AA 123 : Allaitement et chirurgies mammaires

Publié dans le n° 123 d'Allaiter aujourd'hui, avril 2020.

Dans leur livre Plus de lait ! (en anglais The Breastfeeding Mother’s Guide to Making More Milk, soit : Guide de la mère allaitante pour faire plus de lait), Diana West et Lisa Marasco, animatrices LLL et consultantes en lactation IBCLC, proposent une "équation du lait" qui liste les ingrédients indispensables à une bonne lactation. Équation résumée dans la formule suivante : un tissu glandulaire suffisant + des voies nerveuses et des canaux lactifères intacts + des hormones et des récepteurs hormonaux adéquats + une stimulation et une extraction du lait efficaces et fréquentes = une bonne production lactée.

Toute chirurgie du sein, y compris pendant l’enfance et l’adolescence, peut donc impacter les deux premiers paramètres cités ci-dessus. J’ai ainsi rencontré deux jeunes femmes qui se posaient à juste titre la question des conséquences de la pose, quand elles étaient nouveau-nées, d’un drain thoracique placé près d’un mamelon pour traiter un pneumothorax. Dans le même ordre d’idée, il est tout à fait déconseillé d’exprimer le lait que fabriquent les nouveau-nés, filles et garçons, présentant une mammite durant les premiers jours de vie. Ces manipulations pourraient entraîner une infection de leur sein de nouveau-né, éventuellement un abcès susceptible de détruire une partie de leur glande mammaire.

Augmentation mammaire

La chirurgie mammaire la plus fréquemment pratiquée est la pose d’implants mammaires visant à augmenter le volume des seins. Elle est pratiquée pour modifier leur aspect, corriger leurs défauts, ou reconstruire un sein après une intervention mutilante.
Cette intervention peut vraiment permettre à des jeunes femmes de se sentir mieux dans leur peau. Elle n’est pratiquée qu’après l’âge de 18 ans (sauf exception). Mais à cet âge, avoir un bébé et pouvoir l’allaiter est souvent très loin des préoccupations des jeunes femmes. Du coup, elles abordent rarement d’elles-mêmes la question avant l’intervention.
Selon la zone d’incision et l’emplacement des implants, l’impact sur la lactation sera plus ou moins important. L’incision péri-aréolaire est susceptible d’affecter négativement l’allaitement, car elle coupe :
• les canaux qui apportent le lait lors des tétées, et cela jouera sur le réflexe d’éjection du lait,
• les vaisseaux sanguins qui nourrissent les structures de l’aréole et du mamelon,
• les nerfs dont la stimulation par le bébé lors des tétées prévient l’hypophyse de la demande de lait, hypophyse qui répond alors en libérant prolactine et ocytocine.
Les autres types d’abords chirurgicaux n’ont théoriquement pas d’impact sur la capacité fonctionnelle de la glande mammaire.
La technique chirurgicale la plus respectueuse d’un futur allaitement consiste donc à préserver l’aréole en introduisant l’implant par une incision au niveau de l’aisselle ou sous le sein, et à le glisser sous le muscle pectoral, de façon qu’il comprime moins la glande mammaire que s’il était placé directement sous la glande. Quand il est entre le muscle pectoral et la glande, il peut en effet y avoir une "crise du logement", une compression glandulaire, en particulier lors de l’arrivée du lait en abondance vers J3 (la "montée de lait").
Des complications sont malheureusement toujours possibles. Ainsi, lorsqu’une coque fibreuse se forme autour de l’implant (encapsulation), elle peut induire une atrophie mammaire.
Par ailleurs, la durée de vie d’un implant est de 7 à 12 ans, et une nouvelle chirurgie deviendra alors nécessaire pour changer l’implant, avec possibilité d’un impact négatif supplémentaire sur la capacité fonctionnelle des seins.
Enlever un implant et la capsule, par exemple en cas de problèmes auto-immuns causés par les implants (syndrome ASIA), sans interrompre l’allaitement est possible, à condition de trouver un chirurgien respectueux de l’allaitement et du maternage proximal (et ils existent !).
La raison pour laquelle on a procédé à une chirurgie d’augmentation mammaire peut avoir un impact sur l’allaitement. S’il s’agissait d’augmenter une poitrine peu marquée, cela peut n’avoir aucune conséquence. Mais si, avant l’intervention, les seins avaient une forme atypique (forme tubulaire avec une aréole bulbaire – seins espacés avec très peu de tissu, la zone entre les deux seins étant plus large que 4 centimètres – aréoles disproportionnées et en forme de bulbe), il est possible que le tissu glandulaire était insuffisant à l’origine. On parle alors d’hypoplasie, voire d’agénésie (absence de glande mammaire, ce qui est exceptionnel). La majorité des femmes concernées ont peu, voire pas du tout de modifications de leurs seins durant la grossesse, et ont du mal à identifier le moment où leurs seins commencent à fabriquer du lait après la naissance. C’est alors cette particularité qui est à l’origine d’une insuffisance lactée, et non l’intervention d’augmentation en elle-même.
Mais insuffisance de lait ne veut pas dire absence de lait. Si l’on est dans ce cas, il est capital de s’informer pendant la grossesse : les réunions LLL sont là pour cela, en complément de ce qui est proposé en maternité. Ensuite, toutes les propositions qui se trouvent en fin d’article pourront aider à vivre une relation d’allaitement gratifiante, même si l’allaitement n’est pas exclusif.

Réduction mammaire

La réduction mammaire va enlever du tissu mammaire profond en excès, tissu dans lequel se mélangent glande qui produit le lait, graisse, canaux lactifères, vaisseaux sanguins, et sectionner des nerfs.
L’intervention chirurgicale a pour but la réduction du volume des seins, la correction d’une ptose et d’une éventuelle asymétrie, afin d’obtenir deux seins harmonieux par eux-mêmes et par rapport à la morphologie de la patiente (deux seins réduits, ascensionnés, symétrisés et remodelés).
Cette intervention peut changer la vie des femmes au niveau esthétique, dans leur image du corps, dans leurs relations amoureuses, pour s’habiller, faire du sport, mais aussi au niveau physique à cause du mal de dos qu’entraîne souvent une poitrine trop généreuse.
La réduction mammaire risque de diminuer la capacité à produire du lait, elle peut être à l’origine d’une absence de réflexe d’éjection du lait, d’engorgements...
Une chirurgie avec incision péri-aréolaire et en T ou en ancre de marine est celle qui a le plus grand impact négatif. Une incision dans les quarts inféro-externes, là où passent les nerfs qui innervent le sein, est préjudiciable. En effet, le nerf le plus important est le quatrième nerf intercostal, qui se situe en général à 4 h sur le sein gauche et à 8 h sur le sein droit. Ce nerf est le principal transporteur de l’information vers le cerveau pour activer la sécrétion de prolactine et d’ocytocine, et lorsqu’il est endommagé, le réflexe d’éjection du lait se fait moins bien.
Les techniques chirurgicales les plus respectueuses des allaitements futurs sont celles où l’aréole et le mamelon ne sont pas complétement sectionnés : même quand ils sont déplacés, ils gardent un pédicule qui contient les vaisseaux et les nerfs.
La quantité de lait maternel produite peut varier énormément d’une femme à l’autre, allant d’une lactation basse à une lactation complète. Elle sera également fonction des antécédents de la femme : l’hyperplasie mammaire est-elle en lien avec une obésité ? La femme a t-elle des troubles hormonaux tels que le syndrome des ovaires polykystiques ? Est-elle diabétique ? Tout cela peut compliquer l’allaitement.

Combien de lait ?

Si l’on peut dire que la plupart des mères ayant subi une intervention mammaire auront du lait, la question est de savoir combien elles en auront. Arriveront-elles ou pas à être en allaitement exclusif ?
Il faut veiller à être réaliste dans ses attentes, et savoir que, dans certaines circonstances, il faudra envisager de donner des compléments à son enfant.
Dans toutes les chirurgies mammaires, de nombreux facteurs vont entrer en ligne de compte :
• la technique chirurgicale,
• l’importance des lésions des canaux et des nerfs,
• la fonctionnalité de la glande avant la chirurgie,
• l’ancienneté de la chirurgie,
• le processus de cicatrisation,
• les complications infectieuses éventuelles,
• les expériences d’allaitement entre la chirurgie et l’allaitement actuel.
Les canaux lactifères peuvent se régénérer avec le temps, en réponse à la stimulation que représentent les cycles menstruels, une grossesse, un allaitement... On peut dire que les seins opérés font des progrès, de grossesse en grossesse et d’allaitement en allaitement, produisant de plus en plus de lait. Le premier enfant allaité après une intervention des seins pourra avoir besoin de compléments systématiques, le second moins et le troisième pas du tout.
Le nombre de pores au niveau du mamelon par où s’écoule le lait est génétiquement déterminé, il va de 4 à14. Une femme ayant neuf pores au départ peut perdre un ou deux canaux, il restera suffisamment de "portes de sortie" par où le lait pourra sortir. Ce ne sera pas le cas d’une femme ayant perdu deux de ses quatre pores. Lors de l’arrivée du lait en abondance vers J2-J3, il risque d’y avoir un engorgement et, plus rarement, une infection dans la zone ne pouvant pas se drainer. Des cataplasmes répétés des zones engorgées (avec du froid, des feuilles de chou vert cru, de l’argile verte...) soulageront les seins en attendant que la zone affectée par les canaux sectionnés arrête de produire du lait et involue. Si elles sont bien drainées du lait qu’elles fabriquent, les autres parties du sein non affectées par la chirurgie augmenteront leur production.
En cas de cicatrices entourant l’aréole, l’écoulement de colostrum durant la grossesse, en particulier lors des contractions utérines qui peuvent ponctuer la grossesse, est un signe très encourageant : cela veut dire que les canaux sont perméables.
Les nerfs peuvent aussi se régénérer, d’un millimètre par mois. Bien souvent, avec une intervention qui a aussi concerné l’aréole, la femme perd la sensibilité de ses mamelons. Si celle-ci revient, lors des jeux amoureux par exemple, ainsi qu’une sensation de chaleur, c’est très bon signe : le réseau nerveux est en train de se rétablir.

Autres interventions

La radiothérapie en cas de cancer du sein supprime plus ou moins totalement la réparation spontanée des canaux et des nerfs. En effet, l’irradiation induit une fibrose et/ou une atrophie des tissus concernés qui semble irréversible, avec un impact important sur l’élasticité des tissus et sur la production lactée, d’autant plus que les doses de radiations auront été importantes. Quoi qu’il en soit, le plus simple est de commencer à allaiter, et de voir comment les choses se passent.

La correction d’une ptose fait appel à des techniques chirurgicales proches de celles utilisées pour une réduction mammaire, et les conséquences seront souvent similaires. Toutefois, la correction isolée d’une ptose par transposition simple, sans que le mamelon soit découpé et sans que la glande mammaire soit touchée, affectera moins les capacités fonctionnelles des seins.

Toutes les interventions sur les seins peuvent avoir un retentissement sur la production lactée : biopsie, ablation d’un fibrome, d’une tumeur, d’un cancer, cure chirurgicale d’un abcès, aspirations d’abcès. Bien souvent, les chirurgiens pensent à l’esthétique du sein avant de penser à sa fonctionnalité, et pratiquent des incisions à la limite sein/ aréole. Incisions qui passeront inaperçues par la suite, mais qui touchent à l’innervation du mamelon et impactent les allaitements futurs. Canaux et nerfs seront moins lésés si les incisions se font de la base vers le mamelon. Dans ce sens, il est possible que le poids du sein facilite la cicatrisation de l’incision en la maintenant fermée...
Il est possible de dire au praticien combien le respect de la fonction allaitante du sein est primordial pour soi. Ce type de chirurgie ne touche habituellement qu’un seul sein, mais peut être plus ou moins délabrant.
En ce qui concerne le cancer du sein, nous avons des témoignages de femmes qui ont pu allaiter d’un seul sein. Cela vaut toujours le coup de commencer à allaiter en étant bien accompagnée.

Une femme peut avoir subi une chirurgie thoracique, ou un traumatisme thoracique, ou de graves brûlures au niveau de la poitrine. À l’âge adulte, il est rare qu’une telle chirurgie touche suffisamment les seins pour voir un impact sur la lactation. Mais si cette chirurgie est rendue nécessaire par un traumatisme thoracique et qu’elle est pratiquée pendant l’enfance, elle pourra léser la glande mammaire immature, Toutefois, une récupération est possible, surtout si la chirurgie a eu lieu avant la puberté.

Ce que disent les chirurgiens

L’expérience montre que, bien souvent, les mères ayant subi une chirurgie mammaire sont rassurées à tort par le chirurgien sur leur capacité future à allaiter. C’est ainsi que la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SoFCPRE) écrit sans plus de détails dans son document explicatif concernant la pose d’implants (2016) : "Pour ce qui concerne l’allaitement, il n’est pas non plus dangereux et reste possible dans la plupart des cas." 
Concernant la réduction mammaire, la SoFCPRE écrit : "L’allaitement, quant à lui, est le plus souvent possible après une plastie mammaire. Cependant, on ne peut pas le promettre dans tous les cas, et il faut mentionner le risque d’une impossibilité d’allaiter après certaines plasties mammaires pour hypertrophie."
Du coup, les femmes enceintes, rassurées, parfois à tort, ou persuadées qu’elles ne pourront pas allaiter, n’abordent pas la question durant leur grossesse. Certains professionnels de santé estiment que la femme est "capable d’allaiter" si elle produit du lait en quelque quantité que ce soit, ce qui est quand même une définition très limitée... De plus, l’intervention peut remonter à une dizaine d’année ou plus et avoir été occultée par la femme car ses seins reconstruits font partie de son schéma corporel : elle les a tellement intégrés tels qu’ils sont aujourd’hui qu’elle en a oublié l’intervention et ne pense pas à le signaler aux soignants.
Les femmes devraient être informées sur les éventuelles complications de ces chirurgies et à propos de leur impact fréquent sur la capacité à allaiter. Les mères ayant subi une mammoplastie devraient bénéficier d’un soutien individualisé et respectueux de leur vécu.

Difficultés possibles

• Douleur des mamelons. Une bonne prise du sein dès la première tétée est importante pour éviter blessures et vasospasme. Si le complexe aréole-mamelon a été concerné par la chirurgie, le nouveau-né peut avoir des difficultés à bien prendre le sein et la mère aura besoin d’aide.

• Engorgement. Les mères qui ont subi une chirurgie des seins tendent à avoir plus d’engorgements. Si les seins produisent du lait qui n’est pas évacué parce les canaux sont endommagés, l’engorgement que cela produit est un signal pour le corps que le lait produit n’est pas nécessaire et qu’il faut freiner la lactation (apoptose). Les cellules de cette zone commenceront à dégénérer. Il est donc important de bien drainer les zones du sein qui peuvent l’être, afin de réduire au plus vite cet engorgement et ne pas diminuer la capacité de la glande restante à fabriquer du lait.

• Absence de plénitude mammaire chez des femmes qui ont eu une intervention d‘augmentation des seins. Normalement, avant H72, la nouvelle mère ressent l’arrivée du lait en abondance (ce qu’on appelle improprement la "montée de lait"). Si ce n’est pas le cas faute de glande mammaire suffisante, mettre en place un programme de stimulation intensive de la lactation est nécessaire.

• Absence du réflexe d’éjection du lait. L’absence totale ou partielle de la sensibilité au niveau des mamelons peut signifier que les nerfs ont été endommagés, ce qui peut interférer avec l’extraction du lait. Tétées fréquentes et expression manuelle et/ou au tire-lait aideront à produire autant de récepteurs à la prolactine que possible, pour assurer la production lactée la plus importante possible.

Que peut-on faire ?

Les femmes qui ont été opérées des seins produiront néanmoins du lait, mais la question est de savoir s’il sera en quantité suffisante pour nourrir leur bébé.
Comment mettre toutes les chances de son côté afin de fournir au bébé tout le lait dont il a besoin ? En travaillant sur les points 3 et 4 de l’équation de départ.
Voici des suggestions qui s’y rapportent :

• S’informer pendant la grossesse auprès de spécialistes en allaitement, participer à des réunions d’un groupe de soutien dès que possible, quitte à prendre une RTT pour se libérer, peut faire la différence. Ainsi les mères sauront qu’elles peuvent :

• Prendre de l’avance en exprimant à la main du colostrum en fin de grossesse, à partir de 36 semaines, le recueillir dans des seringues stériles et le congeler. Penser à aborder ce sujet avec l’équipe de la maternité pour pouvoir l’apporter dans une glacière le jour de la naissance. Ainsi, elles apprendront à toucher leurs seins, à faire de l’expression manuelle, elles seront rassurées en voyant leur colostrum sortir. Le colostrum recueilli sera donné au nouveau-né s’il a besoin d’un complément, et la montée de lait sera accélérée.

• Initier l’allaitement très tôt grâce à un contact ininterrompu mère-bébé en peau à peau à la naissance, ce qui amènera l’enfant à prendre seul le sein durant sa première heure de vie. L’étude Parker a montré que les mères qui allaitent ou expriment leur lait durant la première heure de vie et allaitent ensuite fréquemment durant les 24 premières heures ont plus de lait à 2-3 jours, quand la lactogénèse de stade II arrive ("montée de lait").

• Garder son bébé contre soi autant que possible dès qu’on est installée dans sa chambre de maternité. Il sera rassuré et perdra moins de calories, donc de poids. Pas besoin de le baigner tous les jours. Veiller à ce que ses extrémités soient toujours chaudes, en ajoutant brassière de laine, chaussons en laine et bonnet si besoin.

• Différer la douche de la mère : les bébés que l’on place après la naissance sur la poitrine de leur mère en laissant leurs mains et leur tête libres de leurs mouvements pour chercher le mamelon, imprègnent les seins maternels du liquide amniotique qui recouvre leur corps. Plus tard, l’odeur de celui-ci, s’il n’a pas été éliminé par une douche, agira comme un puissant signal olfactif qui les attire vers le sein.

• Aider le bébé à avoir une prise du sein optimale. En cela, la position BN (pour Biological Nurturing) permet au bébé, grâce à l’aide de la gravité, de trouver facilement le sein (voir la vidéo ici : https://www.lllfrance.org/vous-informer/fonds-documentaire/videos/1552-positions-dallaitement).

• Avoir des tétées fréquentes aux signes d’éveil du bébé, sans compter, sans regarder la montre. Plus le bébé va téter, plus la mère produira du lait.

• Drainer le sein de façon intensive, en exprimant le lait après les tétées avec un tire-lait double pompage pour stimuler la production lactée, car des seins "vides" sont un signal qui accélère la production de lait ; de plus, éviter un engorgement est important pour ne pas réduire la capacité à produire du lait.

• Optimiser la vidange du sein en massant les seins avant et pendant la tétée, pratiquer la compression des seins pour drainer d’éventuelles zones engorgées.

• Prévenir le "syndrome du visiteur" : les parents et amis bien intentionnés qui viennent en visite peuvent empêcher la jeune accouchée d’allaiter comme elle le veut, de tirer son lait, et la submergent d’informations contradictoires.

• Bénéficier d’un suivi étroit et surveiller les sorties chez le bébé (selles et urines) et la courbe de poids.

• Parfois, des compléments de lait maternel ou de lait industriel peuvent se révéler nécessaires au bout de quelques jours, la priorité étant d’alimenter le bébé. La mère pourra avoir une relation d’allaitement très gratifiante soit en utilisant un DAL (Dispositif d’Aide à la Lactation) pour donner les compléments pendant que le bébé est au sein (car l’allaitement, c’est plus que donner du lait), soit en mettant son bébé au sein pour le réconforter, le calmer, l’endormir... même si elle a peu de lait. Le DAL et le portage en sling (si rapide à mettre) ou en écharpe seront alors de précieux alliés (https://www.lllfrance.org/boutique/slings-porte-bebe-hamac, et Porter et allaiter, ça va très bien ensemble).

• Utiliser les courbes de croissance OMS pour suivre la croissance du bébé (www.lllfrance.org/1901-les-courbes-depoids-de-l-oms).

Conclusion

La lactation, c’est-à-dire fabriquer du lait, est naturel. Les seins s’y préparent dès le début de la grossesse sans qu’on le leur demande. Allaiter est à la fois naturel et culturel, or la culture de notre pays n’apporte pas un grand soutien à l’allaitement. Aussi est-il important de se préparer à allaiter dès le début de la grossesse, d’autant plus si la future mère présente une particularité.
Informée, motivée, soutenue, accompagnée avec compétence, toute femme peut, dans la quasi totalité des situations, allaiter, même si l’aide d’un DAL et des compléments seront parfois nécessaires. Sans compter que lorsque le bébé sera diversifié, la lactation sera sans doute tout à fait suffisante.
Cela vaut le coup d’essayer !

Marie Courdent, PDE, LLLF, IBCLC, DIULHAM

Références

• Plus de lait !, de Diana West et Lisa Marasco, éditions L’instant présent, en vente sur la boutique LLL.
• Camargo JF et al., Breastfeeding experience of women after mammoplasty, Rev Esc Enferm USP 2018 ; 52 : e03350.
• Cheng F et al., Do breast implants influence breastfeeding ? A meta-analysis of comparative studies, J Hum Lact 2018 ; 34(3) : 424-32.
• Dossier sur le site LLL Chirurgie mammaire.
• Gina Weissman, https://www.halavm.co.il/wp-content/uploads/2019/09/Breastfeeding_after_cosmetic_breast_surgery.pdf, Lactation and Breastfeeding Magazine of the European Lactation Consultant Alliance ELACTA 3, 2017.
• Jack Newman, L’allaitement après une chirurgie mammaire (1ère partie).