Grippe A (H1N1) et allaitement

Virus grippal émergent A/H1N1

La grippe A (H1N1) v de 2009 dans le cadre de l’épidémie actuelle se transmet de la même manière qu’une grippe saisonnière et en présente les mêmes symptômes. Les précautions à prendre sont les mêmes que pour toute grippe.
La grippe est la plus contagieuse pendant les 24 heures qui précèdent l'apparition des premiers signes cliniques. Quand la mère commence à être malade, le bébé a déjà été largement exposé au virus. Quand une maman attrape la grippe, son bébé allaité profite immédiatement, dès l'incubation, des anticorps spécifiquement dirigés contre le virus qu'elle se met à fabriquer avant qu'elle même n'ait déclaré des symptômes évocateurs de la maladie et elle aide ainsi à protéger son enfant, et à abaisser chez lui le risque de maladie. Le sevrer alors le prive des anticorps, meilleur moyen pour lui de se défendre.
De plus il faut se souvenir que l'allaitement non seulement apporte des anticorps maternels aux enfants mais stimule d'une façon optimale leur propre immunité ce qui les rend plus forts vis à vis des bactéries, virus, parasites.
Les femmes qui allaitent peuvent poursuivre l'allaitement pendant l'administration d'un antiviral.
Rien ne permet de penser que la grippe puisse être transmise via le lait maternel. La transmission est fondamentalement aérienne. Dans la transmission inter-humaine de la grippe, le virus passe par les gouttelettes de salive, "les postillons".

Les mesures de bon sens habituelles sont bien sûr recommandées :

• Tousser dans un mouchoir jetable,
• Se moucher dans des mouchoirs jetables et jetés,
• Se laver fréquemment les mains avec du savon et/ou une solution hydroalcoolique,
• S'essuyer avec des serviettes propres,
• Porter un masque en cas de maladie,
• éviter tout contact physique avec une personne malade ;

Si on se réfère aux études sur les vaccins (voir Le coin du prescripteur, Vaccins et immunothérapies, Dossiers de l’Allaitement n° 80), il n'y a pas eu d'étude sur les vaccins grippaux saisonniers et leur conséquences sur l'enfant allaité (apparition de l’immunité ou d’effets secondaires) et encore moins sur celui de la grippe A (H1N1) v de 2009 (trop récente). En règle générale, il existe peu de données sur les vaccinations chez une mère allaitante. Toutefois, la plupart des vaccins sont administrés aux nourrissons et aux jeunes enfants, et ils peuvent donc être utilisés chez une mère allaitante. L’utilisation des vaccins contre-indiqués ou non utilisés chez de jeunes enfants sera envisagée au cas par cas, en cas de doute, discutez-en avec votre médecin. Dans la mesure où le vaccin contre le virus A (H1N1) 2009 sans adjuvant est recommandé par la HAS pour les femmes enceintes et les jeunes enfants, votre médecin pourra trouver préférable de prescrire un vaccin sans adjuvant si vous allaitez. Les ressources comme le CDC, la CoFAM, etc., indiquent la compatibilité de la vaccination avec l'allaitement. (voir ci-dessous)
Pour la protection contre les 200 autres virus qui donnent aussi des symptômes grippaux ainsi que vis à vis des gastro-entérites contre lesquels il n'y a pas de vaccin, se reporter aux conseils d'hygiène ci-dessus est une prévention majeure.

Et si ce n’était pas la grippe ?

Vous pouvez présenter des symptômes grippaux comme de la fièvre, des courbatures et une grande fatigue, mais sans toux et avec une douleur et/ou une zone indurée dans un sein. Il s’agit dans ce cas probablement d’une mastite, qui est une inflammation du sein et n’a rien à voir avec ce virus.
Pour plus d’informations sur la mastite, consultez la documentation complète sur le site : Canal lactifère bouché, mastite, abcès.

Recommandations australiennes : https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ArchivePDSDocuments/GL2009_015.pdf

Extrait du communiqué de la CoFAM, Coordination Française pour l’allaitement maternel :
https://www.coordination-allaitement.org/images/presse/Communiqu%C3%A9_CoFAM_Grippe_A_H1N1__20Sept2009.pdf

"Enfin, ce n’est pas le rôle de la CoFAM de donner des recommandations pour la vaccination. Toutefois, signalons que la vaccination est possible chez une femme qui allaite. Mais les vaccins traditionnels contre la grippe saisonnière ne protègent pas contre la grippe A(H1N1). Par ailleurs, il n’y a pas de données suffisantes, pour le moment, sur les vaccins H1N1-2009."

Remarques du NBCI sur l’allaitement et le H1N1. Newman Breastfeeding Clinic and Institute :

L’allaitement maternel protège les bébés contre les maladies infectieuses. Le lait maternel apporte de nombreux facteurs immunitaires au bébé. Bien que tout le monde parle des anticorps, les anticorps ne sont qu’un groupe de facteurs immunitaires parmi les dizaines que l’on trouve dans le lait humain. Ces facteurs immunitaires interagissent de bien des façons pour protéger le bébé. Parmi elles, le fait que le le lait maternel favorise le développement immunitaire des muqueuses est un élément important. Cela signifie que le lait maternel apporte des anticorps, des mucines, de la lactoferrine, des lysozymes, des oligosaccharides et de nombreux autres facteurs immunitaires qui recouvrent les intestins et les voies respiratoires supérieures pour empêcher des microbes (virus, bactéries, champignons, etc.) de pénétrer dans l’organisme du bébé et de le rendre malade. En d’autres termes, le lait humain est une « isolation » du bébé (vis à vis du milieu extérieur), sans l’isoler lui-même (de ses proches).

Comment la vaccination de la mère au virus H1N1 peut-elle affecter le bébé ?

Il n’est pas prouvé que le vaccin apporterait une immunité supplémentaire pour lé bébé, mais il n’y a pas non plus de raison pour que ce ne soit pas le cas. Si vous vous faîtes vacciner, vous devez être convaincue que cela ne fera pas de mal à votre enfant. Cela peut lui offrir une protection supplémentaire, mais cela n’est pas prouvé.

La mère qui présente les symptômes de la grippe H1N doit-elle être séparée de son enfant ? Non !

Le Centre de Contrôle (CDC) des Maladies d’Atlanta a établi que si la mère présente les symptômes de la grippe H1N1, elle devrait tirer son lait et le lait devrait être donné à l’enfant par une personne proche en bonne santé, afin que le bébé soit séparé de sa mère.
C’est une recommandation très surprenante. Une mère qui présente les symptômes de la grippe H1N1 était déjà porteuse de l’infection un jour ou deux avant l’apparition des symptômes, le bébé a donc sûrement déjà été exposé au virus. La séparation de la mère et de son bébé ne peut être bénéfique, et elle est même néfaste.
En premier lieu, le bébé séparé de sa mère est dans une situation de stress, tout comme sa mère, particulièrement lorsque cette séparation a lieu dans un contexte de maladie.
Ensuite, exprimer son lait et le donner au bébé au biberon fait baisser sensiblement la concentration de facteurs immunitaires actifs dans le lait maternel.
La mère et l’enfant devraient rester ensemble, au lit si la mère ne se sent pas bien, et l’allaitement devrait être poursuivi. Si le bébé est malade, c’est mieux pour le bébé de poursuivre l’allaitement.
Les médicaments antiviraux comme l’oseltamivir (Tamiflu) utilisés pour traiter la grippe H1N1 peuvent être utilisés chez la mère allaitante sans interrompre l’allaitement. Le bébé a besoin que l’allaitement se poursuive pour faire chuter les risques de développer la maladie.
(Tanaka T, Nakajima K, Murashima A, Garcia-Bournissen F, Koren G, Ito S, Safety of neutaminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant & breastfeeding women. CMAJ 2009 ; 181(1-2))

Extrait des Recommandations du CDC (Center for Disease Control and Prevention, États-Unis), Vaccin 2009 H1N1 et femmes enceintes : Information pour les professionnels de santé
http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/providers_qa.htm

Est-ce que les femmes qui allaitent peuvent recevoir le vaccin ?

Oui. Les deux vaccins contre la grippe saisonnière et le virus H1N1 v 2009 peuvent être donnés aux mères allaitantes. Allaiter est compatible avec la vaccination contre la grippe, et prévenir les infections maternelles fourni une protection secondaire au bébé. La vaccination maternelle est particulièrement importante pour les bébés de moins de 6 mois qui ne peuvent être vaccinés. De plus, le transfert d’anticorps liés à la vaccination par l’allaitement réduit les risques que l’enfant soit atteint par la grippe.

Allaitement et virus grippal H1N1.
Recommandations de l’Academy of Breastfeeding Medicine pour les professionnels de santé

(voir le texte original en anglais ici)

Les médecins ont un rôle important dans la promotion, la protection et le soutien de l’allaitement. Les médecins devraient souligner l’importance de l’allaitement exclusif comme mode d’alimentation le plus recommandé pour les bébés, et celui qui les protège le mieux. L’Academy of Breastfeeding Medicine conseille vivement aux professionnels de santé d’encourager les mères à allaiter et de les soutenir activement, tout particulièrement pendant une pandémie de grippe, dans la mesure où les bébés qui ne sont pas allaités ont un risque significativement plus élevé d’être hospitalisés pour infection respiratoire sévère.

Poursuivre l’allaitement

Si une mère allaitante est suspectée d’être contaminée par le virus grippal H1N1 (ou « grippe porcine »), ou si elle a été en contact avec une personne contaminée et a besoin d’une prophylaxie antivirale, elle devrait continuer à allaiter. Si un bébé allaité est suspecté d’avoir été contaminé par le virus grippal H1N1, ce bébé devrait continuer à être allaité.
L’allaitement est globalement bénéfique en limitant la sévérité des infections respiratoires chez les bébés, mais des informations spécifiques sur ce virus grippal ne sont pas disponibles actuellement. Pendant les épidémies de grippe classique, le bébé a souvent été exposé au virus avant que sa mère sache qu’elle est contaminée. On pense que ce virus particulier pourrait devenir contagieux 24 à 48 heures avant l’apparition des premiers symptômes. L’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois est source d’une protection optimale, mais l’allaitement partiel (lait maternel plus autres liquides ou solides) continue à apporter un certain degré de protection. La mère qui allaite partiellement pourra souhaiter essayer d’augmenter la quantité de lait maternel qu’elle donne à son enfant. Si le bébé a des difficultés à prendre le sein, on peut lui donner du lait maternel exprimé.
Les bébés prématurés et hospitalisés qui ne sont pas directement mis au sein, ou qui ne sont pas en contact avec une personne suspectée d’être contaminée par le H1N1, et les enfants qui sont nés alors que leur mère débutait une grippe supposée ou confirmée H1N1, et qui n’ont pas encore été en contact avec leur mère, constituent un cas spécial qui doit être géré au cas par cas, en accord avec un spécialiste des pathologies infectieuses et avec l’équipe hospitalière. Le risque exact de transmission via le lait maternel est inconnu, mais on suppose qu’il est très faible, dans la mesure où l’excrétion lactée de virus pendant la saison de la grippe est extrêmement rare.

Traiter la mère et l’enfant

Les antiviraux

Le traitement maternel avec l’un des 2 antiviraux recommandés en cas de grippe porcine est considéré comme compatible avec l’allaitement d’un bébé né à terme et en bonne santé. Il existe peu de données sur l’utilisation de ces 2 antiviraux pendant l’allaitement, mais ne pas traiter présente également des risques. Les informations disponibles permettent de penser que l’excrétion lactée de l’oseltamivir est faible, une étude estimant que le bébé est exposé à environ 0,5 % de la dose maternelle ajustée pour le poids. Pour le zanamivir administré en inhalateur, son passage systémique est faible, ce qui permet de penser qu’il est peu probable qu’il passe dans le lait à un taux significatif. L’oseltamivir est approuvé pour une utilisation chez les enfants à partir de 1 an, et il a été récemment approuvé par un décret d’urgence de la FDA pour les enfants de moins d’un an pour un traitement ou une prophylaxie en cas de nécessité. Des informations sur le traitement et la prophylaxie sont disponibles auprès des CDC.

Les médicaments en vente libre qui peuvent être utilisés

Le paracétamol pour la fièvre et l’ibuprofène pour les douleurs musculaires sont couramment utilisés par les mères allaitantes, et sont sans danger dans la plupart des cas. Les produits contenant de l’aspirine devraient être évités en raison de leur éventuel rôle dans le syndrome de Reye. Il est préférable d’éviter la pseudoéphédrine (un décongestionnant), car elle peut abaisser la production lactée en cas de prise régulière. De bonnes sources d’informations sur la sécurité des médicaments pendant l’allaitement sont : LACTMED sur le site de NIH TOXNET (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgibin/sis/htmlgen?LACT), et Medications and Mother’s Milk de Tom Hale (2008, 13ème edition, Hale Publishing, http://www.ibreastfeeding.com/).

Mesures générales

La grippe se transmet par voie aérienne, par le biais des microgouttelettes libérées dans l’air par la respiration. Une bonne hygiène autour du bébé et un lavage régulier des mains sont des mesures importantes. Si on suspecte la mère d’être contaminée, l’utilisation d’un masque peut réduire la contamination des autres personnes de la famille, y compris le bébé allaité. Pour abaisser le risque potentiel de contamination du bébé par la grippe, évitez de laisser d’autres personnes toucher ou embrasser le bébé, et limitez les promenades dans les endroits où il y a foule si des cas de cette grippe ont été rapportés dans votre région. Désinfectez les sucettes et tous les jouets qui peuvent potentiellement être contaminés s’ils ont été touchés par des personnes grippées.

Grossesse, allaitement maternel et grippe A H1N1. Department of Health (UK). Recommandations anglaises

Allaitement maternel et grippe porcine

Les femmes qui allaitent devraient poursuivre l’allaitement durant le traitement anti-viral ou le traitement prophylactique s’il n’y a pas de contre-indication médicale.
Tout particulièrement, les mères devraient allaiter à la demande. Autant que possible, le lait artificiel sera évité de manière à ce que l’enfant reçoive au maximum les anticorps maternels.
Si une mère est malade, elle devra poursuivre l’allaitement et augmenter la fréquence des tétées. Si elle trop malade pour nourrir son enfant, l’expression du lait devrait être possible.
Si le bébé est trop malade pour téter directement au sein, alors il pourra recevoir du lait tiré.
Le risque de transmission du virus de la grippe porcine par le lait maternel n’est pas connu. Quoi qu’il en soit, il n’y a aucun cas reporté de contamination avec les virus de grippe saisonnière.

Traitement anti-viral

Les médicaments antiviraux ne sont pas à proprement parler un traitement curatif, mais ils peuvent aider à la guérison s’ils sont pris dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes. Il existe deux possibilités : Oseltamivir (Tamiflu) et Zanamivir (Relenza).
L’Oseltamivir et son métabolite actif, le carboxylate d’oseltamivir, sont excrétés dans le lait humain en très petites quantités. Des données restreintes suggèrent que l’enfant allaité ne risquera pas de conséquences du traitement de sa mère.
Il n’y a pas de données sur l’utilisation du Zanamivir durant l’allaitement, mais en fonction d’une faible biodisponibilité, l’exposition à travers le lait maternel de l’enfant allaité ne semble pas poser de problème.
Le consensus général est que le traitement par l’un ou l’autre de ces médicaments n’est pas une raison suffisante pour interrompre l’allaitement ou le limiter chez l’enfant né à terme et en bonne santé. En raison des faibles quantités présentes dans le lait maternel et de la biodisponibilité orale limitée de chacun de ces médicaments, les bénéfices de l’allaitement sont considérés comme largement supérieurs à quelque risque que ce soit, à fortiori des risques non définis.
Les données sur l’Oseltamivir sont limitées. Les recommandations concernant le zanamivir se fondent uniquement sur des principes pharmacokinétiques.

Réduire le risque de transmission mère-enfant

Comme pour toute mesure d’hygiène, les mères devront respecter certaines étapes pour limiter le risque de contamination de leur enfant, en se lavant les mains fréquemment au savon et à l’eau chaude, ou bien avec un gel hydroalcoolique et l’utilisation de mouchoirs propres pour se couvrir la bouche et le nez lorsqu’elles toussent ou ont le nez qui coule. Les mouchoirs devront être jetés après usage.
Les mères et leurs bébés devront rester ensemble autant que possible, et on encouragera les contacts peau-à-peau entre la mère et l’enfant.
Les mains des bébés seront lavées s’ils les portent à la bouche.
On limitera le partage de jouets et autres objets lorsque les enfants les portent à la bouche. Lavez soigneusement au savon et à l’eau tous les objets portés à la bouche par les enfants.
Gardez le hochet (tout comme sa poignée) et ce type d’objets hors de la portée de la bouche des adultes et des enfants, notamment juste avant de le donner à l’enfant.
Les données scientifiques disponibles montrent que les gens ne sont pas protégés de la contamination par le port du masque de base, et que la meilleure manière de réduire le risque de transmission du virus est de se laver les mains et d’utiliser des mouchoirs propres.

Les traitements généraux des symptômes chez la femme allaitante

Ils consistent à boire beaucoup de liquides et prendre du paracétamol ou de l’ibuprofène pour soulager les symptômes.
Le paracétamol est bien toléré et autorisé pour les femmes enceintes ou qui allaitent, ainsi que pour les enfants en bas âge. Il est aussi largement utilisé en néonatalogie, particulièrement dans les hôpitaux et les unités de soins spécialisés, même s’il n’est pas spécialement autorisé pour cet usage.
Les médicaments contre la grippe en libre-service contenant des décongestionnants et / ou des sédatifs ajoutés au paracétamol ne sont pas recommandés. Ils n’ont qu’une efficacité marginale, et on peut avoir une surdose de paracétamol si ces remèdes en libre-service sont utilisés en même temps que le paracétamol seul. A la place d’un décongestionnant nasal en spray, des inhalations de vapeur et un simple sirop pour la toux pourront être utilisés avec le paracétamol.
Il existe aussi des antibiotiques adaptés, si des complications surviennent telles que des affections respiratoires bactériennes.

Grossesse et grippe porcine

Comme de nombreux médicaments, l’oseltamivir et le zanamivir n’ont pas été spécialement testés durant la grossesse ou l’allaitement, et ne sont de ce fait pas autorisés dans ces cas. Ces deux produits (c’est-à-dire l’oseltamivir et le zanamivir) seront utilisés chez la femme enceinte ou allaitante uniquement de manière individualisée, en fonction des risques et des bénéfices attendus établis par le médecin traitant. Les résultats d’exposition systémique pour le zanamivir sont moindres que pour l’oseltamivir, il semble pour cela potentiellement moins exposant pour le fœtus. Pour ces raisons, on préfèrera le Relenza comme traitement anti-viral pour la femme enceinte.
Les femmes enceintes utiliseront de préférence du paracétamol pour contrôler la fièvre. Les femmes enceintes ne devraient pas prendre d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pour traiter les symptômes de la grippe, car ceux-ci pourraient interférer avec le flux pulmonaire du bébé.