Abcès du sein, questions/réponses

J'ai un engorgement/une mastite/un canal bouché qui traîne, je me demande si je n'ai pas un abcès du sein, comment savoir ?

Claire Guerder, animatrice LLL France – Un abcès est une complication d’une mastite, d’un engorgement ou d’un canal lactifère bouché. Il peut s'accompagner, de fièvre mais ce n’est pas systématique. Le sein est généralement gonflé et chaud, avec une zone particulièrement inflammée qui peut être rouge.
Une première étape vers la prise en charge est l’auto-examen et l’auto-palpation.
Un sein qui est simplement engorgé (que l’engorgement soit total ou seulement localisé sur une partie du sein) sera généralement gonflé avec un gonflement homogène (gonflé de la même façon sur la zone engorgée). En cas d’abcès, on peut :

• voir une boule/bosse saillante sur le sein,
• ou sentir à l’auto-palpation, en plus de l’engorgement, une sorte de boule dure (et douloureuse) qui ne peut pas être écrasée lorsqu’on exerce une pression dessus.

Si vous voyez une boule ou sentez une telle boule à la palpation, ou si, même sans voir ou sentir de boule, vous suspectez un abcès, il est préférable de réagir sans attendre. En effet, une prise en charge rapide augmente les chances d’une guérison rapide. Le diagnostic d’abcès est posé par un médecin radiologue avec une échographie du sein.
Une boule dans le sein devrait toujours être l’objet d’un questionnement pour une femme, et donner lieu à une recherche médicale de la cause possible de la boule. En dehors de l’abcès, il est possible d’avoir une boule dans le sein à cause d’un galactocèle (forme de kyste sans gravité qu’il n’est pas nécessaire de drainer et qui finit par se résorber seul). Une boule dans le sein peut aussi être indicatrice de cancer. Bien que cela ne soit pas courant, il est possible de développer un cancer du sein en étant enceinte ou en allaitant. Toute boule suspecte dans le sein devrait donc rapidement faire l’objet d’une échographie afin qu’un diagnostic soit posé.

Quelle est la prise en charge possible d’un abcès ?

CG – Le drainage chirurgical : le traitement des abcès au siècle dernier :
Pendant longtemps, les abcès ont été traités par drainage chirurgical, la maman étant généralement hospitalisée en urgence (pas toujours avec son bébé, au bon vouloir des hôpitaux). Il s’agit d’une chirurgie réalisée sous anesthésie générale et assez invasive : le sein est ouvert, le liquide (lait en stase, pus) est évacué, les tissus abimés grattés, puis un pansement est posé. La maman est mise sous antibiothérapie. Les soins post-opératoires peuvent être particulièrement lourds (nombreux changements de pansements, soins quotidiens douloureux), et rendent souvent difficile la poursuite de l’allaitement, car l’emplacement du pansement (et/ou de la cicatrice) peut rendre la mise au sein du bébé compliquée, voire dans certains cas impossible. Enfin, certains médecins interdisent tout simplement à la maman de poursuivre leur allaitement sous peine de récidive de l’abcès (risque non avéré bien au contraire, voir ci-dessous).

La ponction écho-guidée : le traitement moderne et efficace de l’abcès :
Ces dernières années, le traitement des abcès par ponction avec guidage échographique a révolutionné le traitement des abcès. Comment se passe la ponction ? Le médecin radiologue localise l’emplacement de l’abcès avec l’échographie, il anesthésie ensuite localement le sein (certains radiologues ne proposent pas d’anesthésie, mais les mamans peuvent demander à en bénéficier, un abcès étant déjà bien assez douloureux en soi) puis, à l’aide d’une aiguille, il vient ponctionner le liquide présent dans la poche d’abcès. La ponction dure environ deux minutes en tout et pour tout. L’anesthésie locale est compatible avec l’allaitement, et la maman peut remettre son bébé au sein juste après la ponction. La maman est ensuite généralement placée sous antibiothérapie. Il est recommandé de demander au radiologue d’envoyer le liquide recueilli pour analyse. Cela permet de s’assurer que l’antibiothérapie en place correspond bien au germe présent dans le sein.
Le traitement des abcès du sein par ponction écho-guidée est révolutionnaire, car elle est non invasive, ne nécessite pas d’anesthésie générale, n’occasionne pas de séparation prématurée mère/nouveau-né, permet la poursuite de l’allaitement sur les deux seins dans les meilleures conditions.
Le traitement d’un abcès par ponction requière que l’abcès soit ponctionnable, c’est-à-dire que le contenu de la poche d’abcès soit suffisamment liquide pour pouvoir être drainé par l’aiguille. Une poche d’abcès récemment constituée sera suffisamment liquide pour être ponctionnée. En revanche, un abcès constitué depuis plus longtemps ne le sera peut-être pas, et il sera dans ce cas nécessaire d’avoir recours à la chirurgie. C’est pourquoi une maman allaitante devrait réagir rapidement lorsqu’elle pense avoir un abcès du sein.
Plusieurs ponctions sont parfois nécessaires pour venir à bout de l’abcès. Le fait que la première ponction ne permette pas de drainer l’abcès en totalité ne signifie pas l’échec du traitement, et souvent une ou deux ponctions supplémentaires finiront de le vider.

L’antibiothérapie et les antidouleurs : en plus du drainage de l’abcès, une antibiothérapie est souvent mise en place. Les deux germes que l’on retrouve le plus souvent dans les abcès du sein sont Staphylococcus aureus et Escherichia coli. L’antibiothérapie mise en place doit donc être efficace contre l’un ou l’autre de ces germes, et certains antibiotiques efficaces contre l’un ne sont pas efficaces contre l’autre, d’où l’utilité de demander une analyse bactériologique du liquide prélevé par ponction. En l’absence d’amélioration de la situation après une semaine d’antibiothérapie, la patiente devrait vérifier avec son médecin que l’antibiotique prescrit correspond bien au germe (par exemple l’amoxicilline, qui est souvent prescrite en cas d’abcès, est inefficace contre Staphylococcus aureus) et demander un antibiogramme du liquide ponctionné si celui-ci n’a pas été réalisé en première intention.
L’abcès du sein est douloureux. Le médecin peut prescrire à la patiente du paracétamol aux dosages habituels, si elle n’y fait pas d’allergie. En revanche, l’utilisation d’AINS tels que l’ibuprofène n’est pas recommandée, ces anti-inflammatoires ayant la propriété de faire flamber l’infection par les bactéries.

Existe-t-il des traitements naturels pour l’abcès ? 

CG – Certains remèdes naturels ont montré qu’ils pouvaient aider à soulager un abcès. Il n’y a pas d’étude scientifique montrant qu’ils aient un pouvoir de guérison identique à celui d’un drainage (par ponction ou chirurgical), aussi les mamans qui y ont recours devraient rester extrêmement vigilantes aux signes d’aggravation de leur état afin de pouvoir demander à bénéficier rapidement d’un drainage si nécessaire.

Le cataplasme d’argile verte, un allié naturel : l’argile verte a des vertus drainantes et assainissantes. Elle peut être utilisée sous forme de cataplasme à poser sur la zone où l’abcès est localisé. Comment fait-on un cataplasme d’argile ? Il y a plusieurs façons de le faire. Une première façon est d’acheter de l’argile verte en poudre, d’en verser un peu dans un récipient, puis d’ajouter de l’eau petit à petit jusqu’à former une pate que l’on étalera sur le sein. Certains magasins vendent de la pâte d’argile verte prête à étaler, ce qui peut simplifier les choses lorsque l’on débute avec l’argile et que l’on n’a pas le temps de faire 10 essais pour trouver les bons dosages et la bonne consistance. La pâte (préparée ou achetée toute prête) se place directement sur le sein, il faut ensuite la laisser sécher (elle est sèche lorsqu’elle est dure comme une carapace), puis la rincer abondamment sous l’eau chaude (il est préférable de laisser la pâte se gorger d’eau sous la douche, elle tombera ainsi toute seule une fois ramollie). Ce cataplasme peut être répété plusieurs fois par jour.

Le chou blanc cru pour lutter contre l’engorgement : le chou blanc cru aide à lutter contre l’engorgement. Il suffit de prélever quelques feuilles d’un chou blanc cru, d’enlever avec des ciseaux la grosse nervure, de les écraser doucement à l’aide d’un rouleau à pâtisserie pour faire jaillir le suc des nervures de la feuille. Les feuilles sont ensuite placées en cataplasme sur le sein et changées régulièrement (toutes les heures ou toutes les deux heures).

Les pommes de terre crues : des pommes de terre crues émincées peuvent être placées sur le sein et aident à calmer l’inflammation.

Puis-je continuer à allaiter mon bébé en attendant la prise en charge, pendant la prise en charge et après ?  

CG – La réponse est mille fois oui. Contrairement à une fausse croyance qui veut absolument qu’on sèvre en cas d’abcès, la poursuite de l’allaitement sur les deux seins fait partie du traitement. Selon un principe séculaire en médecine, toute zone inflammée et gonflée doit être drainée, qu’il s’agisse du sein ou d’une autre partie du corps. Poursuivre l’allaitement est la méthode la plus efficace pour drainer le sein en profondeur. Un drainage régulier et efficace des deux seins permettra de lutter contre l’engorgement et empêchera la constitution de nouvelles poches d’abcès. L’observation de cas cliniques montre que les mamans qui poursuivent l’allaitement pendant un abcès guérissent mieux et plus vite que les mamans qui sèvrent pendant le traitement.

Mon médecin me demande d’arrêter l’allaitement car, selon lui, je vais communiquer le germe à l’origine de l’abcès à mon bébé. Est-ce vrai ?

CG – Votre bébé a déjà été exposé au germe pendant la phase de mastite et la phase de collection de l’abcès. Il a aussi été exposé aux anticorps que vous fabriquez spontanément pour lutter contre ce germe. Arrêter brutalement l’allaitement à cause de cela n’a donc pas de sens.

Rachel, animatrice LLL France –  Une analyse bactériologique a été réalisée sur un prélèvement du liquide obtenu lors de la ponction. Dans l'attente du résultat (une petite semaine), j'ai dû me décider entre faire téter ou pas sur le sein avec l'abcès, car certains professionnels de santé disaient que mon bébé risquait une infection. La lecture de cet article m’a convaincue que je pouvais poursuivre les tétées des deux seins : Abcès du sein : attention aux situations cliniques parfois trompeuses ! Il dit que "La plupart des professionnels de santé pensent qu’il existe un risque de contamination de l’enfant par le lait maternel et recommandent l’expression du lait, voire le sevrage. Or de nombreuses études ont montré que l’on pouvait continuer l’allaitement sans mettre l’enfant en danger en cas d’infection par staphylocoque doré (OMS 2000). Il semble donc qu’il y a plus de désavantages à arrêter l’allaitement dans ces cas-là". Il est important de réaliser que les microbes et le pus, le bébé les a bus pendant la mastite et pendant que l’abcès s’est collecté, Une fois l'abcès collecté, le lait est bien plus propre finalement puisque le corps a "poussé" tous les microbes dans une sorte de boîte. J'ai choisi de continuer à faire téter mon bébé d'abord parce qu'en tétant, mon bébé me permettait de me soigner en vidant mon sein et en évitant ainsi les engorgements. Ensuite parce que, même si mon lait contenait du pus, j'avais lu que ce pus allait être détruit par l’acidité de l’estomac de mon bébé. J'ai été méchée 6 semaines, le temps que le trou de l'abcès se résorbe, et j'ai allaité mon fils pendant deux ans. (Ndlr : dans le cas de Rachel, la mise sous antibiotiques 48 heures avant la première ponction et le prélèvement bactériologique a "décapité" l’infection, et aucun germe n’a été mis en évidence.)

Mon médecin me demande d’arrêter l’allaitement car selon lui mon bébé va boire du pus. Est-ce vrai ?

CG – Cette idée provient d’une méconnaissance de la physiologie de l’allaitement. Le pus va majoritairement se "stocker" dans la "coque" de l’abcès, et n’arrivera pas à votre bébé (cette "coque", c’est l’enveloppe de la boule dure que vous sentez en auto-palpation ou que vous pouvez voir de vos propres yeux selon la localisation de l’abcès). C’est justement parce que le pus ne s’écoule pas par les canaux lactifères que vous avez un abcès (sinon le pus se serait écoulé via les canaux lactifères, et vous n’auriez jamais eu de boule de pus collectée dans le sein). Ce pus ne s’évacuant pas par les canaux lactifères, votre bébé n’en boira pas. C’est ce pus ainsi que le lait resté en stase que le radiologue va drainer avec la ponction.

Extrait de l’article de Rigourd V et al., Prise en charge par ponctions écho-guidées des abcès du sein lactant et poursuite de l’allaitement maternel, Gynéco Online, juin 2018) : "Un abcès n’est pas une indication au sevrage, même sur le sein affecté, car il est rarement connecté avec un canal lactifère, et le nouveau-né ne peut ainsi pas ingérer de pus. Il n’y a pas plus de risque infectieux pour l’enfant si l’antibiothérapie est adaptée. Un arrêt brutal de l’AM majore la stase lactée et peut augmenter la taille de l’abcès, voire favoriser sa non-résorption malgré un traitement adéquat. Après ponction, la poursuite de l’allaitement permet de diminuer l’inflammation en favorisant la bonne vidange du sein, accélérant la guérison de l’abcès. La prise en charge non chirurgicale (Ndlr : par ponction) autorise la poursuite de l’AM sur les deux seins, avec un meilleur pronostic par rapport à la chirurgie. L’étude réalisée à Lyon montrait une poursuite de l'AM dans 87,8 % des cas, dont 48,5 % des cas sur le sein abcédé. Dans notre étude, 100 % des mères ont poursuivi leur allaitement au décours immédiat du geste de la ponction."
Nota bene de Marie Courdent : Dans ce texte, le terme "rarement" retient mon attention. J’ai eu deux témoignages de masse de pus soit vomi par le bébé, soit retrouvé dans un coussinet, et je pense que l’abcès peut se rompre dans un canal

Du liquide s’écoule par l’orifice au travers duquel j’ai été ponctionnée. Est-ce normal ?

CG – Il est courant et normal que du liquide s’écoule à travers l’incision pratiquée lors de la ponction. Au début, le liquide sera majoritairement composé de pus, de lait qui a stagné et qui aura une consistance épaisse voire de fromage blanc. Puis, à mesure que l’abcès va se drainer, le liquide deviendra plus clair. Vous pouvez aider à drainer ce liquide en pressant doucement sur votre sein pour le faire sortir via cette incision. Certains médecins placent d’ailleurs un drain au niveau de l’incision pour évacuer ce liquide. Si du liquide s’écoule par l’incision, gardez avec vous un linge propre pour pouvoir l’éponger, et ne laissez pas les mains de votre bébé toucher le liquide (en cas de contact, lavez-lui bien les mains).

Rachel – Oui, c’est normal, car il n’est pas recommandé de boucher les points de ponction ou l’incision d’un abcès du sein. La fabrication du lait se poursuit et ce lait sous pression a besoin de sortir pour éviter la récidive d’une mastite et/ou la formation de nouvelles poches d’abcès. Quand mon bébé avait six semaines j'ai d'abord été ponctionnée d’un abcès du sein lors deux séances distantes de deux jours, puis l'abcès s'est complétement ouvert, fistulisé à la peau. J'avais donc du lait qui s'écoulait en goutte à goutte des quatre points de ponction et de la plaie de l'abcès au travers de la mèche et du pansement. J'ai pris soin d'éponger durant les tétées le lait qui s'échappait par le trou de l'abcès comme d’un robinet ouvert. En effet, ce lait passait au travers de la mèche, de la vaseline, du tulle gras et du pansement, et je ne voulais pas du tout que mon bébé ingère un lait passé dans autant de matériaux différents. Une consultante en lactation certifiée IBCLC m'a proposé de faire un test en absorbant mon lait sur une compresse, et de regarder si, en séchant, il se formait un contour vert sur le pourtour de la flaque de lait. D'après elle, ce contour vert signifiait qu'il y avait du pus dans mon lait (et ça ne remettait pas en cause le fait que mon bébé puisse téter malgré tout, c'était surtout informatif). Effectivement, il y avait une lisière verte, qui est devenue de moins en moins marquée dans les jours suivant la fistulisation de l'abcès.

Je viens d’être ponctionnée/opérée d’un abcès du sein, je ne sais pas comment m’installer pour allaiter sans que cela tire ou appuie sur la zone douloureuse.

Rachel – Très vite, j'ai vu qu'il était compliqué de faire téter mon bébé (6 semaines) sur ce sein, car la position que je prenais était crispée, mon bébé était mal installé, dès qu'il s'agitait, j'avais peur qu'il me fasse mal. Je me suis mise à le faire téter "à table" : je posais sa couverture sur la table, je le posais dessus, je m'asseyais à table comme pour manger, et je roulais mon bébé sur le côté en lisière de table. De cette manière, il était détendu pour téter, moi je ne portais plus de charge de ce côté, je pouvais mieux voir sa façon de prendre le sein, et je pouvais soutenir mon sein d'une main pour éviter de trop tirer sur la plaie et pour diminuer la douleur. Et j'en profitais pour éponger avec une compresse le lait qui s'écoulait de partout ailleurs. C'est une façon de faire qui nous a beaucoup aidés. Et le bébé peut avoir le menton côté extérieur du sein ou bien côté intérieur, ce qui permet d'alterner les positions et de bien drainer le sein qui est un peu malmené par tous ces événements (et que dire de la maman !).

Après un abcès, quand retrouverai-je mon sein d’avant ?

CG – Un abcès est un traumatisme physique pour le sein (et parfois aussi un traumatisme moral pour la maman). La douleur sera généralement présente au moment de la mastite, de la collection de l’abcès, pendant la ou les ponctions et pendant la durée de l’antibiothérapie. La douleur cèdera petit à petit à mesure du traitement.
Il faut du temps pour se remettre d’un abcès du sein. La "coque", sorte d’enveloppe dure autour de l’abcès va rester présente pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois après que l’abcès a été drainé et que la maman a fini l’antibiothérapie. Elle va se résorber petit à petit. Il faut compter environ un an pour que le sein soit "comme avant". Les mamans qui continuent d’allaiter des deux seins ont une guérison plus rapide que les mamans qui arrêtent d’allaiter.