Promotion et protection de l'allaitement : actions et recommandations

Pourquoi ?

Les organisations actrices

Principales actions et recommandations

Moyens mis en oeuvre

• Etat des lieux et analyse de la situation : mise en place d'indicateurs

• Code international de commercialisation des substituts du lait maternel

• Déclaration d'Innocenti

• L'Initiative Hôpital Ami des Bébés

• Stratégie mondiale pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant

• Des résolutions de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

• Textes internationaux incluant des dispositions sur l’allaitement

• Textes européens et français

Les recommandations actuelles

le PNNS en France

Pourquoi?

Les bénéfices de l'allaitement maternel sont nombreux, et ce dans tous les milieux socio-économiques. Ils concernent la santé des enfants et de leur mère, la relation mère-bébé, mais aussi l'équilibre socioéconomique des familles, des Etats, et la protection de l'environnement.
Ce geste que des millions d'années d'évolution humaine n'ont pas modifié, fait partie intégrante de notre patrimoine biologique et humain.
Depuis la fin du XIXe siècle, des substituts de lait humain ont été commercialisés. Leur utilisation massive depuis la deuxième moitié du XXe siècle a été la cause de l'élévation de la mortalité infantile dans les pays en voie de développement (l'Organisation Mondiale de la Santé et l'UNICEF considèrent que 1,3 millions d'enfants meurent des suites de cette utilisation chaque année) et d'une morbidité infantile accentuée dans les pays industrialisés. Partout, des profits importants ont été récoltés au détriment de la santé des plus fragiles d'entre nous. Dans les sociétés où l’alimentation au lait industriel est devenu la norme, des actions doivent être entreprises pour modifier les repères et encourager les comportements favorables à la santé et au développement des jeunes enfants.
Comme élément important de la santé publique, l'allaitement maternel doit donc être protégé, soutenu et encouragé. Cette protection doit s'exprimer dans le cadre de réglementations, programmes, aux niveaux international, national et local.

Des organisations internationales comme l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l'UNICEF ont défini le profil d'une alimentation idéale durant la petite enfance (0 à 2 ans). En collaboration avec des Organisations Non Gouvernemantales, elles ont ensuite proposé des outils pour protéger et soutenir l'allaitement maternel en :

• régulant la commercialisation des substituts du lait maternel
• formant des professionnels de santé et organisant le système de soins
• favorisant l’information, l’éducation et la communication aux familles
• protégeant les mères qui allaitent et qui travaillent.

Les organisations actrices

Les organisations gouvernementales :

• L' Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
• le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF)
• L’Organisation Internationale du Travail (OIT)

Ce sont des organismes faisant partie du système des Nations Unies. Les représentants des différentes nations présentes dans l’Organisation des Nations Unies (ONU) en pilotent les actions.

L'OMS veille à la santé publique dans le monde, coordonne les études et les collectes de données, et émet des recommandations techniques, en particulier sur l'alimentation correcte des enfants.

L'UNICEF soutient les projets destinés à améliorer le bien-être des enfants en général, y compris la promotion d'une alimentation correcte.

L'OIT a pour vocation de promouvoir la justice sociale et notamment de faire respecter les droits de l'homme dans le monde du travail.

Ces organismes collaborent avec de nombreuses Organisations Non Gouvernementales (ONG).

Les Organisations Non Gouvernementales (ONG):

D’autres organisations internationales collaborent avec l’OMS et l’UNICEF pour protéger, soutenir, encourager l’allaitement maternel. Les plus importantes sont :

• La Leche League International (LLLI)
• International Baby Food Action Network (IBFAN)
• Alliance Mondiale pour l’Allaitement Maternel (WABA)
• International Lactation Consultant Association (ILCA)

Principales recommandations et actions

Recommandations sur l’alimentation infantile

Ces recommandations générales doivent être adaptées à chaque enfant. Elles constituent le squelette d’une bonne hygiène alimentaire dans le cas général.

En ce qui concerne l'alimentation des nourrissons, l'OMS et l'UNICEF recommandent :

• d'allaiter exclusivement les enfants pendant les 6 premiers mois de vie (lire sur l'évolution de ces recommandations).
• d'introduire des aliments de complément à partir de 6 mois, en fonction des besoins spécifiques de l'enfant.
• de poursuivre l'allaitement des enfants jusqu'à leur deuxième année ou plus, tout en leur donnant des aliments de compléments appropriés.

Les pays industriels ne sont pas exclus de ces recommandations qui sont universelles car elles reposent sur un fonctionnement biologique humain. Les bénéfices pour la santé des enfants vivant dans les pays riches ne peuvent pas être ignorés.

Les recommandations étaient légèrement différentes il y a quelques années : l’allaitement exclusif était recommandé les 4 à 6 premiers mois environ [1]. Des données scientifiques ont conduit à une prolongation de la durée recommandée de l’allaitement exclusif. C'est pourquoi l'un des indicateurs largement utilisé pour évaluer une situation donnée était le taux d’allaitement exclusif des nourrissons de moins de 4 mois (voir ci-dessous).

Recommandations sur les substituts du lait maternel

• commercialisation : pas de publicité avant 6 mois, pas de dons en maternité, étiquetage, information sur les conditions de préparation et de stockage,
• composition : réglementation sur la teneur en certains éléments,
• professionnels de santé et système de soins : réglementations sur la formation, les conférences, les relations avec les maternités, les dons aux services, les relations avec les chercheurs, les financements d'études.

Recommandations sur les droits des femmes

recommandations sur le droit du travail, etc.

Moyens mis en œuvre

Etat des lieux et analyse de la situation : mise en place d'indicateurs

Des indicateurs précis ont été élaborés par l'OMS pour permettre l'évaluation des modes d'allaitement d'une population donnée. Il s’agit, entre autres, des taux d’allaitement exclusif au 4ème mois, des taux d’allaitement entre 6 et 9 mois, entre 13 et 15 mois, et à 2 ans. Certains indicateurs concernent l’allaitement en maternité. Des définitions précises concernant le mode d’allaitement (exclusif, prédominant, complété) sont utilisées :

• Allaitement maternel exclusif : le nourrisson ne reçoit que du lait humain, de sa mère ou d’une autre femme, éventuellement du lait exprimé, à l'exclusion de tout autre aliment ou boisson sauf les médicaments, vitamines ou suppléments minéraux qui peuvent être donnés sous forme de gouttes ou de sirop.
• Allaitement maternel prédominant : la nourriture prédominante du nourrisson est le lait humain. Cependant le nourrisson peut aussi recevoir de l’eau ou des boissons à base d’eau, des solutions de réhydratation ; des médicaments, vitamines ou suppléments minéraux qui peuvent être donnés sous forme de gouttes ou de sirop ; des liquides rituels en petite quantité. A l’exception de jus de fruit et de l’eau sucrée, aucun autre fluide n’est autorisé dans cette définition.
• Allaitement maternel complet : allaitement maternel exclusif et allaitement maternel prédominant.
• Alimentation de complément : le nourrisson reçoit à la fois du lait maternel et d’autres aliments.

Code international de commercialisation des substituts du lait maternel (1981)

Quelle que soit la qualité des laits de substitution et le soin apporté à leur préparation, ils sont sans comparaison avec le lait maternel.

Pour protéger l'allaitement maternel des politiques commerciales agressives de l'industrie alimentaire infantile, l'OMS et l'UNICEF, avec l’aide des Organisations Non Gouvernementales, ont élaboré le Code International de commercialisation des substituts du lait maternel (1981). Ce Code International devrait être mis en place par les pouvoirs publics de chaque pays. Il doit être respecté par les industries concernées quelles que soient les mesures législatives nationales existantes.

La Déclaration d'Innocenti (1er août 1990)

Cette déclaration est entièrement consacrée à l’allaitement maternel, sa promotion et sa défense. Signée par 30 gouvernements, des Organisations Non Gouvernementales, l’OMS et l’UNICEF, c’est un texte de référence pour les gouvernements qui définit des objectifs pour les années 90 et des moyens pour y parvenir.

Initiative Hôpitaux Amis des Bébés (1992)

Pour démarrer correctement un allaitement, 10 conditions ont été identifiées comme nécessaires. Les établissements hospitaliers peuvent demander à être évalués puis recevoir le label "Hôpital Ami des Bébés" remis par un comité national d’attribution. Les 10 conditions insistent notamment sur la nécessité d’un soutien efficace des mères par les professionnels de santé qui doivent être formés sur ce point, d'une proximité continuelle de la mère et du bébé, de la mise au sein précoce après l'accouchement et de l'absence de compléments (lait de substitution, eau, eau glucosée,…) sauf avis médical, etc. Cette initiative est pilotée par l’UNICEF.

Stratégie mondiale pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (2002-2003)

En mai 2002, la Résolution WHA55.25 sur la nutrition du nourrisson et du jeune enfant adopte la Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant qui fait une large place à l’allaitement maternel. Comme cela est indiqué en préambule dans le document, la stratégie s’appuie largement sur les actions préalablement mises en place : l’Initiative Hôpital Ami des Bébés, le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et la Déclaration d’Innocenti. L’importance de l’allaitement maternel pour la santé de tous les bébés, entre autres pour la prévention de l’obésité, est soulignée. La nouvelle recommandation de l’OMS concernant une durée optimale de l’allaitement maternel exclusif de six mois est également rappelée, de même que la durée recommandée pour un allaitement qui est de deux ans.

Elle apporte également de nouvelles propositions, entre autres :

*le soutien de l’ensemble des services de santé pour promouvoir l’allaitement maternel, en élargissant notamment l’Initiative Hôpital Ami des Bébés aux dispensaires, centres de santé et hôpitaux pédiatriques ;

*le respect indispensable du Code international, notamment par les professionnels de santé et leurs associations, par les médias, et par les entreprises commerciales (fabricants et distributeurs de produits entrant dans le champ du Code).

Alors que l’on a pu s’inquiéter d’un affaiblissement de l’investissement des organisations internationales pour l’IHAB et le Code international ces dernières années, lié à la pandémie du VIH/SIDA, cette Stratégie vient affirmer sans aucune ambiguïté que ces deux actions sont encore et toujours indispensables pour la promotion d’une nutrition optimale des jeunes enfants.

Ce texte confirme donc l’expérience des 10 dernières années passées et que les actions définies entre 1981 et 1992 doivent être poursuivies et renforcées.

Lire le texte original ici, et le communiqué de presse là.

Des résolutions de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

Chaque année, l'Assemblée Mondiale de la Santé rassemble les représentants des gouvernements pour élaborer le cadre de la politique de santé publique mondiale. Des Résolutions sont votées, qui engagent les Etats membres à adopter des mesures nationales. Le Code International a été adopté lors de l'Assemblée Mondiale de la Santé de mai 1981. D'autres Résolutions traitent de l'alimentation infantile.

Textes internationaux incluant des dispositions sur l’allaitement

• La Convention pour les Droits de l'Enfant (ONU, 1989) demande aux États de s'assurer de la correcte information des familles sur les avantages de l'allaitement maternel (article 24).
• La Déclaration sur la Nutrition de la Conférence Internationale sur la Nutrition de Rome, en 1992, signée par de nombreux gouvernements, des organisations internationales et des ONG, encourage l'allaitement maternel.
• La Convention sur la protection de la maternité au travail de l’Organisation Internationale du Travail (2000) prévoit des pauses allaitement.

innocenti 15 (à rajouter en cours de mise à jour)

codex alimentarius

directives européennes et françaises

Des recommandations internationales

Combien de temps allaiter ? Quelles sont les règles indiquant qu'un enfant est correctement allaité ? A quel moment introduire les aliments de sevrage ?

Ces questions essentielles ne trouvent pas toujours des réponses immédiates : des usages culturels semblent parfois en contradiction avec ce que les sciences modernes nous apprennent. Il est de plus difficile de donner des recommandations universelles, valables pour tous les enfants, quelques soit leur pays et leurs conditions de vie.

L'Organisation Mondiale de la Santé s'est pourtant fixé comme but de répondre à ces questions, et l'UNICEF adopte également des recommandations internationales. D'autres organisations ont également apporté leurs contributions.

Vous trouverez ici :

* les recommandations de l'OMS
* les recommandations de l'UNICEF
* les recommandations de l'Académie Américaine de Pédiatrie
* une occidentalisation des recommandations ?


Les recommandations de l'OMS

Des années 70 au débat des années 90

Les effets bénéfiques de l'allaitement maternel pour la santé de l'enfant et de sa mère sont bien connus depuis longtemps. En grandissant, le jeune enfant est invité, en fonction des normes culturelles de son environnement, à passer des seins de sa mère à une alimentation diversifiée. Déterminer un calendrier des différentes phases de l'alimentation des enfants est un des problèmes essentiels de santé publique que l'OMS cherche à résoudre. Entre autre, la question de la durée optimale de l'allaitement au sein exclusif (c'est à dire sans aucun autre aliment ni boisson autre que le lait maternel) a fait l'objet de nombreux débats ces dernières années. Dans les années 80, l'OMS recommandait d'allaiter exclusivement au sein " 4 à 6 mois " et cette recommandations étaient reprise par l'ensemble de la communauté scientifique internationale. Au vue d'études qui tendaient à prouver que 6 mois est une durée d'allaitement exclusif optimale pour la plupart des nourrissons, de nombreux pays (dont les Etats Unis), les ONG spécialisées dans l'alimentation infantile, ainsi que des professionnels de santé et certaines institutions médicales ont réclamé une révision de cette recommandation.


Les intérêts de l'industrie menacés

La pression de l'industrie a été importante, car les enjeux économiques se chiffrent par millions de dollars. Jusqu'à présent en effet, les industriels se retranchaient derrière l'ancienne recommandation pour commercialiser un nombre important de produits à consommer dès 4 mois (parfois dès le quatrième mois). Egalement ils se retranchaient derrière cette double fourchette pour présenter leur lait de suite (adapté aux nourrissons de plus de 4 mois) comme pouvant jouer la fonction d'un complément du lait maternel, et non comme un substitut du lait maternel. Selon eux, cela excluait donc ces préparations du champ du Code International qui concerne les substituts du lait maternel, et donc il était tout à fait légal d'en faire la promotion. Les choses changent bien sûr 6 mois devient l'âge minimum auquel un complément peut être de façon optimale apporter : deux mois sont ainsi perdus (1) ce qui représente pour l'industrie une perte sèche de 1 billion de dollars US par an (2) et les préparations de suite sont bel et bien des substituts du lait maternel. Leur promotion est de ce fait interdite par le Code International.


Evolution

Le Sommet Mondial pour les Enfants (30 septembre 1990) et la Déclaration d'Innocenti (1er août 1990) recommandent un allaitement maternel exclusif " entre 4 à 6 mois ". En 1994, la résolution WHA47.5 de l'OMS préconise d'encourager " des pratiques appropriées d'alimentation complémentaire à partir de l'âge de six mois environ ". A partir de ce moment, l'UNICEF et les organisations internationales comme WABA considèrent qu'il y a un changement dans les recommandations de l'OMS qui encouragerait dorénavant un allaitement exclusif d'environ 6 mois. D'autres publications techniques éditées par l'OMS (3) reprennent souvent la recommandation d' " un allaitement exclusif jusqu'à environ 6 mois ". La Section Nutrition de l'UNICEF prend officiellement position en novembre 1999 pour un allaitement exclusif " d'environ 6 mois " (4). En mars 2000, une consultation technique se déroulant à l'OMS voit la majorité des consultants réclamer publiquement un changement des consignes officielles de l'OMS. L'OMS refuse alors de prendre position, préférant attendre les résultats d'une étude scientifique.


Les recommandations actuelles

En mars 2001 un groupe d'experts a examiné les conclusions d'une étude systématique de la littérature scientifique sur cette question (environ 3000 références). Finalement il " recommande l'alimentation au sein exclusive pendant six mois, puis l'introduction d'aliments complémentaires et la poursuite de l'allaitement " (5). En mai 2001, s'appuyant sur ces conclusions scientifiques, l'Assemblée Mondiale de la Santé officialise cette recommandation dans sa Résolution WHA54.2.

La publication par l’OMS d’une étude sur les besoins nutritionnels des nourrissons exclusivement allaités au sein six mois[8] complète la panoplie de documents d’experts de l’agence onusienne.

Une étude multicentrique a été menée par l’OMS pour établir une nouvelle référence internationale de croissance (poids et taille).

Elle permet d'établir une nouvelle référence internationale de croissance " permettant d'évaluer tous les autres modes d'alimentation en termes de croissance, de santé et de développement ".

[1] Relevé Epidémiologique hebdomadaire de l'OMS n°17, 1995, p.117-120.

[2] Plus le consommateur est jeune, plus il est captif.

[3] Violations du Code 2001, IBFAN

[4] Complementary feeding of young children in developing countries, WHO/NUT/98.1

[5] http://www.bftopics.org

[6] Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding : a systematic review. Geneva, OMS, document WHO/NHD/01.08, http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.08.pdf

[7] The optimal duration of exclusive breastfeeding : report of an expert consultation. Geneva, OMS, document WHO/NHD/01.09, http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.09.pdf

[8] Butte N. F., Lopez-Alarcon M.G., Cuberto G., Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life, Genève, OMS, http://www.who.int/nut/documents/nut_adequacy_of_exc_bfeeding_eng.pdf


Des précisions :

Bénéfices de l'allaitement, part du lait maternel dans l'alimentation , OMS, (1998).




Les recommandations de l'UNICEF

Depuis plusieurs années, et dans tous les documents (6) qui traitent de l'alimentation infantile, l'UNICEF évoque un allaitement maternel exclusif d'environ six mois et une durée d'allaitement de deux ans ou plus. Cette prise de position a été officialisée en mars 1999 (section nutrition de l'UNICEF à New York).Voir les pages concernées de leur site.


Les recommandations de l'Académie Américaine de Pédiatrie

L'Académie Américaine de Pédiatrie a publié dans Pediatrics (7) ses recommandations concernant l'alimentation infantile et l'allaitement maternel. Entre autre, l'AAP reconnaît que "l'allaitement exclusif est le mode idéal d'alimentation ; il suffit à assurer à l'enfant une croissance et un développement optimaux pendant environ les 6 premiers mois. Les enfants qui sont sevrés avant 12 mois ne devraient pas recevoir de lait de vache du commerce courant, mais un lait industriel enrichi en fer. L'introduction progressive d'aliments solides riches en fer entre 6 et 12 mois devrait venir en complément du lait maternel. L'allaitement devrait être poursuivi jusqu'à au moins 12 mois, et par la suite aussi longtemps que désiré par la mère et l'enfant".



Une occidentalisation des recommandations ?

L'allaitement maternel exclusif est en général recommandé "environ six mois", parfois plus (en particulier chez les enfants présentant des risques de développer des allergies).
S'appuyant sur une culture occidentale où l'allaitement long est moins pratiqué, les recommandations sont souvent revues à la baisse en ce qui concerne la durée totale, et très souvent, y compris dans certains comités nationaux de l'UNICEF, une durée de 1 an au moins sera évoquée, se substituant à la durée de 2 ans ou plus mentionnée dans les documents de l'OMS.



(1) Plus le consommateur est jeune, plus il est captif.
(2) Violations du Code 2001, IBFAN
(3) exemples :

* "Complementary feeding of young children in developing countries", WHO/NUT 98.1
* Annexe III dans HIV and INFANT FEEDING, A guide for health care managers and supervisors WHO/FRH/NUT/CHD/98.2, UNAIDS/98.4, UNICEF/PD/NUT/(J)98-2.

(4) http://www.bftopics.org
(5) http://www.who.int/inf-pr-2001/fr/note2001-07.html
(6) exemples :

Les enfants avant les affaires, de Simon Barrington-Ward dans Le Progrès des Nations 1997
La situation des enfants dans le monde 1998 : Nutrition.

(7) Pediatrics 2012 ; 129(3) : e827-41.