Allaitement chez une mère présentant un eczéma sévère des mamelons
Publié dans le n° 196 des Dossiers de l'allaitement, septembre 2023.
D'après : Successful management of a breastfeeding mother with severe eczema of the nipple beginning from puberty : a case report. Li R et al. World J Clin Cases 2022 ; 10(28) : 10155-61.
La dermatite atopique, ou eczéma, est une inflammation cutanée chronique se caractérisant par une peau sèche, érythémateuse, avec démangeaisons, desquamation, exsudation, croûtes et lichénification. Elle peut être endogène, ou survenir suite à une allergie ou au contact avec un produit irritant. Elle peut toucher les mamelons et les aréoles chez les femmes, ce qui pourra causer de sérieuses difficultés pour l’allaitement. Les auteurs présentent un cas d’allaitement réussi chez une mère souffrant d’eczéma sévère des mamelons depuis l’adolescence.
Cette femme de 36 ans était enceinte de 16 semaines de gestation de son premier enfant lorsqu’elle s’est présentée à la consultation de lactation des auteurs dépendant d’un CHU de Pékin (Chine) en raison d’un eczéma des mamelons, car elle se posait des questions sur la possibilité d’allaiter en souffrant de ce problème. Elle était anxieuse et avait peu confiance dans sa capacité à réussir à allaiter. Après sa naissance, un pincement des mamelons avait été effectué par les membres de sa famille selon une coutume locale. Cela a endommagé les mamelons. À partir de l’adolescence, ils sont devenus rouges, douloureux, crevassés, avec démangeaisons et exsudations. Les frotter avec une serviette soulageait les démangeaisons. L’adolescente avait honte de ce problème et elle n’avait jamais osé en parler à ses parents. Un traitement précoce aurait pourtant certainement été bénéfique. À 29 ans, elle est allée consulter dans un service de sénologie, mais on ne lui a donné aucun traitement. À part ce problème de mamelons, elle n’avait aucun antécédent médical particulier.
L’examen a constaté des sécrétions jaunâtres provenant des crevasses des mamelons et des aréoles, qui étaient irrités. On a diagnostiqué un eczéma sévère. La consultante en lactation a discuté avec la mère de l’origine de son eczéma afin de réduire son sentiment de stigmatisation, et l’a informée sur les moyens de limiter la sévérité de l’eczéma : éviter de gratter, frotter, savonner… la peau, porter des sous-vêtements amples et en coton, changer fréquemment de soutien-gorge, éviter les bains chauds et de longue durée, éviter l’alcool et les aliments épicés, privilégier les aliments frais et riches en vitamines. Elle a également adressé la mère à la consultation de dermatologie, où l’on a prescrit à cette femme une crème à l’hydrocortisone à appliquer 2 fois par jour, une crème à la polymyxine (2 applications par jour) et de l’Albolène (3 applications par jour). La consultante en lactation a suivi régulièrement la femme pendant les 6 mois suivants afin de vérifier le respect du traitement et l’évolution des mamelons. Par ailleurs, la consultante en lactation a soutenu la mère sur le plan psychologique via des entretiens approfondis, et l’a informée de façon détaillée sur l’allaitement.
Le traitement a permis une importante amélioration de l’eczéma, une baisse de l’anxiété et une augmentation de la confiance en elle de la mère. Cette femme a accouché par voie basse sans médicalisation. La consultante en lactation l’a régulièrement suivie pendant son séjour en maternité afin de veiller à une position optimale du bébé au sein pour prévenir la survenue de crevasses. La mère a appliqué de la vaseline en couche mince après les tétées. Le suivi régulier s’est poursuivi après le retour au domicile. Grâce à ce soutien intensif, la mère a pu allaiter exclusivement pendant 6 mois.
L’eczéma est la forme la plus courante de dermatite atopique au niveau des seins. Lorsqu’une femme enceinte ou allaitante consulte pour ce problème, il sera indispensable d’effectuer une anamnèse détaillée des éventuels problèmes cutanés depuis la petite enfance si nécessaire. On éliminera la possibilité d’une allergie ou d’une réaction à un produit irritant, puis on mettra en place un traitement standard pour le traitement de l’eczéma (essentiellement pommade contenant un corticoïde à appliquer 2 fois par jour). En l’absence d’amélioration après 2-3 semaines, un nouvel examen doit être pratiqué pour exclure une pathologie plus sévère comme une maladie de Paget du mamelon. On pourra également tenter l’administration de corticoïdes par voie orale pendant 3 semaines. En cas de démangeaisons intenses, un antihistaminique tel que la loratadine pourra être prescrit, en particulier si l’eczéma est allergique (suivre l’enfant à la recherche d’une sédation ou d’une tachycardie). On passera en revue avec la mère les facteurs susceptibles d’aggraver l’eczéma afin de les éviter, et on discutera avec elle des mesures d’hygiène à respecter pour éviter une surinfection. Le pincement des mamelons chez les nourrissons reste une pratique courante en Chine rurale, car on pense que cela évitera les problèmes de mamelons rétractés par la suite. Mais cette pratique peut abîmer les mamelons de façon durable, et il serait nécessaire de mener des campagnes d’information sur le sujet au sein des communautés rurales. L’eczéma des mamelons a également un impact important sur la santé émotionnelle de la femme, qui pourra bénéficier d’un soutien psychologique incluant éventuellement des interventions cognitives et comportementales. Ce cas montre qu’avec un soutien intensif et personnalisé, une femme souffrant d’un eczéma sévère des mamelons depuis des années peut réussir à allaiter exclusivement pendant 6 mois.
Eczéma des mamelons
Publié dans le n° 119 des Dossiers de l'allaitement, février 2017.
Extrait d'un cas clinique proposé par Laurence Thines Gruel, Infirmière Puéricultrice, Consultante en lactation IBCLC, CHRU Besançon (25).
Cette mère accouche à 32 semaines d’aménorrhée et 4 jours de son second fils, E., dans un contexte de retard de croissance intra-utérin et d’oligoamnios. Il pèse 1 420 g, mesure 37,5 cm, Apgar 10/10/10.
22 février 2016 (J28)
Après plus d'un mois à souffrir de crevasses sans doute dues à un tire-lait et des téterelles non adaptés, la mère présente, à la consultation de lactation réalisée à J28, des lésions totalement différentes des crevasses du début : érythème bilatéral des mamelons, à bord net, localisé à la zone d’aréole "aspirée" dans la téterelle lors du tirage du lait. Les lésions sont plus inflammatoires et suintantes sur le sein gauche et ne semblent pas surinfectées.
L’aspect à bord net des lésions fait évoquer de prime abord une allergie de contact ; Mme S. utilise chez elle les téterelles de marque Kitett® 5 fois/jour. Il lui est demandé d’utiliser uniquement celles de l’hôpital pendant quelques jours (test à visée diagnostique). Cependant, le fait que seule la partie de l’aréole en contact avec le "tunnel" de la téterelle soit abîmée ne paraît pas très probant… Mme S. ne présente par ailleurs aucun antécédent d’allergie et n’a pas modifié les produits utilisés dans son quotidien (lessive, savon, etc.). Les lésions peuvent également évoquer un psoriasis ou un eczéma, mais Mme S. ne présente aucune lésion ailleurs sur le corps. Devant cette situation persistante, une consultation de dermatologie est demandée.
Les jours suivants, les lésions paraissent plus sèches et moins inflammatoires. La peau du mamelon se fendille par endroits et saigne par intermittence. Une décoloration de la zone de l’aréole lésée fait suite à l’aspect inflammatoire. La consultation de dermatologie réalisée le 26 février (J32) pose le diagnostic suivant : "Dermite crevassée des seins. Pas d’arguments cliniques pour une candidose. Irritation possible par le tire-lait. Pas d’antécédents d’allergie de contact." Le dermatologue prescrit à Mme S. du Codexial® baume réparateur, à appliquer localement plusieurs fois par jour. La première application aura lieu le soir du 2 mars (J37).
La consultante en lactation revoit Mme S. le 4 mars, soit après 36 heures d’utilisation du Co-dexial® (1 application après chaque séance d’expression) et constate une nette amélioration, les lésions étant beaucoup moins sèches et moins inflammatoires, et la disparition des fissures suintantes. Mme S. utilise un savon surgras et des coussinets avec voile de coton, changés après chaque tirage du lait. Mme S. décrit une sensation de confort là où elle ressentait tirail-ement et prurit. Elle est revue une dernière fois en consultation le 17 mars. Elle applique le Codexial® 2 à 3 fois par jour. Les mamelons sont complètement cicatrisés et l’aréole commence à se recolorer. La mère a poursuivi le tire-allaitement jusqu’en août 2016, moment où elle a sevré son bébé.
17 mars 2016 (J52)
Eczéma des mamelons
Publié dans le n° 97 des Dossiers de l'allaitement, octobre 2013.
Cas clinique présenté par Mme Marie Courdent, formatrice AM-F, IBCLC, DIU LH et AM, PDE en PMI, animatrice LLL, Lille (59).
Mme D. accouche à 35 semaines de son troisième enfant, une petite fille qui présente également un retard de croissance intra-utérin, et pèse 1 760 g.
Après trois semaines d’hospitalisation en néonatalogie, elle sort en allaitement exclusif. Après six mois d’allaitement exclusif sans soucis, la petite fille est à 4 tétées aux deux seins. La lactation est en fait peu stimulée et les tétées deviennent difficiles, l’enfant tire sur le sein, le repousse. Mme D. remarque alors une fissure dans le sillon entre le mamelon et l’aréole du sein droit. Elle applique du Lansinoh. Des tâches rouges suintantes apparaissent également au niveau de l’aréole puis du sein. Les lésions s’étendent et se bilatéralisent.
L’enfant est toujours allaitée.
Au bout d’une semaine, Mme D. consulte son médecin traitant qui lui prescrit de l’amoxicilline per os, et localement Ialuset crème. Ce produit contient de l’acide hyaluronique, composant principal de la substance fondamentale du derme. Il agit sur toutes les phases du processus de cicatrisation. La notice précise que, dans de rares cas, des réactions locales d’hypersensibilité de type eczéma ont été rapportées. Le médecin traitant demande une suspension de l’allaitement à cause de l’application de la crème. Mme D. tire et jette son lait deux fois par jour.
La situation empire. La maman présente une zone érythémateuse et suintante de 10 cm de diamètre autour des mamelons, avec un semis de pustules en périphérie qui touche les aréoles et déborde sur les seins.
C’est prurigineux au toucher, avec des crevasses qui saignent et empêchent toute tétée. La maman appelle une animatrice LLL via la permanence téléphonique. Elle est réorientée vers l’auteure, consultante en lactation IBCLC, qui lui obtient le jour-même un rendez-vous chez une dermatologue. Le diagnostic d’eczéma aigu surinfecté est confirmé. Le traitement associe une pommade antibiotique à la fucidine deux fois par jour pendant 7 jours, et un dermocorticoïde local (crème à la diflucortolone) deux fois par jour pendant 3 jours, puis une fois par jour jusqu’à disparition des lésions sur 7 jours. La toilette se fera avec un savon antiseptique type Dermalibour, et en relais la mère appliquera la crème Dermalibour jusqu’à complète cicatrisation. Une prescription d’antibiotiques par voie générale est donnée au cas où la situation ne s’améliorerait pas très vite. La reprise de l’allaitement est proposée d’ici deux à trois jours.
Dès le lendemain, les lésions s’améliorent et la situation locale évolue très bien.Lors de la première consultation d’allaitement, la petite fille de 7 mois et demi (5 mois d’âge corrigé) pèse 5 480 g. Elle est bien en dessous des courbes de l’OMS, mais c’est une ancienne prématurée avec un faible poids de naissance, et les courbes ne sont pas adaptées à ce type d’enfant. La maman décrit une enfant qui dévore les quatre biberons de 180 ml de lait industriel qui lui sont proposés depuis une semaine. Les essais de diversification n’ont pas été concluants et ont été arrêtés.
Au vu de la courbe de poids et du comportement de l’enfant, il est proposé d’augmenter le nombre de biberons pour arriver à 5 fois 180 ml, d’introduire des céréales sans gluten, puis avec gluten, dans deux biberons, et de limiter l’utilisation de la tétine. Une semaine plus tard, les seins ont repris un aspect globalement normal, on reconnaît à nouveau l’aréole même si elle semble avoir une forme atypique. La maman a remis le bébé au sein, mais les crevasses ont saigné. Après échanges avec la consultante en lactation, la maman choisit de restimuler doucement sa lactation par de courtes tétées et de courtes séances de tire-lait. Elle n’envisage pas de mettre sa fille au sein avec un DAL, et souhaite revenir à un allaitement symbolique avec des tétées câlins.
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