DA 77 : Tour d'horizon : les tire-lait

Article publié dans le n° 77 des Dossiers de l'allaitement, octobre-novembre-décembre 2008, et régulièrement mis à jour.

Marie Courdent, animatrice LLL, formatrice LLL AM-F, puéricultrice, consultante en lactation IBCLC. Lille (59).

Partout dans le monde, des mères allaitent sans jamais utiliser de tire-lait. Si nécessaire, elles tirent leur lait manuellement. Toutefois, suite à l’augmentation de la prévalence et de la durée de l’allaitement dans les pays occidentaux, de plus en plus de mères décident d’utiliser un tire-lait, et souhaitent recevoir des informations à leur sujet.
Par ailleurs, des mères devront tirer leur lait, parfois pendant de longues périodes, pour leur bébé prématuré ou malade, si elles-mêmes sont hospitalisées, ou si elles souhaitent que leur bébé continue à recevoir leur lait pendant leur absence (par exemple lorsqu’elles auront repris leur travail). Il est également possible d’avoir recours à un tire-lait pour faire des dons à un lactarium ou pour stimuler la lactation.

Un certain nombre de points sont à prendre en compte : confort d’utilisation, efficacité, tire-lait manuel ou électrique automatique, hygiène, disponibilité et coût. Enfin, le tire-lait n’est pas la réponse à tous les problèmes d’allaitement, et la mère devra être conseillée en fonction de sa situation particulière.

Le tire-lait peut être acheté, ou loué (en ce qui concerne les tire-lait électriques automatiques, qui sont coûteux). Les tire-lait électriques automatiques actuels sont souvent considérés comme les plus confortables et efficaces. Selon l'arrêté du 11 mars 2019 (portant modification des modalités de prise en charge des tire-laits), "les appareils doivent permettre une phase de stimulation (à cycles rapides de 100 à 120/minute, sans que la totalité de cette plage ne doive être couverte) et une phase d'expression (à cycles lents de 30 à 60/minute, sans que la totalité de cette plage ne doive être couverte" (il y a une tolérance jusqu'en 2023 pour les modèles ne respectant pas ces caractéristiques). La mère doit juste maintenir l’embout sur le ou les seins (en cas de tire-lait double pompage), et on peut même utiliser un dispositif laissant les mains libres. Un tire-lait électrique automatique mal réglé ou un tire-lait manuel utilisé trop vigoureusement abîmeront les mamelons. Une mère qui souffre de problèmes au niveau des mains ou des bras pourra trouver difficile d’utiliser un tire-lait manuel. L’embout doit être adapté à la taille des mamelons ; les marques de tire-lait proposant plusieurs tailles d’embouts sont à privilégier.
Un tire-lait doit être efficace, à savoir déclencher rapidement le réflexe d’éjection, et permettre à la mère de tirer son lait relativement rapidement (facteur important pour les mères qui travaillent, et n’ont qu’un temps limité pour tirer leur lait). Les tire-lait à double pompage sont à recommander de ce point de vue. Le lait ne devrait pas pouvoir passer dans les tuyaux d’aspiration, et encore moins dans le moteur d’un tire-lait électrique. Ce n’est pas le cas pour tous les tire-lait, et la mère devra alors être prudente lorsqu’elle tire son lait, pour éviter ce problème. À noter que les tire-lait électriques automatiques modernes qui se louent sont conçus de façon à ce que cela ne puisse pas arriver.

L’utilisation prévue est un facteur important. Une mère qui doit tirer son lait plusieurs fois par jour au long cours (mère qui a repris son travail, mère d’un bébé prématuré ou malade) préfèrera le plus souvent un tire-lait électrique automatique à double pompage. Toutefois, même dans ce cas, une mère qui obtient facilement et rapidement beaucoup de lait pourra trouver plus pratique d’utiliser un tire-lait manuel, peu coûteux et peu encombrant. Un tel tire-lait sera tout à fait suffisant pour une mère qui tire son lait occasionnellement. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’aucun des tire-lait actuels n’est aussi efficace qu’un bébé en bonne santé dont la succion est normale.

Des connaissances de plus en plus pointues

Pendant longtemps, très peu de modèles de tire-lait étaient disponsibles, et leur qualité était médiocre. Actuellement, on trouve de plus en plus de tire-lait sur le marché, et leur qualité s’améliore régulièrement, grâce aux recherches sur la lactation, qui permettent de mettre au point des tire-lait plus confortables, fiables et efficaces. L’équipe australienne du Pr Peter Hartmann est spécialisée entre autres dans l’étude de la production lactée et de la façon dont les seins « donnent » le lait. Cette équipe a mis au point divers moyens non invasifs d’évaluer la production lactée et d’étudier le réflexe d’éjection, moyens qui lui permettent d’étudier avec précision la physiologie de la lactation, mais également de tester les tire-lait.

Deux facteurs essentiels sont impliqués dans l’allaitement : la production lactée, qui se fait en continu, mais avec une rapidité variable, et le réflexe d’éjection du lait, qui fait sortir le lait des seins. On avait observé depuis longtemps que le schéma de succion du bébé variait pendant une tétée, et qu’il alternait des épisodes de succion rapide et de faible amplitude, destinés à déclencher l’éjection du lait, et des épisodes de succion lente et ample, lorsque le lait coule. Un des objectifs de la recherche était donc de mieux comprendre ce qui se passait pendant la tétée, afin de déterminer les modalités de ces deux types de succion et de tenter de les reproduire avec un tire-lait.
Mais pour ce faire, il était également nécessaire de se pencher sur la capacité de stockage des seins et sur leur degré de remplissage, afin de pouvoir mesurer de façon fiable et objective tant l’efficacité de la succion du bébé que celle d’un tire-lait. Lorsqu’on connaît ces paramètres, on peut évaluer les performances d’un tire-lait soit par rapport à l’efficacité du bébé pendant une tétée, soit en mesurant le pourcentage de lait exprimé par rapport au lait présent dans la glande mammaire. L’équipe du Pr Hartmann a mis au point une technique de modélisation informatique du sein qui permet d’en mesurer avec précision le volume avant et après une tétée ou une séance d’expression.

Modélisation informatique des seins
extrait de Computerised Breast Measurement System

Par ailleurs, cette même équipe a mis en évidence une relation entre le taux lacté de lipides et le degré de remplissage de la glande mammaire ; ce taux lacté (crématocrite) peut être facilement mesuré à l’aide d’une méthode similaire à celle de l’hématocrite. L’utilisation de capteurs à ultra-sons permet de visualiser en direct la dilatation des canaux lactifères pendant le réflexe d’éjection, et donc d’étudier ce dernier avec précision. Des capteurs de pression placés dans la bouche du bébé permettent de mesurer le niveau de dépression exercé pendant les mouvements de succion. Enfin, des techniques de mesure du poids de lait obtenu, soit en continu pendant la séance d’expression du lait, soit à des intervalles réguliers, permettent d’évaluer précisément l’efficacité d’un tire-lait pour déclencher le réflexe d’éjection, puis pour exprimer le lait.

Echographie d'un canal lactifère avant et pendant le réflexe d'éjection
Ramsay DT et al., Pediatrics 2004

Tous ces moyens permettent donc maintenant d’étudier de façon objective et reproductible le schéma de stimulation (qui déclenche l’éjection du lait) et le schéma d’expression (l’écoulement du lait par la suite), en faisant varier de façon indépendante le degré de dépression exercé par le tire-lait et le nombre de cycles par minute, afin de déterminer les modalités qui s’avèrent les plus confortables et les plus efficaces tant pour déclencher le réflexe d’éjection que pour exprimer le lait.  Ils ont permis, par exemple, la mise au point de tire-lait à deux phases : une phase de stimulation du réflexe d’éjection, suivie d’une phase d’expression du lait.

Choisir un tire-lait

Pour choisir un tire-lait, il convient tout d'abord de se poser certaines questions :
    - Tirer son lait, pourquoi ? Pour lancer la lactation, dans le cas d'un bébé qui ne peut pas téter directement au sein, augmenter une production lactée insuffisante, ou dans le cadre d'une lactation bien établie ?
    - Tirer son lait, quand ? De manière fréquente et régulière, ou de manière occasionnelle ?
    - Tirer son lait, où ? La maman devra-t-elle emporter le tire-lait en déplacement, ou tirera-t-elle toujours son lait au même endroit ?
De la réponse à ces différentes questions dépendra le choix de l'un ou l'autre modèle de tire-lait.

Quelques éléments importants doivent être rappelés :
    - On ne devrait pas utiliser un tire-lait pour vérifier si une maman a du lait. Ce genre de « test » est particulièrement propice à la création d'un climat de stress qui bloquera la sécrétion d’ocytocine, et inhibera le réflexe d'éjection. La maman, déjà inquiète et manquant de confiance en elle, risquera d'en conclure qu'elle n'a pas de lait. D’autres éléments permettent de savoir si un bébé ne reçoit pas suffisamment de lait (urines peu abondantes, selles rares pendant les premières semaines, prise de poids insuffisante, peu de déglutitions audibles pendant la tétée).
    - Un tire-lait ne doit jamais faire mal ; bien vérifier le mode d’emploi avant l’utilisation.
    - Pour tirer son lait, la maman doit de préférence être dans un endroit calme, où elle bénéficie d’un minimum de confort et d’intimité. Quelle que soit la méthode d’expression du lait, il y a un « coup de main » à prendre, tant sur le plan pratique que sur le plan émotionnel.

Les différents types de tire-lait

Rappelons tout d'abord que l'on peut parfaitement tirer son lait à la main. Cela peut toujours être utile. Apprendre aux mamans comment tirer leur lait manuellement est d'ailleurs l'une des conditions que doivent remplir les hôpitaux qui désirent obtenir le label Hôpital Ami des Bébés. Penser à se laver les mains avant la séance d’expression.

1. Les tire-lait manuels

Ce type de tire-lait s'achète et n'est pas remboursé. Il existe différents modèles, plus ou moins modernes, plus ou moins simples à monter et à utiliser. Il faut une bonne adéquation entre la téterelle et le mamelon. Si les mamelons de la mère sont trop petits, de l’air peut passer et une trop large partie de l’aréole sera aspirée dans le tube de l’embout, ce qui rend le tire-lait peu efficace et parfois inconfortable. À l'inverse, si les mamelons sont trop gros, l'utilisation du tire-lait peut être douloureuse. Malheureusement, rares sont les tire-lait manuels qui proposent un choix de taille d’embout. Il est toutefois possible d’élargir l’embout en enlevant la collerette en silicone souple, qui est vendue avec les tire-lait manuels mais n'est pas indispensable au tirage.
Il est utile de rappeler qu'il faut doser l’aspiration : plus fort n’est pas synonyme de mieux ; l’expression du lait ne devrait JAMAIS être douloureuse.
Ces tire-lait sont peu encombrants, ne font pas de bruit et, par définition, ne nécessitent pas d’électricité. Ils conviennent pour une utilisation ponctuelle, sur une lactation déjà établie.

Modèles 

    - Tire-lait simple de Medela® : simple à monter. Vendu uniquement dans le cadre de la location d’un tire-lait électrique automatique Lactina.
    - Harmony de Medela® : simple à monter. Il permet une expression en deux phases. Probablement un des meilleurs modèles de tire-lait manuels. À noter que Medela est actuellement le seul à commercialiser divers modèles de téterelles, et ce en plusieurs tailles, qui s’adaptent sur tous leurs tire-lait, manuels et électriques.
    - Avent® : en général, les mamans en sont assez satisfaites, mais il est parfois un peu difficile à remonter, et certaines mamans ont les mamelons irritées par la collerette censée imiter la succion du bébé. En pareil cas, il suffit d’enlever cette collerette.
    - Lansinoh® : facile à assembler, utilisable d’une seule main, léger, transport discret.
    - Améda® : ce modèle a le même set que celui utilisé sur un tire-lait électrique, sur lequel on adapte une poignée pour tirer manuellement.
    - Mamivac® : montage simple, expression à deux phases.
    - Tire-lait atmosphérique Kitett® (Diffusion Technique Française) : fonctionne avec une poire en caoutchouc.
    - Le système Kolor Play et Kolor Clip de Kitett® permet de choisir le diamètre et la largeur d’embout adaptés au mamelon. C'est actuellement l'unique possibilité d’adapter la taille de l’embout aux mamelons avec un tire-lait manuel.

Il existe également d'autres marques (Sanipharm®, Rémond®, Bébisol®…). Les tire-lait ne sont pas leur spécialité, et leurs tire-lait ne sont pas aussi étudiés. Certains d’entre eux sont vendus dans les magasins de puériculture, les pharmacies, voire les grandes surfaces.

2. Les mini-électriques

Ce type de tire-lait s'achète et n'est pas remboursé. Ils peuvent fonctionner sur piles et/ou sur secteur. Les tire-lait électriques sont plus bruyants que les tire-lait manuels. Ils peuvent être simples ou doubles. Les tire-lait double pompage ne permettent pas seulement de diviser par deux le temps nécessaire pour tirer son lait ; des études ont constaté que le fait de tirer son lait simultanément des deux seins permettait d’obtenir davantage de lait, et induisait un taux sérique plus élevé de prolactine. Ils sont donc plus efficaces que les tire-lait simples. Ils conviennent pour une utilisation répétée, sur une lactation déjà établie.

Modèles (liste non exhaustive)

    - Mini électrique de Medela®.
    - Swing de Medela® : il utilise la technologie double phase. Attention, seule la version maxi double pompage permet une utilisation en double pompage.
    - Freestyle de Medela®, ressemble au Swing mais fonctionne sur batterie.
    - Tire-lait électrique COMPACT de Lansinoh.
    - Lansinoh Double Natural Wave Tire-lait Électrique.
    - Isis iQ de Avent® : commercialisé en version simple ou double pompage (UNO et DUO).
    - Seinbiose premium, en simple ou double pompage, fonctionne aussi sur piles.

Il existe aussi deux modèles, équivalents du Lactaline d'Ameda (voir plus bas), le Spectra et le Seinbiose, qu'on trouve en location.

3. Electriques automatiques

Ce type de tire-lait peut être acheté, mais étant donné leur coût, ils sont le plus souvent loués en cas d’utilisation par un particulier. Le montant de la location est pris en charge par la Sécurité Sociale et les mutuelles, dans la mesure où il existe une prescription médicale (d'un médecin ou d'une sage-femme). Seul le set d’expression du lait (téterelle et biberon de recueil du lait) est vendu, et restera la propriété de la mère.

Dans ces catégories, il convient de bien distinguer les anciens modèles et les modèles modernes. Les anciens modèles sont malheureusement encore proposés partout. Le meilleur exemple de cette catégorie est le Kitettmatic®. Le modèle proposé à la location par de nombreuses  pharmacies est vieux, volumineux et bruyant. C'est un mauvais tire-lait. Son moteur assure d'ailleurs une double fonction : il peut, en inversant son sens de fonctionnement, être utilisé pour les aérosols ; il n'a donc pas été étudié spécifiquement pour tirer le lait. On trouve même encore en circulation des modèles archaïques, sur lesquels la dépression doit être gérée en mettant un doigt sur un orifice. Outre le fait que ces modèles sont obsolètes et bruyants, ils peuvent également provoquer des lésions des mamelons ; par ailleurs, il existe des risques de contamination (le lait peut passer dans le moteur, dans les tuyaux,…).

Les modèles modernes peuvent se trouver en pharmacie et/ou chez les grossistes et les sociétés de location de matériel médical. Ils sont disponibles en double pompage lorsqu'on le précise, mais en général, ils sont, par ignorance du pharmacien, du grossiste ou de la mère, loués en simple pompage. Ces modèles, en particulier en double pompage, sont le meilleur choix pour les mères qui doivent tirer leur lait régulièrement sur une longue période. Ils conviennent pour lancer une production lactée et l’entretenir. Des études ont fait état d’un taux plus élevé de prolactine en réponse à l’utilisation d’un tire-lait électrique automatique qu’en réponse à l’expression manuelle, ou à l’utilisation d’un tire-lait manuel ou mini-électrique.

Modèles

    - Lactina de Medela® : si on l'utilise en simple pompage, il faut boucher l'autre orifice (là où s’enfoncerait le second tuyau avec un set double pompage), sinon il n'y a pas d'aspiration (ce qui n'est pas le cas du Symphony, par exemple) ; si on l'utilise en double pompage, la force d'aspiration est divisée par deux (il peut donc manquer de puissance pour certaines mères). À savoir : Medela a stoppé la commercialisation du Lactina. Il y en a encore beaucoup dans les pharmacies et chez les loueurs. Ils sont donc encore en circulation, mais on ne peut plus en acheter de nouveaux. et avec le temps, on devrait en voir de moins en moins. Les kits sont encore disponibles à la vente, et le piston peut être vissé sur l’embout pour être utilisé en tire-lait manuel.
    - Symphony de Medela® : ce tire-lait utilise la technologie double phase de Medela. Il est silencieux et n'a pas de piston en mouvement lors de l'utilisation, ce qui permet une utilisation discrète. Si on l'utilise en simple pompage, il n'est pas nécessaire de boucher l'autre trou. C'est un excellent tire-lait, mais il est coûteux.
    - Carum de Ardo : tire-lait électrique de gamme "hospitalière" (comme le Symphony de Medela, le Sensitiv de Mamivac ou le Kitett) ; choix de taille de téterelles, fréquence et puissance réglables de façon distincte comme sur le Sensitiv de Mamivac, mais seul Grandir nature le propose.
    - Lactaline de Ameda® : ce tire-lait est léger et vraiment très discret. En réalité, il devrait même être mentionné plutôt dans la catégorie précédente, car c'est un petit électrique ; il est cependant disponible en location. Il est de plus assez petit, et livré dans une sacoche de transport qui fait également office de glacière. Le moteur étant plus léger, il est probablement moins adapté à un usage intensif (service de néonatalogie par exemple).
    - Sensitiv de Mamivac® : ce tire-lait utilise la technologie double phase (comme les modèles de Medela) et il est équipé d'un diaphragme (comme le modèle d'Améda), mais il offre l'avantage d'être moins coûteux à l'achat.
    - Elite de Ameda®, un tire-lait de gamme hospitalière de la marque Ameda, également double phase et double pompage. À noter que le double pompage divise par deux la puissance d’aspiration, comme pour le Lactina.
    - Simple pompage Kitett box® : ce tire-lait est à peu de chose près aussi médiocre que l'ancien Kittet® (voir catégorie « anciens modèles »).
    - Double pompage Kitett Fisio® pro : la qualité de ce modèle est très supérieure à celle des autres modèles de Kitett®, au point que certaines mamans préfèrent ce modèle au Lactina de Medela® (le Symphony restant toujours le plus apprécié) ; comme pour le Lactina, si on l'utilise en double pompage, la force d'aspiration est divisée par deux (il peut donc manquer de puissance pour certaines mères). Contrairement au Fisio box, le modèle Fisio pro permet de régler de façon distincte la puissance et la cadence. Un problème demeure : l’hygiène des tuyaux, car ce modèle ne permet pas d’empêcher que du lait passe dans les tuyaux.

Récemment, une nouvelle gamme de tire-lait double pompage double phase, comparables au Lactaline de Ameda, est venue enrichir l’offre des loueurs spécialisés :
    - Le Seinbiose double : tire-lait double pompage et double phase, léger et compact. Fonctionne sur piles ou sur secteur.
    - Le Spectra : tire-lait double phase et double pompage, compact et silencieux. Utilisation sur secteur ou batterie.
    - Calypso pro de Ardo, compact et léger, il fonctionne aussi sur secteur ou sur piles.
    - Finess de Ameda, dernier-né de la gamme Ameda, encore plus compact. Il fonctionne sur secteur ou sur piles.

À noter que les loueurs spécialisés fournissent souvent pour ces tire-lait des sacs de transports équipés de glacière et pains de glace.

Ces tire-lait en location font l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale. Celle-ci rémunère spécialement le prestataire qui délivre le tire-lait afin qu’il explique en détail le fonctionnement de la machine et fournisse les embouts de taille adapté. Toutes les marques citées ci-dessus proposent des embouts de taille variable.
Les modalités actuelles de location des tire-lait se trouvent dans l'arrêté du 11 mars 2019 portant modification des modalités de prise en charge des tire-laits.

4. Modèles particuliers et accessoires

    - Les tire-lait Medela® sont vendus avec une téterelle taille standard 24 mm. Il existe d’autres tailles de téterelle en fonction de la taille des mamelons de la mère (21 mm, 24 mm, 27 mm, 30 mm, 36 mm pour le modèle Personal-Fit). Kitett, Mamivac, Ardo... proposent également différentes tailles.
    - Le Elvie pump se glisse dans le soutien-gorge, il est silencieux et connecté. De même que le tire-lait Willow.
    - Les bustiers et bandeaux pour tire-lait permettent de tirer son lait aux deux seins en même temps tout en gardant les deux mains libres. Différentes marques.
    - Brassard d'allaitement Lansinoh
    - Recueil-lait de Lansinoh ou recueil-lait Haakaa
    - Pour conserver son lait, tout récipient propre pouvant fermer hermétiquement peut être utilisé : petits pots en verre avec couvercle, biberons (de préférence en polypropylène, sans bisphénol A), mais également des sachets spéciaux pour la conservation du lait maternel, ou plus simplement encore bacs à glaçons souples neufs, sachets à glaçons…

En conclusion

Avec un tire-lait de bonne qualité et un minimum d’habitude, la plupart des mères arriveront à tirer efficacement leur lait. Les études sur les tire-lait ont cependant permis de constater des différences significatives entre les mères, certaines n’arrivant pas à exprimer beaucoup de lait même avec les tire-lait les plus performants, alors que leur bébé obtient au sein tout le lait dont il a besoin. Les recherches se poursuivent afin de comprendre les raisons de ces différences, et d’explorer les diverses possiblités qui permettront à certaines mamans de tirer leur lait plus efficacement, ou qui seront plus adaptées à des conditions particulières.

Références

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L'ordonnance et le remboursement

L'ordonnance devrait être renouvelable et elle devrait comporter les informations suivantes :
•    le nom de la mère ;
•    la marque du tire-lait, formulée de la façon suivante : « tire-lait de type X » ou « Y » avec la précision simple/double, et la mention « non substituable » ;
•    la mention « avec kit » ou « avec ses accessoires » ;
•    la taille de téterelles (pour les marques qui proposent plusieurs tailles).
La prescription (médecin ou sage-femme) permet la location du tire-lait à la semaine et son remboursement, plus ou moins intégral, en fonction des CPAM, et d’une éventuelle mutuelle.
La pharmacie facture en outre l'achat du kit (téterelle + flacon + tuyau + piston), dont le remboursement se fait sur une base que l'on appelle le TIPS. Le prix de vente par le pharmacien du kit du modèle Kittett est en général quasiment le même que le TIPS, donc cet achat est pratiquement totalement remboursé. Le kit d’autres marques de tire-lait est souvent plus cher ; le prix de vente est donc supérieur au TIPS, et la mère finance la différence (quand on achète un kit de double pompage, on ne compte malheureusement pas deux fois le TIPS). Le kit du Lactina de Medela, plus cher à l’achat, est également un tire-lait manuel complet, qui pourra toujours servir indépendamment du moteur.
Certaines mutuelles ont un forfait matériel (par exemple de 30 euros). Il permet de rembourser le kit pour le tire-lait. Il faut donc dire aux mères de demander une facture du dépassement au pharmacien et de l'envoyer à leur mutuelle en demandant s'il y a une prise en charge.

Les modalités actuelles de location des tire-lait se trouvent dans l'arrêté du 11 mars 2019 portant modification des modalités de prise en charge des tire-laits.

Effets secondaires des tire-lait

Breast pump adverse events : reports to the Food and Drug Administration. SL Brown et al. J Hum Lact 2005 ; 21(2) : 169-74.

Comme tout matériel médical, les tire-lait sont susceptibles d’avoir des effets secondaires. Les auteurs ont recherché ces effets à partir du programme de surveillance médicale passive de la FDA.
Entre 1992 et 2003, ils ont reçu 30 rapports concernant un tire-lait électrique : 11 cas de dysfonctionnement, 7 cas de blessures, autre problème ou problème non précisé dans 12 cas. Les 7 autres rapports concernaient des tire-lait manuels : 4 cas de dysfonctionnement, 1 cas de blessure, autre problème ou problème non précisé dans 2 cas. Les effets négatifs les plus souvent rapportés étaient la douleur, une dépression trop forte ou inadéquate, la survenue de lésions des mamelons (crevasses, hématomes, saignements).
Les tire-lait sont conçus d’après des principes physiques : ils utilisent la pression négative pour faire sortir le lait des seins. Certains tire-lait ont un système de sécurité qui limite la pression. Si cette dernière est insuffisante, le tire-lait sera inefficace. Si elle est trop importante, le tire-lait pourra léser les seins.
La contamination du lait par le tire-lait est un problème particulièrement sérieux lorsque le bébé est un prématuré. Un tel cas a été rapporté à la FDA : des jumeaux prématurés ont été exposés au Pseudomonas aeruginosa, et après enquête, la source de contamination la plus vraisemblable était le tire-lait utilisé par la mère.
Au moins un cas de passage du lait dans le moteur du tire-lait a été rapporté, ce qui pose un sérieux problème. Outre les risques pour l’enfant, la contamination représente un risque pour la mère : une étude a constaté que l’utilisation d’un tire-lait était un facteur de risque de mastite.
Les tire-lait sont utilisés par de plus en plus de femmes. Il serait nécessaire d’obtenir une meilleure déclaration des effets secondaires liés à l’utilisation d’un tire-lait, ainsi que des rapports plus précis et détaillés. La sous-déclaration est probablement considérable, les récits de problèmes avec un tire-lait faits par des mères sur des forums de partage d’expérience sur Internet en sont un signe. En savoir davantage sur les problèmes causés par les tire-lait permettrait à leurs fabricants d’identifier ce qui pourrait être modifié dans les tire-lait pour éviter ces problèmes. De leur côté, les fabricants devraient rapporter tous les problèmes qui sont portés à leur connaissance.

Ndlr : Le service de matériovigilance de l’ANSM édite une fiche permettant de déclarer ce type de problèmes, le formulaire Cerfa n°10246*02. Il est téléchargeable sur cette page.

Volume de lait obtenu lors de multiples réflexes d’éjection pendant l’expression du lait

Volume of multiple milk ejections during expression with an electric breast pump. Kent JC et al. J Hum Lact 2007 ; 23(1) : 88.

On a suivi la survenue des réflexes d’éjection du lait pendant l’expression avec un tire-lait électrique par une technique d’échographie permettant de mesurer le diamètre des canaux lactifères. Des études ont essentiellement mesuré la quantité de lait obtenue lors du premier réflexe d’éjection, mais il n'existe guère de données sur la quantité de lait obtenue pendant les réflexes d’éjection qui suivent.
Le nombre de réflexes d’éjection pendant une tétée est variable (2 à 8), avec une moyenne de 4,3. Le volume de lait total obtenu pendant l’expression était de 119 ml (11 à 231), et 76 % de ce volume était obtenu pendant les deux premiers réflexes d’éjection.
Lorsqu’une mère a une production lactée adéquate et qu’elle tire son lait de façon occasionnelle, elle pourra arrêter la séance d’expression après le second réflexe d’éjection. Toutefois, si elle souhaite augmenter sa production lactée ou obtenir un maximum de lait, elle devra continuer à tirer son lait pour déclencher d’autres réflexes d’éjection.

Performances de trois tire-lait électriques

Maternal/infant lactation characteristics (MILC) study : a comparison of single electric pumping devices. J Francis. J Hum Lact 2008 ; 24(1) : 107.

L’auteur a évalué 3 tire-lait électriques à simple pompage : le Avent® Isis IQ Uno (AIU), le Medela® Swing (MS), et le Whittlestone® simple électrique (WSE), sur le plan de l’éjection du lait, et du volume de lait obtenu.
60 mères allaitant un bébé né à terme ont été réparties par tirage au sort pour utiliser l’un de ces 3 tire-lait à partir de J3. Chaque mère a reçu le tire-lait qui lui avait été attribué, ainsi que des informations détaillées sur son utilisation. Pendant 60 jours, la mère devait tirer autant de lait que possible d’un de ses seins, à une occasion en matinée, en alternant les seins d’un jour sur l’autre. Le volume obtenu était noté avec précision pour chaque expression. Pendant les 7 premiers jours de l’étude, une consultante en lactation a observé les mères à leur domicile pendant qu’elles tiraient leur lait, pour évaluation du flot de lait et du réflexe d’éjection. Les enfants ont été pesés toutes les semaines pendant les 2 mois de l’étude.
Le temps consacré à l’expression du lait était de 14,6 minutes en moyenne, avec des variations suivant le tire-lait : 18 minutes pour le AIU, 14 minutes pour le MS, et 12 minutes pour le WSE. La quantité de lait obtenue était en moyenne de 65 ml pour le AIU, 80 ml pour le MS et 85 ml pour le WSE. Le temps moyen pour obtenir un premier réflexe d’éjection était de 94 secondes pour le AIU, 87 secondes pour le MS, et 68 secondes pour le WSE.
Certaines des différences constatées au niveau de l’efficacité étaient significatives. Certains tire-lait semblent plus performants, ce qui peut être le reflet des améliorations apportées aux tire-lait sur le plan technologique.

Importance de la dépression pour l'expression du lait

Importance of vacuum for breastmilk expression. JC Kent et al. Breastfeed Med 2008 ; 3(1) : 11-9.

Des études récentes ont évalué l’impact de différents schémas de fonctionnement de tire-lait électriques sur la quantité de lait obtenue et sur le réflexe d’éjection, mais l’importance de la dépression est un facteur qui n’a pas été exploré. C’était le but de cette étude.
Elle a inclus 23 mères allaitantes. 19 d’entre elles allaitaient exclusivement un bébé de moins de 6 mois, 2 allaitaient partiellement un bébé de 7 et 8 mois, une mère tirait son lait pour son bébé de 20 semaines né à terme, et une dernière le tirait pour son bébé de 6 semaines né à 24 semaines de grossesse. Les 21 mères qui allaitaient ont évalué leur production lactée sur 24 heures en pesant leur enfant avant et après chaque tétée, et les 2 mères qui tiraient leur lait ont noté la quantité de lait tirée. Pendant la journée d’évaluation de la production lactée, les mères ont également tiré 1 ml de lait avant et après chaque tétée ou séance d’expression, et des crématocrites ont été effectués sur tous ces échantillons pour évaluation du degré de « vidange » du sein. Le même tire-lait électrique automatique autogéré a été utilisé, avec une période de stimulation à 125 cycles/mn, puis une période de recueil du lait de 54 à 78 cycles/mn lorsque le réflexe d’éjection survenait. La dilatation d’un canal lactifère au niveau du sein droit a été suivie par échographie afin de suivre le réflexe d’éjection.
A l’occasion de la visite dans le centre d’études, la dépression maximale jugée confortable par la mère a été recherchée sur le sein gauche de toutes les mères, et c’est cette dépression qui a été utilisée comme base de travail pour l’étude proprement dite. Pour cette dernière, on a donc utilisé cette dépression maximale confortable (A), une dépression représentant 75 % de la dépression maximale confortable (B). Lorsque la dépression A était plus basse –173 mm  Hg, on a également testé chez la mère une dépression de –125 mm Hg (C) et de –75 mm Hg (D). Lorsque la dépression A était comprise entre –173 mm Hg et –125 mm Hg, on a testé la dépression D. Chez les mères pour qui la dépression A était plus élevée que –125 mm Hg, seules les dépressions A et B ont été testées. Le lait était recueilli dans des récipients qui étaient changés toutes les 30 secondes, et le crématocrite de chaque échantillon a été mesuré.
La dépression A était en moyenne de –190,7 + ou - 8 mm Hg (–98 à –270 mm Hg), et la dépression B était donc de –143 + ou - 8,8 mm Hg (–75 à –203 mm Hg). Les dépressions A, B, C et D ont été testées chez 11 mères, 7 mères ont testé les dépressions A, B et C, et 5 mères ont testé uniquement les dépressions A et B. Après 15 mn d’expression au niveau A, on avait constaté chez les mères 4,3 + ou - 0,4 réflexes d’éjection, et l’expression de 118,5 + ou - 11,4 ml de lait (65,5 + ou - 4,1 % du lait disponible). Le flot de lait était le plus abondant pendant le premier réflexe d’éjection. Le niveau de dépression utilisé n’avait aucun impact mesurable sur la rapidité de survenue du premier réflexe d’éjection, ni sur le nombre de réflexes d’éjection pendant les 15 mn d’expression. La quantité de lait obtenue était positivement corrélée au degré de « remplissage » des seins avant le début de la séance d’expression, ainsi qu’à une dépression plus importante que –200 mm Hg. Le crématocrite commençait à augmenter lorsque 50 % du lait obtenu dans une session avait été exprimé avec les dépressions A et B, tandis qu’il commençait à augmenter seulement quant 80 % du lait avait été exprimé avec les dépressions C et D. Avec les dépressions A, B et C, une nouvelle augmentation du crématocrite était constatée lorsque le pourcentage du lait obtenu passait de 50 à 80 % du lait exprimé, et il augmentait encore lorsque ce pourcentage dépassait 80 % uniquement avec la dépression A. Le crématocrite le plus élevé constaté en fin de tétée était respectivement de 18 %, 18 %, 17 % et 12 % pour les dépressions A, B, C et D.
L’utilisation d’un tire-lait électrique avec un niveau de dépression représentant le niveau maximal confortable pour la mère permet d’optimiser la quantité de lait obtenue, le pourcentage de lait par rapport au lait disponible, et la rapidité d’obtention. 76 % des mères de cette étude trouvaient confortable une dépression relativement élevée permettant une expression efficace. La raison pour laquelle les autres mères trouvaient inconfortable un tel niveau de dépression reste à découvrir ; cela pourrait être en rapport avec l’anatomie des canaux lactifères chez ces femmes, et être un marqueur de difficultés à tirer son lait. D’autres études spécifiquement sur ces mères seraient utiles. Un crématocrite élevé en fin d’expression est un bon marqueur d’une expression efficace.

Variations du flot de lait pendant l’expression avec un tire-lait électrique

Variation in milk removal from mothers during expression with an electric breast pump. DK Prime et al. Breastfeed Med 2008 ; 3(1) : 84.

Une expression efficace du lait à l’aide d’un tire-lait est importante pour les mères qui doivent tirer leur lait pour leur bébé hospitalisé, ou qui reprennent leur travail. Toutefois, la relation entre les réflexes d’éjection et les variations du flot de lait reste peu explorée. Les variations entre le sein droit et gauche, ainsi que d’une séance d’expression à l’autre, ont été recherchées.
L’étude a inclus 24 mères en bonne santé allaitant un enfant âgé de 1 à 6 mois. Le lait a été exprimé simultanément des deux seins à l’aide de 2 tire-lait séparés, pendant 15 minutes à chaque fois, à raison d’une fois par semaine pendant 3 semaines. Le flot de lait, la quantité de lait obtenue et le nombre de réflexes d’éjection ont été déterminés par pesée en continu du lait obtenu. La production lactée quotidienne de ces mères a été évaluée par des tests de pesée de leur enfant avant et après chaque tétée sur une période de 24 heures.
La production lactée moyenne de ces mères était de 784 ± 210 g/jour. Le nombre de réflexes d’éjection pendant la séance d’expression ne présentait pas de variation significative d’un sein à l’autre, ni d’un jour à l’autre. Toutefois, le pourcentage de lait exprimé par rapport au total du lait disponible dans les seins avant la séance d’expression variait de 34 ± 20 % au niveau du sein gauche, et de 29 ± 14 % au niveau du sein droit. À l’occasion d’une même séance d’expression, il y avait des variations d’un sein à l’autre (20 ± 17 %).
En dépit d’un nombre globalement constant de réflexes d’éjection, il existait des variations considérables dans la façon dont les seins étaient vidés après la séance d’expression. D’autres études sont nécessaires pour comprendre quels sont les facteurs autres que les réflexes d’éjection qui peuvent contribuer à ces variations.

Réponse des seins à différents types de stimulation par un tire-lait électrique

Response of breasts to different stimulation patterns of an electric breast pump. JC Kent, DT Ramsey, D Doherty, M Larsson, PE Hartmann. J Hum Lact 2003 ; 19(2) : 179-86.

Que l’enfant soit au sein de sa mère ou que cette dernière tire son lait, c’est l’existence des réflexes d’éjection qui permet la sortie d’une quantité significative de lait. L’enfant déclenche la sécrétion d’oxytocine par le biais de mouvements de succion rapides (entre 72 et 120 mouvements par minute), ces mouvements se ralentissant lorsque le lait coule. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de diverses séquences de stimulation des seins par un tire-lait électrique sur le réflexe d’éjection, sur le volume de lait obtenu et sur le niveau de confort maternel.
28 mères allaitant exclusivement et à la demande un enfant de 1 à 6 mois ont été enrôlées. Trois d’entre elles n’avaient jamais tiré leur lait auparavant. En début d’étude, on a demandé aux mères de mesurer leur production lactée en pesant leur enfant à chaque tétée après chaque sein sur une période de 24 heures ; les mères ont aussi tiré un échantillon de leur lait immédiatement avant et après chaque tétée à chaque sein pour crématocrite. Puis toutes les mères sont venues au centre d’étude à trois reprises. Pendant leur première visite, un appareil à ultra-sons a été utilisé pour localiser les canaux lactifères, dont le diamètre a ensuite été suivi en continu pendant les sessions d’expression du lait et pendant les mises au sein du bébé, afin d’aider les mères à se familiariser avec le protocole de l’étude et l’équipe des chercheurs.
À l’occasion de la 2ème et de la 3ème visite, 7 protocoles différents d’expression du lait ont été testés dans un ordre déterminé par tirage au sort (4 à la 2ème visite et 3 à la 3ème visite), le tire-lait étant piloté par ordinateur pour produire des cycles d’aspiration de fréquence variable (45 à 125 cycles par minute), avec des degrés variables de dépression (– 45 à – 273 mm de Hg). Des échantillons de lait ont été prélevés à chaque sein avant chaque séance d’expression. Puis l’appareil à ultrasons était installé, et la mère commençait à tirer son lait, pendant 60 secondes après la survenue du réflexe d’éjection, ou pendant 240 secondes si aucun réflexe d’éjection ne survenait. La quantité de lait obtenue était mesurée, et un crématocrite était effectué. La mère donnait une évaluation qualitative de l’expression (fréquence des cycles, importance de la dépression, impression par rapport aux sensations éprouvées lorsque son enfant était au sein…). Un échantillon de lait était prélevé par expression manuelle à partir de chaque sein après chaque test pour crématocrite. La mère se reposait pendant 20 minutes entre chaque test.
La production lactée quotidienne de ces mères allait de 372 à 1 101 g. 16 à 225 minutes s’écoulaient entre le test et la précédente tétée ou le test précédent. Le degré moyen de "remplissage" avant les tests était de 0,51 pour le sein gauche et de 0,46 pour le sein droit. À l’occasion des mises au sein, le réflexe d’éjection a toujours été constaté sauf à une reprise. 14 mères ont présenté un réflexe d’éjection avec tous les schémas d’expression testés. Les autres mères ont présenté un réflexe d’éjection avec 1 à 6 de ces schémas. 3 mères n’ont jamais senti les réflexes d’éjection, et 21 % des réflexes d’éjection objectivés par ultrasons n’étaient pas perçus par la mère. Lorsqu’ils étaient perçus, cette perception coïncidait avec leur constatation aux ultrasons. Leur survenue était nettement plus rapide pendant la tétée par le bébé que pendant les tests d’expression du lait (56 ± 4 s contre 120 à 149 s) ; le temps nécessaire à leur survenue était similaire avec tous les schémas d’expression.
La quantité de lait exprimée pendant les 50 à 70 secondes suivant le réflexe d’éjection allait de 0,1 à 69,5 g. La quantité de lait obtenue entre 50 et 70 secondes d’expression était fonction de l’importance de la dépression exercée (d’autant plus importante que la dépression était importante). L’augmentation de diamètre des canaux lactifères observée aux ultrasons était similaire pendant la prise du sein par le bébé et pendant les divers schémas d’expression du lait.
Une étude avait constaté que les canaux lactifères restaient dilatés pendant en moyenne 86 secondes après le commencement d’un réflexe d’éjection, et que la quantité de lait qui sortait du sein pendant chaque réflexe d’éjection était en moyenne de 35 g. La quantité de lait reçue par l’enfant dépendait du nombre des réflexes d’éjection. Cette quantité de lait n’était pas influencée par le pourcentage d’augmentation de diamètre des canaux lactifères. Il semble donc que la dilatation de ces canaux joue un rôle plus permissif que de contrôle. Les données recueillies par diverses études permettent de penser que la force de la succion de l’enfant a un impact plus important sur le transfert de lait à l’enfant que l’importance de la dilatation des canaux lactifères. Tous ces faits, combinés à ce qui a été constaté à l’occasion de cette étude, suggèrent que chaque réflexe d’éjection rend disponible une certaine quantité de lait, et que la rapidité avec laquelle ce lait sort du sein dépend de la force de la succion et de la dépression.
Dans cette étude, une fréquence des cycles allant de 105 à 125 par minute était au moins aussi efficace qu’une fréquence de 45 par minute. L’importance de la dépression n’avait aucun impact sur la rapidité de survenue du réflexe d’éjection, mais permettait en revanche d’exprimer davantage de lait pendant la minute suivant la survenue du réflexe d’éjection.