DA 62 : Pansement au colostrum

Article publié dans les Dossiers de l'Allaitement n° 62 (Janvier – Février – Mars 2005), écrit par Mme Katia Kauffmann-Huysmans, sage-femme, consultante en lactation IBCLC, Infor-Allaitement Belgique. Stavelot (Belgique).

Mise en garde

Dans les DA n° 68, Mme Kauffman apportait ces deux précisions :
- Recommandation pour les mères à domicile de me contacter dans les 12 h suivant la mise en place de compresses de lait maternel ou plus rapidement en cas de d’apparition d'une réaction.
- Je reste persuadée que le colostrum demeure un premier choix dans les crevasses précoces, mais après J10, je formule des réserves quant à l’usage de compresses de lait maternel, dont la composition est différente de celle du colostrum.
Ajoutons qu'à ce jour (novembre 2018), cette pratique n’a fait l’objet d’aucune évaluation, ni autre publication.

Précisions de Marie Courdent, animatrice LLLF, IBCLC, DIULHAM (mai 2024)

Il est question ici de "pansement de colostrum" et non de lait maternel. Cela signifie que ces pansements de colostrum, concentrés d’anticorps, sont appliqués sur les mamelons crevassés, blessés, dans les jours qui suivent la naissance, durant, a priori, le séjour en maternité, et donc sous la supervision des professionnels de santé. Une fois sortie de la maternité, appliquer des pansements, cette fois-ci de lait maternel, et malgré ses propriétés antibactériennes, sur des crevasses, des plaies qui peut-être durent depuis plusieurs jours, et pourraient être infectées par un germe ou un champignon (Candida), peut se révéler très délétère. En effet, l'utilisation d'un pansement occlusif sur une muqueuse, la plaque aréole-mamelon, fait office d'étuve, ce qui peut générer la multiplication des germes et des Candida et, dans certains cas, conduire à une mastite infectieuse.
Nous ne recommandons pas, faute d'études appropriées, ces pansements de lait maternel. Une exception : quand la plaie est neuve, fraîche, "du jour", comme dans le cas d'une morsure d’un nourrisson par exemple. En revanche, dans le post-partum immédiat, après la sortie de maternité, les risques de complications infectieuses sont réels.

L’une des principales complications de l’allaitement, et ce, dès le début de l’allaitement, est l’apparition de gerçures, cre­vasses du mamelon allant parfois jusqu’au saignement, dont la fréquence va de 90 % pour les douleurs modérées jusqu’à 25 % pour les plus extrêmes. La tétée est abordée avec appré­hension et si une solution n’est pas trouvée rapidement, il peut y avoir abandon de l’allaitement. Bien sûr, l’industrie pharma­ceutique a apporté de nombreuses propositions de traitement, mais outre qu’elles ne sont pas toutes ou toujours convaincan­tes, elles amènent leur lot d’inconvénients secondaires, l’inquiétude des mamans vis à vis d’un produit que le bébé va ingérer n’étant pas le moindre.
Il y a une vingtaine d’années, à l’occasion de deux stages au Congo, j’avais pu observer qu’en brousse, les jeunes mères appliquaient régulièrement du lait sur les mamelons blessés, et ce jusqu’à leur guérison. De retour en Europe, et en bonne Européenne, j’ai fait confiance aux produits de l’industrie pharmaceutique. Il y a deux ans, lors d’une formation en allai­tement, j’ai pu constater que l’usage du lait maternel en panse­ment humide était suggéré, mais que peu de maternités l’utilisaient en pratique jusqu’à présent, et seul le médecin qui organisait des consultations de lactation en était un fervent promoteur.
Ainsi, l’usage du colostrum et du lait maternel restait confidentiel, limité dans sa diffusion par une sorte de discrédit s’attachant à une pratique « non scientifique », non validée par des études fiables, évoquant par sa simplicité plus les « remèdes de bonne femme » qu’un traitement de bonne qualité, justifiable par des recherches sérieuses, et recommandable à l’ensemble de la profession. Méthode simple, directe, économique, elle n’avait besoin, pour être validée, que d’en rechercher les justifications scientifiques et d’en expérimenter avec rigueur les modalités.

Crevasses du mamelon et douleurs

La lésion consiste en une effraction de l’épiderme, du derme, allant parfois jusqu’au tissu sous-dermique, et même aux lacis veineux, ce qui explique les saignements. L’effraction est due à un étirement excessif de la peau fragilisée qui se déchire. Ces crevasses peuvent entraîner une douleur intense qui de­vient facilement source d’angoisse ; la mère hésite à donner le sein, elle se crispe, l’éjection du lait se fait moins facilement ; il y a risque d’engorgement, et aggravation de l’état du mamelon. Le saignement éventuel, quand les lacis veineux ont été at­teints, achève d’affoler la maman, bien que le sang avalé par le bébé ne représente pas un danger. Enfin, les crevasses sont des portes d’entrée pour les infections.
Parmi les causes d’apparition directes des crevasses, tous les auteurs insistent sur les points suivants :

• la mauvaise position du bébé, la traction asymétrique sur le mamelon (tenir le sein en ciseaux entre l’index et le majeur, appuyer sur le sein pour « dégager » le nez du bébé…), la préhension imparfaite de l’aréole par la bouche du bébé arrivent en tête ;
• une mauvaise hygiène, ou un excès de lavage du mamelon, qui enlève le film gras protecteur de la peau, un séchage trop vigoureux, parfois conseillé au sèche-cheveux, un excès de pommade ;
• l’engorgement du sein, les troubles de vidange des canaux lactifères suivent de près ;
• l’usage maladroit du tire-lait, une pression, une aspiration, une durée inadéquate de la séance ;
• un frein de langue important du bébé ;
• le port de vêtements synthétiques ;
• enfin des mamelons plats ou rétractés compliquent la prise en bouche par le bébé, et augmentent donc les tractions inop­portunes ;
• le fait d’enlever directement le bébé du sein sans glisser un doigt entre les gencives.

La cicatrisation en milieu humide

La cicatrisation est un processus naturel et spontané à condition que la plaie soit dans un micro-environnement favora­ble. Pendant de nombreuses années, on a recommandé aux mères allaitantes de sécher le mamelon après la tétée, y compris au sèche-cheveux. Ces conseils contrevenaient totalement aux principes du pansement en milieu humide, qui est utilisé depuis plus de 20 ans pour l’ensemble des plaies cutanées. « En effet, la cicatrisation en milieu humide prévient la formation de croûtes qui s’arrachent au moment de la tétée, interrompant le processus de guérison. Deux sortes d’hydratation sont im­pliquées dans ce processus : une hydratation interne, et l’humidification de surface. La cicatrisation en milieu hydratant préserve l’hydratation naturelle des tissus de l’aréole, permet à la crevasse de se combler sans formation de croûte, et à la peau de retrouver son état normal, souple et doux. » Le « pansement idéal » serait donc celui qui retient une hydratation adéquate de la plaie, mais ne serait pas toxique pour le bébé qui l’ingère, n’irrite pas l’épiderme du mamelon, et ne doit pas être enlevé avant la mise au sein. Il existe un produit idéal, accessible et gratuit : le colostrum et le lait qui lui succède, tout simplement.

Caractéristiques du colostrum et du lait maternel

Le colostrum est le liquide qui précède le lait. Sa sécrétion débute en général vers le troisième trimestre de la grossesse et se poursuit durant les sept jours qui suivent la naissance ; si ses caractéristiques nutritionnelles sont différentes du lait qui va le suivre, sa constitution physique est assez similaire. Notons également que le lait de fin de tétée est plus riche et plus dense, plus gras.
Lors de la formation des gouttelettes lipidiques dans les cellules de la glande mammaire, une membrane (dérivée de l'appareil de Golgi) vient entourer le futur globule gras. Cette paroi est constituée de glycoprotéines, de phospholipides, de triglycérides, de cholestérol et d'enzymes. Elle joue le rôle d'émulsifiant, ce qui explique l’adhésivité du colostrum/lait maternel en phase finale de tétée, si propice au comblement de la crevasse et à sa cicatrisation.
Le lait humain contient encore des facteurs de croissance épidermique (EGF), qui agissent sur la multiplication cellulaire, et des facteurs anti-infectieux. Les oligosaccharides et les gly­coconjugés, sont des molécules glucidiques complexes qui inhibent la fixation de très nombreux germes pathogènes. (Le lait et les produits laitiers dans la nutrition humaine). Un pan­sement constitué de colostrum ou de lait apporte donc de nom­breux facteurs anti-inflammatoires et immunitaires, ainsi que des globules blancs et des facteurs de croissance épidermi­que, tous éléments directement opérationnels sur un processus anti-infectieux éventuel : c’est un véritable « parachutage » de pro­tection pour la plaie.
La protection de la crevasse étant acquise par l’étalement des dernières gouttes de la tétée, il nous paraît essentiel que le bénéfice du procédé soit prolongé par l’application d’un panse­ment humide qui va conserver l’humidité du milieu et éviter la formation d’une croûte. Il est donc clair que nous associons, dans la pratique que nous allons décrire avec exemples ci-des­sous, l’utilisation du lait de fin de tétée qui comble les crevas­ses, et le pansement humide, qui en optimise l’efficacité.

Mode d’emploi

A l’encontre de tout ce qui se dit (sauf rares exceptions) mais en fonction de toutes les propriétés du lait maternel frais, j’ai décidé d’appliquer des compresses de lait maternel sur les mamelons, de préserver cette humidité, et de remplacer les compresses à chaque tétée jusqu’à guérison. Lorsqu’une maman signale une forte douleur, et après avoir objectivé une crevasse, nous essayons d’extraire du lait de manière à pouvoir imbiber un morceau de compresse stérile un peu plus grand que le ma­melon (pas nécessairement toute l’aréole) et maintenir cette humidité. Nous utilisons une compresse de 5 sur 5 cm, et non pas des compresses d’allaitement, qui provoquent parfois des allergies. Une telle compresse est imbibée par 2,5 cc de lait.
Mais comment maintenir cette humidité localement, sans débordement hors du mamelon ? Nous avions d’abord utilisé des Opsite (pansement adhésif qui ne laisse pas passer les liqui­des, mais permet une certaine aération), mais quelques rares cas d’hypersensibilité et de lésions cutanées à l’enlèvement nous en ont détournées. Par ailleurs, vu le prix élevé de ce matériel , nous avons essayé d’utiliser un simple film plastique à usage culi­naire pour isoler la compresse imbibée de lait, semble-t-il avec des résultats identiques ; ce film plastique est, lui, tout à fait imperméable, et les propriétés antivirales et antibactériennes du lait semblent suffisantes pour arrêter les risques d’infections.
Ce pansement est changé plus ou moins toutes les 4 heures. En principe, chaque fois que la maman allaite, on tire du lait et on renouvelle le pansement (il ne nous est jamais arrivé de dépasser 6 heures). Dès que la crevasse est cicatrisée (de 8 h à 3-4 jours), on suspend le pansement humide mais on termine toujours la tétée en étalant du lait sur le mamelon, et on le laisse sécher. A chaque changement de pansement (compresses et film plastique), les règles d’hygiène les plus élémentaires doivent être respectées (lavage des mains du personnel et de la mère, ciseaux désinfectés, compresses stériles).

En résumé

1° objectiver la crevasse et la douleur ( voir échelle de la dou­leur) ;
2° revoir la position du corps et de la bouche du bébé ;
3° s’assurer de l’absence de mycose, d’autres infections virales et microbiennes ;
4° par des massages du sein, essayer d’extraire du lait de fin de tétée plus gras, pour en imbiber une compresse de 5 sur 5 cm ;
5° couper un film plastique de 7 sur 7 cm, et l’appliquer ferme­ment sur la compresse imbibée ;
6° la maman remet son soutien-gorge pour maintenir le tout ; à défaut, nous maintenons l’ensemble avec du sparadrap analler­gique ;
7° dans la mesure du possible, essayer d’alimenter le bébé avec un seul sein par tétée, pour laisser plus de temps à l’autre pour cicatriser ;
8° si les crevasses sont trop importantes et si la maman mani­feste trop d’appréhension, il pourra être nécessaire de tirer le lait manuellement ou au tire-lait, durant 2 ou 3 tétées, de ma­nière à avoir un peu de lait en réserve à donner au gobelet ;
9° changer les compresses au moins toutes les 4 heures le jour, toutes les 6 heures la nuit, sauf si le bébé se réveille plus tôt et réclame le sein, puisque nous pratiquons la cohabitation dans le service où je travaille.

Conclusions

Pendant longtemps, on a recommandé de bien sécher les crevasses. On avait cependant remarqué que la cicatrisation à sec engendrait des croûtes dont l’arrachement à la tétée prolon­geait les douleurs et entraînait un cercle vicieux : crevasses – douleur – cicatrisation retardée, ce que l’application d’un pan­sement humide bien contrôlé pouvait éviter. Enfin, des obser­vations disparates, d’une part dans des populations qui n’avaient jamais abandonné l’allaitement et qui bénéficiaient d’une transmission traditionnelle des connaissances, d’autre part chez certaines praticiennes isolées, semblaient avoir montré les pro­priétés protectrices et cicatrisantes du lait maternel. Notre tra­vail, purement empirique, n’a consisté qu’à rationaliser ces pratiques et à en chercher les règles et limites.
Pour être exhaustif, une analyse de la transformation du lait maternel laissé en place sur le mamelon, avec en particulier une évaluation de la durée d’action des principes protecteurs et régénérateurs, serait la bienvenue, mais elle est du domaine d’une recherche en laboratoire, hors de notre portée.

Bibliographie

- L’alimentation infantile - bases physiologiques. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, supplément au volume 67, année 1989, sous la direction de James Akré. La lactation, chapitre 2.
- Le lait humain sous contrat. Les Dossiers de l’Allaitement 2002 ; 50 : 3-4.
- Le traitement des gerçures aux mamelons chez la femme qui allaite. D Lafontaine et L Gauthier, pharmaciennes. Québec Pharmacie 2003 ; 50(4).
- Mamelons douloureux – Nouvelle approche d’un vieux problème : le point de vue d’un dermatologue. S Huml, consul­tante en lactation. Practising Midwife 1999 ; 2(2).
- Le lait et les produits laitiers dans la nutrition humaine. Collection FAO : Alimentation et nutrition n° 28. Collection FAO : Alimentation et nutrition n° 28 ISBN 92-5-20534-6.

Présentation de 4 cas

Mme V, primipare, accouche spontanément et par voie basse à 39 semaines, sous péridurale. Son petit garçon pèse 3190 g. Le premier jour, tout semble bien se passer. Le lende­main de la naissance, le bébé est gémissant, son teint est gris. Le taux de CRP (protéine C réactive) est de 2,9 mg/l. Une perfu­sion d’antibiotiques est posée, et le bébé est hospitalisé dans le service de néonatalogie de la maternité. Le soir, des crevasses bilatérales sont constatées sur les mamelons maternels, avec une douleur cotée à 7/10 par la mère. Le bébé n’ouvre pas assez la bouche. On propose à la mère d’appliquer des compresses de lait maternel avec mise au sein à la demande, mais un sein par tétée en alternance.
Pendant le second jour, l’enfant reçoit 4 tétées au sein gau­che ; la situation s’est déjà nettement améliorée, il reste une petite fissure, douleur cotée à 4, on continue les compresses. Il y a eu 3 tétées au sein droit, la douleur est cotée à 5, on continue les compresses et on utilise un bout de sein pour les tétées. A J3, le mamelon gauche n’est plus douloureux, la mère applique une goutte de lait en fin de tétée. Il reste une fissure sur le ma­melon droit, douleur cotée à 3 ; de ce côté, on poursuit l’application de compresses de lait, l’utilisation d’un bout de sein pendant la tétée, et on revoit avec la mère les positions d’allaitement. L’enfant prend toujours un sein par tétée. A J4, douleur cotée à 2 au niveau du mamelon droit ; on cesse l’application de compresses, et la mère étale une goutte de lait de fin de tétée. Elle change la position d’allaitement à chaque tétée. A J5, les mamelons sont encore légèrement sensibles, mais sans aucune comparaison avec le premier jour, et la mère est très contente.

Mme L, primipare, accouche spontanément et par voie basse à 40 semaines sous péridurale, d’un garçon de 3190 g. La mère est rousse, et semble avoir la peau très fine. Le premier jour, tout semble bien se passer, l’enfant prend le sein avec un bout de sein (le mamelon ne ressort pas). A J1 apparaît une crevasse au sein droit, douleur cotée à 4 par la mère. On n’arrive pas à obtenir du colostrum, et un tulle gras plus film plastique est appliqué et remplacé 6 fois sur la journée. A J2, on constate des crevasses aux deux seins.
On met le bébé au sein, un sein par tétée, 3 fois par côté sur la journée. On parvient à extraire à la main assez de colostrum pour imbiber une compresse. Il y a du sang dans la téterelle en début de tétée, une fois des 2 côtés mais la mère met quand même son bébé au sein. La douleur n’augmente pas. Après chaque tétée, on remet des compresses de lait maternel des 2 côtés. Les mamelons cicatrisent entre 2 tétées au même sein, et la douleur est cotée à 2. A J3, la mère met son bébé au sein avec un bout de sein, un sein à la fois. A J4, on suggère à la mère d’essayer de faire sortir le mamelon avant de mettre son bébé au sein ; elle y arrive à gauche ; à droite, elle continue à utiliser le bout de sein. On termine la tétée par une goutte de colostrum. A J5, les mamelons sont guéris, la mère conserve la téterelle à droite. Dans ce cas, nous avons été très surprises de voir la vitesse à laquelle les crevasses cicatrisaient : 8 h après avoir eu du sang dans la téterelle, la plaie n’était plus visible !

Mme E, secondipare, a allaité pendant 8 mois son premier enfant. Elle accouche par voie basse sous péridurale à 41 se­maines d’un petit garçon de 3470 g. L’allaitement semble bien se passer pendant les 2 premiers jours. A J3, les tétées devien­nent douloureuses (douleur cotée à 9 par la mère). Les seins sont congestionnés, mais encore souples, les mamelons sont irrités. Un essai de massage pour extraire manuellement du lait est fait, mais s’avère trop douloureux ; l’utilisation d’un tire-lait est aussi douloureuse. La mère prend 2 comprimés de paracé­tamol, et on applique du tulle gras sous film plastique sur les mamelons. Deux heures plus tard, une nouvelle tentative de massage des seins permet d’obtenir 120 ml de lait, et on appli­que des compresses de lait maternel.
Pendant le 4ème jour, la mère tire son lait pendant la journée. Le soir, on essaie de mettre le bébé au sein, mais on constate alors qu’il est mal positionné : la mère est assise, et le bébé n’a pas le corps assez plaqué contre celui de la mère : on le reposi­tionne, et la prise de sein est bien meilleure. La douleur est alors cotée à 6. On poursuit les compresses de lait maternel. A J5, la douleur est cotée à 2 au sein droit, le sein gauche n’est plus douloureux. On poursuit les compresses de lait maternel uni­quement sur le sein droit. La mère met son bébé au sein ou tire son lait avec un tire-lait à sa convenance. Elle poursuivra l’application de compresses de lait maternel pendant encore une journée. Après sa sortie, elle était prévenue qu’elle pouvait se représenter au service en cas de problème, mais n’est pas reve­nue.

Mme D accouche de son 3ème enfant sous péridurale à 40,5 semaines. Elle a allaité pendant 7 mois son premier enfant. Sa petite fille pèse 2860 g. Le bébé prend 6 fois le sein pendant le premier jour, tout semble bien se passer. Le lendemain, le bébé est somnolent, du colostrum est donné au gobelet. La mère reçoit beaucoup de visites, le bébé passe de bras en bras, il pleure beaucoup le soir, la mère s’énerve. La prise du sein n’est pas correcte, et la mère signale une douleur cotée à 4.
On modifie la position du bébé au sein, et on applique des compresses de lait maternel. Pendant le 3ème jour, la mère s’estime soulagée, on continue les compresses pendant encore 24 h, en les changeant à chaque tétée. A J4, tout est rentré dans l’ordre.