque. Il serait préférable d’informer les parents sur les circonstances qui peuvent induire un risque pour le bébé » (Blair et al, 2009).

Aucune des études actuellement publiées sur la MSN n’a fourni de données sur ce risque chez les bébés dormant dans le lit parental selon leur mode d’alimentation. Tant que des données sur le sujet n’auront pas été collectées, il sera impossible de savoir si le partage du lit parental en rapport avec l’allaitement constitue un risque pour les bébés. Toutefois, en cas d’éventuelle augmentation du risque, il  est peu probable que cette augmentation soit importante dans la mesure où, d’après un certain nombre d’études, le risque de MSN est plus élevé chez les enfants nourris au lait industriel que chez les enfants allaités. Une récente méta-analyse de toutes les études publiées sur les avantages et les risques liés au partage du lit parental concluait que les bénéfices du lit parental sur le plan de l’allaitement étaient évidents, tandis que les preuves sur ses risques étaient ambiguës (Horsley et al, 2007).

Éviter les situations dangereuses

Le sommeil des mères allaitantes et de leurs bébés dormant dans le même lit présente certaines caractéristiques importantes. La mère et le bébé qui ont l’habitude de dormir ensemble pour faciliter les tétées nocturnes dorment à proximité l’un de l’autre, face à face la majorité de la nuit, et ont des rythmes de sommeil synchronisés (il semble que les cycles de sommeil de la mère se réduisent de 90 à 60 minutes pour se caler sur ceux de son bébé – McKenna et al, 2007). Des mères allaitantes ont été étudiées alors qu’elles dormaient avec leur bébé dans un lit d’hôpital étroit, dans un lit à deux places en laboratoire de sommeil, et à leur domicile dans un lit dont la taille allait du lit d’une personne au lit de 1,80 m de large. Dans tous les cas, la mère dormait sur le côté, face à son bébé, et enroulée autour de lui. Le bébé était placé au niveau des seins de la mère, et dormait dans l’espace entre ses bras (placés au-dessus de sa tête, sur ou sous l’oreiller de la mère) et ses genoux (pliés et ramenés jusqu’aux pieds du bébé). La constatation de cette position dans de nombreuses études permet de penser que cette façon de dormir avec son bébé est un comportement instinctif chez une mère allaitante, destiné à protéger son bébé pendant son sommeil. Lorsqu’une mère allaitante dort ainsi avec son bébé, elle délimite un espace dans lequel le bébé peut dormir à l’abri des limites posées par le corps maternel, protégé des facteurs environnementaux potentiellement dangereux tels que les oreillers et couvertures, ou d’une autre personne présente dans le lit (Ball, 2007 ; Ball & Klingaman, 2008).

La chose la plus importante que doivent retenir les parents qui envisagent de prendre leur bébé dans leur lit est que le risque est fonction de QUI dort avec l’enfant, de OÙ et COMMENT se passe le sommeil, et CE QU'a fait cette personne avant de dormir avec le bébé.

Lorsque la mère allaite, le fait de prendre son bébé dans son lit évite habituellement tous les éventuels facteurs de risque du sommeil dans le lit parental (suffocation, écrasement, bébé coincé), en raison de la présence et du comportement de la mère. Mais cela ne sera pas forcément le cas lorsque la mère n’allaite pas. Lorsqu’on compare les vidéos effectuées au domicile de parents qui prennent leur bébé dans leur lit, les enfants qui ne sont pas allaités sont généralement placés plus haut dans le lit, généralement au niveau de la tête des parents, au niveau des oreillers des parents ou entre ces oreillers. Par contre, les bébés allaités sont toujours placés sur le matelas, à un niveau plus bas que celui des oreillers. Les mères qui n’allaitent pas passent beaucoup moins de temps face à leur bébé que les mères qui allaitent, elles n’adoptent pas aussi régulièrement une position protectrice autour de leur bébé, et leurs cycles de sommeil sont moins synchronisés avec ceux de leur bébé. Le comportement des pères qui dormaient avec leur bébé était hautement variable. Certains pères étaient très « en phase » avec leur bébé, et adoptaient avec lui un comportement similaire à celui des mères, tandis que d’autres se détournaient totalement de la dyade mère-enfant, et vivaient leur nuit sans se préoccuper des interactions nocturnes mère-enfant (Ball, 2006).

Le cycle de réponses hormonales expérimenté par les mères allaitantes favorise un contact étroit avec leur bébé, augmente la capacité de réponse de la mère, et son lien avec son bébé, d’une façon qui est absente ou diminuée chez les mères qui n’allaitent pas. Les mères allaitantes et leurs bébés qui partagent le même lit le font d’une façon différente de celle des mères qui n’allaitent pas. Cela implique que les futures recherches sur le partage du lit parental devraient prendre en compte le mode d’alimentation du bébé. Il est également important que les mères allaitantes soient informées du fait que la consommation d’alcool ou de drogues (y compris certains médicaments disponibles sur ordonnance ou en vente libre en pharmacie) peut avoir un impact important sur leurs réponses normales et leur comportement lorsqu’elles dorment avec leur bébé, et que cette consommation devrait être évitée.

Les points les plus importants dont il faut se souvenir lorsqu’une mère dort avec son bébé sont :

• Ne jamais dormir avec son bébé sur un canapé ou un fauteuil.
• Ne jamais dormir avec son bébé après avoir bu de l’alcool.
• Ne jamais dormir avec son bébé après avoir consommé des drogues (légales ou illégales) ou des médicaments (comme certains produits « spécial nuit » contre le rhume) qui affectent le niveau de conscience pendant le sommeil.
• Savoir que prendre son bébé dans son lit lorsqu’un parent fume (ou que la mère fumait pendant la grossesse) augmente le risque de MSN.
• Réfléchir au fait de prendre le bébé dans son lit en ayant à l’esprit la sécurité du bébé (éviter les interstices, les surfaces molles, éloigner le bébé des oreillers, ne pas emmailloter ou habiller trop chaudement le bébé).
• Veiller à ce que les autres personnes dormant dans le lit soient au courant de la présence du bébé, et ne pas permettre à d’autres jeunes enfants de dormir près d’un bébé.

Où trouver des informations utiles

• Le feuillet d’information de La Leche League GB, Safer Sleep and the Breastfed Baby
• Le feuillet de l’UNICEF « Partager un lit avec votre bébé ». 
• National Childbirth Trust. Position Statement : Co-sleeping and bed-sharing. 
• Royal College of Midwives. Bed-sharing and Co-sleeping: Position Statement No. 8.
• Les recommandations de l’Academy of Breastfeeding Medicine sur le sommeil partagé et l’allaitement.
• Nathalie Roques, Dormir avec son bébé, L'Harmattan, 2003.
• Claude Didierjean-Jouveau, Le cododo, pourquoi, comment, éditions Jouvence, 2018.
• James McKenna, Des bébés de l'âge de pierre à l'époque de la conquête spatiale, 6e JIA, 2005, hors-série des Dossiers de l'allaitement, p. 18-26.

Références

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Impact du lieu de sommeil du nouveau-né en maternité
D'après : Randomised trial of infant sleep location on the postnatal ward. Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E, Leech SJ, Brown KA. Arch Dis Chid 2006 ; 91 : 1005-10.
On sait que la cohabitation mère-enfant et les tétées fréquentes dès les premiers jours favorisent un bon démarrage de l’allaitement.
En cas de cohabitation mère-enfant pendant le séjour en maternité, le nouveau-né est habituellement mis dans un berceau près du lit de sa mère pendant ses périodes de sommeil. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de 3 pratiques de sommeil partagé sur l’allaitement, et sur la sécurité du nouveau-né.

L’étude a porté sur des mères en bonne santé, qui souhaitaient allaiter, qui avaient accouché par voie basse et à terme d’un enfant en bonne santé, et qui n’avaient pas reçu d’analgésiques opiacés pendant les 24 heures précédentes. Elles ont été réparties par tirage au sort en 3 groupes : sommeil de l’enfant dans un berceau placé à côté du lit de la mère (T, 20 mères), dans un berceau placé en « side car » (G1, 23 mères), ou dans le lit de la mère accolé à un lit d’enfant (G2, 18 mères). Elles ont été filmées pendant les 2 premières nuits de leur séjour en maternité. Elles ont également répondu à un questionnaire semi-structuré. Les vidéos ont été analysées sur une période standard de 4 heures, pour observation des pratiques d’allaitement et de la sécurité du nouveau-né.

La fréquence nocturne des mises au sein était significativement plus élevée dans les groupes G1 et G2 que dans le groupe T. Aucun impact négatif sur le plan de la sécurité de l’enfant n’a été constaté, mais on observait une fréquence plus élevée de situations potentiellement à risque pour l’enfant (voies aériennes supérieures recouvertes) lorsque celui-ci était dans le lit maternel par rapport aux autres lieux de sommeil. Toutefois, le nourrisson qui s’est retrouvé le plus souvent dans une situation potentiellement à risque était un bébé randomisé dans le groupe G2, mais que la mère avait souhaité faire dormir dans un berceau séparé, tous les épisodes de situation potentiellement à risque étant survenus pendant que l’enfant était dans le berceau. Par ailleurs, les situations potentiellement à risque ont été définies à partir des vidéos, et non à partir d’une observation directe, ce qui pouvait amener à surestimer la fréquence de ces situations lorsque l’enfant était dans le lit maternel, en raison de l’angle de prise de vue (un enregistrement a filmé une infirmière venue voir une mère à un moment où son bébé semblait être dans une situation potentiellement à risque, qui n’a pas semblé trouver la situation inquiétante). Il n’y avait aucune différence entre les 3 groupes sur le plan de la durée de sommeil de la mère ou de l’enfant, de l’aide apportée par l’équipe soignante, ou du niveau maternel de satisfaction.

Le fait que le nourrisson dorme tout près de sa mère pendant le séjour en maternité facilite les tétées nocturnes, et donc le démarrage de l’allaitement. Les berceaux en « side car » favorisent efficacement l’allaitement pendant la nuit, tout en préservant la sécurité du nouveau-né. Cette étude présente des limitations, en particulier le nombre élevé de mères qui ont été exclues en raison des critères stricts d’inclusion. D’autres études sont nécessaires pour évaluer à plus long terme l’impact de l’utilisation d’un berceau en side-car en maternité, y compris chez des mères à risque élevé de sevrage précoce.