Qu’en est-il réellement ? Est-ce vraiment ce que dit cette étude ? Et comment arrive-t-elle à cette conclusion ? Nous avons obtenu le texte intégral de cette étude, et nous vous en proposons un résumé.
Elle a également provoqué de nombreuses réactions, et nous vous en proposons quelques-unes.
L’étude en question
Is breast truly best ? Estimating the long-term consequences of breastfeeding for childhood wellbeing using sister comparisons. Colen CG, Ramey DM. Soc Sci Med 2014
En 2012, l’Académie Américaine de Pédiatrie a réactualisé ses recommandations sur l’allaitement, dans un document qui présentaient de nombreuses études démontrant les multiples bénéfices de l’allaitement pour les enfants, les mères, les familles, et la société. L’OMS recommande l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois, et la poursuite de l’allaitement jusqu’à 2 ans et au-delà. Dans de nombreux pays, on mène des campagnes de promotion de l’allaitement, avec pour but d’en augmenter la prévalence et la durée. Ces recommandations ont clairement pour objectif d’améliorer la santé et le bien-être des enfants et de leurs mères. On estime que l’impact de l’allaitement est en rapport avec la composition du lait humain, qui apporte de nombreuses substances absentes des formules lactées commerciales. Toutefois, affirmer que les bénéfices de l’allaitement sont suffisamment importants pour justifier les efforts faits pour sa promotion partout dans le monde nécessite de solides preuves. Allaiter exclusivement jusqu’à 6 mois représente une lourde charge pour les mères, alors que nombre d’entre elles ont une activité professionnelle. Par ailleurs, la limite entre la promotion de l’allaitement et la stigmatisation des mères qui n’allaitent pas est mince.
Des études ont constaté l’importance des facteurs socioéconomiques, culturels et ethniques sur la prévalence et la durée de l’allaitement. Dans les sociétés occidentales, les femmes les plus susceptibles d’allaiter et de le faire longtemps sont les femmes d’origine européenne, économiquement favorisées, ayant un niveau de scolarité élevé. La promotion actuelle de l’allaitement risque donc de faire peser une pression insupportable sur les femmes les moins susceptibles d’allaiter pour diverses raisons. Nombre d’études sur l’allaitement ne prennent pas en compte ces variables confondantes, qui auront pourtant un impact significatif sur la santé des enfants à court et à long terme. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact à long terme de l’allaitement dans 11 domaines : l’indice de masse corporelle, le risque d’obésité, d’asthme, et d’hyperactivité, le niveau d’attachement parental, le degré de conformité comportementale, la compréhension de l’écrit, la reconnaissance du vocabulaire, les capacités en mathématiques, les capacités mémorielles, et les compétences scolaires. Afin de limiter l’impact des biais tels que le niveau socioéconomique de la famille ou l’origine ethnique, les auteurs se sont focalisés sur les enfants d’une même fratrie.
Ils ont utilisé pour leur analyse les données recueillies dans le cadre de la National Longitudinal Survey of Youth 1979 (NLSY79). Cette grande étude longitudinale prospective américaine porte sur 12 686 adolescents et jeunes adultes, qui avaient 14 à 22 ans en 1979, année de démarrage de l’étude. En 1986, une nouvelle analyse a été lancée, concernant les enfants de ces femmes, les auteurs ayant retenu les enfants qui avaient 0 à 14 ans entre 1986 et 2010 (au total 11 504 enfants), dans la mesure où les enfants appartenaient à la même fratrie, pour lesquels il existait des données sur l’allaitement éventuel, lorsque les modalités d’alimentation étaient différentes pour les frères et sœurs, et pour lesquels des données avaient été recueillies à au moins une reprise entre 1986 et 2010, soit 1 773 enfants appartenant à des fratries discordantes sur le plan de l’allaitement sur un total de 7 319 enfants, les fratries discordantes représentant environ 25 % des enfants. Concernant l’allaitement, on a demandé à la mère si elle avait commencé à allaiter (oui/non), et si oui pendant combien de semaines. On a évalué l’indice de masse corporelle de l’enfant, on a pris en compte une éventuelle obésité, et un éventuel diagnostic d’asthme. Diverses échelles ont été utilisées pour évaluer l’hyperactivité, la conformité comportementale et le niveau parental d’attachement, ainsi que pour évaluer le niveau de compétences dans divers domaines (Peabody Picture Vocabulary Test, Reading Recognition, Math Ability, Wechsler Intelligence Scale…). On a également pris en compte l’âge de l’enfant, l’origine ethnique, le statut marital maternel, la région de résidence, le niveau maternel de scolarité, le niveau socioéconomique de la famille, le travail maternel, la consommation de tabac et d’alcool pendant la grossesse, l’âge gestationnel à la naissance…
Les caractéristiques de l’ensemble des enfants, de l’ensemble des enfants ayant des frères/sœurs et du sous-groupe des fratries discordantes étaient globalement similaires. Dans les 3 groupes, 10-11 % des mères avaient travaillé à plein temps pendant la première année de leur enfants, et 45-46 % avaient travaillé à temps partiel. 30-31 % des femmes avaient fumé pendant la grossesse. 43 % des mères de fratries discordantes avaient consommé de l’alcool pendant la grossesse contre 49 % des mères pour l’ensemble des fratries et l’ensemble des enfants. Le pourcentage des enfants appartenant à des minorités ethniques était un peu plus élevé chez les fratries discordantes, ainsi que le pourcentage de familles défavorisées, et celui de prématurés. Aucune donnée n’est fournie dans cette étude sur la prévalence et la durée de l’allaitement, que ce soit pour l’ensemble de la cohorte, l’ensemble des enfants appartenant à la même fratrie, ou le sous-groupe des fratries discordantes (aucune donnée sur la nature des discordances dans les pratiques d’alimentation). Globalement, un impact bénéfique significatif de l’allaitement était constaté dans l’ensemble de la cohorte et chez l’ensemble des fratries en ce qui concernait l’indice de masse corporelle, le taux d’obésité, l’hyperactivité, les compétences en mathématiques, la compréhension de l’écrit, la reconnaissance du vocabulaire, et la réussite scolaire, la seule exception étant le risque d’asthme, qui semblait plus élevé chez les enfants allaités. Toutefois, lorsqu’on prenait en compte uniquement les fratries discordantes, les différences liées à l’allaitement cessaient d’être statistiquement significatives, et pouvaient être attribuables au hasard ; par exemple, l’IMC des enfants qui avaient été allaités était seulement plus bas de 0,14 kg/m² en moyenne que celui des enfants qui avaient été nourris avec une formule lactée commerciale. À noter que dans ce sous-groupe, l’impact négatif de l’allaitement sur le risque d’asthme cessait également d’être significatif.
Cette étude permet de penser que, dans les domaines pris en compte, l’impact bénéfique de l’allaitement pourrait ne pas être aussi significatif qu’on le supposait. Toutefois, elle présente des limites. Les femmes peuvent avoir surestimé la durée de leur allaitement, avec pour conséquence une sous-estimation de l’impact de l’allaitement. Les auteurs estiment toutefois que ce n’est pas le cas dans cette étude. Ensuite, les enfants sont ceux de femmes qui avaient 14 à 21 ans en 1979, et la prévalence et la durée de l’allaitement ont fortement augmenté depuis cette époque ; aux États-Unis, la prévalence de démarrage de l’allaitement est passé de 54 % dans le début des années 1980 à 77 % en 2010. Toutefois, l’analyse des fratries discordantes dans lesquelles les enfants étaient les plus jeunes dans cette cohorte d’enfants de 0 à 14 ans ne permettait pas de constater de différences significatives attribuables à l’allaitement. Enfin, si la cohorte incluse en 1979 au démarrage de l’étude était représentative de la population générale, ce n’était plus le cas de la cohorte sur laquelle cette étude a été effectuée, en raison du pourcentage de personnes perdues de vue entre-temps. Toutefois, les auteurs estiment que ce biais n’a probablement pas d’impact significatif en ce qui concerne le groupe de fratries discordantes.
La décision d’allaiter, ainsi que la durée de l’allaitement, sont fondées sur de nombreux critères personnels, familiaux et sociaux. L’allaitement représente un sacrifice pour la femme, qui devra renoncer à une activité professionnelle, et perdre ainsi ses revenus. Un tel sacrifice sera particulièrement difficile ou impossible pour les mères défavorisées, ainsi que pour les mères célibataires. Aux États-Unis, les femmes bénéficient de seulement 12 semaines de congé non rémunéré après leur accouchement, ce qui n’aide pas les mères à allaiter. Si les pouvoirs publics souhaitent réellement augmenter la prévalence et la durée de l’allaitement, cela passe par l’augmentation des congés de maternité, l’amélioration et la modulation des conditions de travail des femmes, et un accès facile à des modes de garde de bonne qualité.
À noter :
Le fait que la prévalence et la durée de l’allaitement sont influencées par divers facteurs ethniques, démographiques, culturels et socioéconomiques a été constaté depuis longtemps. Sauf les études qualitatives, dont la méthodologie est différente, toutes les études prennent en compte ces variables et corrigent les résultats bruts en effectuant une analyse au moins bivariable, et le plus souvent par régression logistique multiple. Ce qui a effectivement souvent (mais pas toujours) pour impact de rendre plus faible l’impact de l’allaitement.
Une étude très similaire en 2005
Improved estimates of the benefits of breastfeeding using sibling comparisons to reduce selection bias. Evenhouse E, Reilly S. Health Serv Res 2005 ; 40(6 Pt 1) : 1781-1802.
Elle évaluait l’impact de l’allaitement sur divers indicateurs : IMC, surpoids et obésité, diabète, asthme, allergies, compétences en mathématiques, sciences, études sociales et arts, vocabulaire, résultats scolaires, éventuel redoublement d’une classe, dépression, à quel point l’enfant aimait aller à l’école, à quel point il se sentait proche de sa mère (et la mère de son enfant), et nombre d’activités partagées par la mère et l’enfant. Cette étude avait des résultats similaires à celle de Colen et Ramey. Toutefois, elle fournissait des données sur l’allaitement dans les divers groupes.
Cette étude américaine portait sur un groupe représentatif de la population générale de 20 697 personnes qui étaient adolescentes en 1994, dont 4 425 enfants qui avaient des frères/sœurs (et 523 paires d’enfants appartenant à la même fratrie et présentant des caractéristiques différentes en matière d’allaitement). Les enfants ont été classés en fonction de l’allaitement (pas d’allaitement, allaités 0 à 3 mois, 3 à 6 mois, 6 à 9 mois, 9 à 12 mois, 12 à 24 mois, et > 24 mois) ; aucune donnée sur l’allaitement exclusif.
Les données générales concernant la prévalence de l’allaitement étaient similaires dans la population générale et chez les fratries :
45,8 % des enfants n'avaient pas du tout été allaités
12 % avaient été allaités < 3 mois
8,4 % avaient été allaités 3 à 6 mois
5,7 % 6 à 9 mois
4,3 % 9 à 12 mois
5,5 % > 12 mois
Pas de données sur l’allaitement dans 14,7 à 18,3 % des cas. Aucune donnée sur la durée de l’allaitement exclusif. Les taux d’allaitement retrouvés dans cette étude sont similaires aux taux rapportés dans la population générale à l’époque de la naissance de ces adolescents (fin des années 1970 - début des années 1980).
Dans le groupe d’enfants appartenant à la même fratrie, la durée d'allaitement était la même pour 79,1 % des enfants d’une fratrie, et l’évaluation de l’impact de l’allaitement a donc été effectuée sur un sous-groupe de 20,9 % de fratries discordantes. Parmi les 523 paires de frères/sœurs discordants, l’un des enfants n’avait pas été allaité du tout, et l’autre l’avait été pendant en moyenne 5,8 mois dans 288 fratries ; dans les 235 autres fratries, les 2 enfants avaient été allaités pendant une durée différente (environ 6,5 mois de différence entre les 2 enfants).
Le commentaire du Dr Jack Newman
Il semble qu’il y ait actuellement une levée de boucliers contre l’allaitement dans les pays occidentaux. Cette étude, les attaques contre la dompéridone parce qu’elle peut augmenter l’intervalle QT (ce que font des tas d’autres médicaments au sujet desquels on ne dit rien) ; on a même dit que ma pommade « tous usages » provoquait des atrophies cutanées. Et la Société Polonaise de Pédiatrie s’insurge contre l’aide de mère à mère en affirmant que seuls les médecins peuvent conseiller les mères allaitantes, ce qui est une fumisterie étant donné leur niveau de connaissances sur l’allaitement, et au vu de toutes les études constatant l’efficacité du soutien de mère à mère.
Il est exact qu’à peu près aucune étude sur l’allaitement n’est faite suivant l’étalon-or pour les études scientifiques, à savoir selon un protocole randomisé en double aveugle (à noter que même ces études ne sont pas parfaites), parce qu’il est impossible d’imposer à une mère d’allaiter ou de donner une formule lactée commerciale. Il est également difficile de définir l’allaitement avec précision. Certaines mères qui n’allaitent que quelques jours, ou qui introduisent très rapidement une formule lactée commerciale en complément, sont considérées comme des mères qui allaitent, ce qui constitue un biais majeur en défaveur de l’allaitement. Cela fait longtemps qu’on a constaté que, dans nos pays, les femmes étaient plus nombreuses à allaiter lorsqu’elles étaient plus âgées, avaient un niveau élevé de scolarité, vivaient une relation de couple stable, et avaient un niveau socioéconomique plus élevé (et les résultats sont corrigés pour ces variables).
Mais ceux qui critiquent les études sur l’allaitement se trompent complètement de cible, parce que l’allaitement est tout simplement la norme physiologique pour le petit de notre espèce. Les formules lactées commerciales ne sont que vaguement proches du lait humain. Ce dernier contient des dizaines de composants qui ne sont pas dans les formules lactées commerciales, et même les principaux composants du lait humain sont différents sur le plan biochimique de ceux des formules lactées commerciales. L’acte d’allaiter est par ailleurs bien davantage que le simple fait de nourrir l’enfant avec du lait humain. Nous ne devrions pas avoir à prouver que l’allaitement est meilleur. C'est aux partisans des formules lactées commerciales de prouver qu’elles sont aussi bonnes que la norme qu’est l’allaitement.
Le commentaire de Baby Milk Action
Did US researchers really find breastfeeding to be ineffective or harmful ? 28 février 2014.
De nombreux médias un peu partout dans le monde clament que l’allaitement ne sert à rien, et qu’il pourrait même être nocif (un média brésilien affirmait juste que « l’allaitement augmente le risque d’asthme »), suite à la publication récente d’une étude menée aux États-Unis. Il est intéressant de voir la façon dont les résultats de cette étude sont rapportés. Car l’étude constate que, dans l’ensemble de la cohorte et dans tous les domaines évalués sauf un, l’allaitement présente des bénéfices significatifs. C’est seulement lorsqu’on compare des enfants d’une même famille ayant des histoires différentes d’allaitement que ces bénéfices cessent d’être significatifs, et que les différences constatées dans l’ensemble de la cohorte étaient probablement en rapport avec des variables familiales. Il est intéressant de constater que la disparition de l’impact négatif sur l’asthme, rapporté par les auteurs chez les enfants allaités, ne les amène pas à conclure que d’autres facteurs que l’allaitement étaient probablement en cause dans l’impact de l’allaitement sur le risque d’asthme.
Seuls les résultats sur ce petit sous-groupe de fratries discordantes sur le plan de l’allaitement font l’objet d’une large médiatisation auprès du grand public. Or, strictement aucune donnée sur l’allaitement n’est fournie dans cette étude, qui pourrait donc parfaitement avoir considéré comme allaités des enfants qui ont été mis au sein une seule fois. Par ailleurs, il n’existe aucune donnée sur les raisons pour lesquelles une mère a nourri ses bébés de façon différente. Une mère peut, par exemple, avoir sevré rapidement parce qu’elle a rencontré des problèmes, ou n’a pas été informée correctement, et décider de ne pas allaiter l’enfant suivant en raison du vécu négatif de ce premier allaitement.
Enfin, il est curieux de voir quels domaines les auteurs ont sélectionné pour évaluer les bénéfices de l’allaitement. 3 domaines seulement sont « physiques » (IMC, obésité et asthme), et ce sont justement des domaines pour lesquels les résultats des études restent controversés. Les autres domaines sont tous comportementaux, et donc fortement influencés par la famille et l’environnement, et en outre nettement plus difficiles à évaluer avec fiabilité.
Le commentaire de l’Academy of Breastfeeding Medicine
Reports on breastfeeding sibling study are vastly overstated. Stuebe A, Bimla Schwarz E.
Colen et Ramey affirment, en conclusion de leur étude, que les bénéfices de l’allaitement semblent surestimés. Leur étude porte sur des enfants nés entre 1978 et 2006. Globalement, les enfants non allaités ont, dans tous les domaines sauf un, de moins bons résultats que les enfants allaités, ce qui est conforme aux résultats de nombreuses autres études. Mais l’impact du non-allaitement disparaît lorsqu’on prend en compte uniquement les enfants d’une même fratrie pour lesquels les pratiques d’allaitement ont été différentes. Les auteurs en concluent que l’allaitement n’a pas réellement d’intérêt.
Le principal problème avec cette étude est que les auteurs n’ont pris en compte aucune donnée sur des points tels que les otites, les pneumonies ou les pathologies digestives, problèmes sur lesquels l’impact de l’allaitement est démontré, et qu’ils n’ont aucune donnée sur les modalités de l’allaitement. Les auteurs ne fournissent aucune donnée sur ce qui s’est passé chez les enfants avant l’âge de 4 ans. Ils affirment qu’ils s’intéressaient uniquement à l’impact à long terme de l’allaitement.
Le fait d’analyser ce qui se passe chez les enfants d’une même famille est a priori une bonne idée, mais cela soulève des questions plus subtiles. Si 2 enfants ont exactement la même vie, mais que l’un est allaité et l’autre nourri avec une formule lactée commerciale, est-ce que cela fait une différence ? Le problème est qu’il serait contraire à l’éthique de mener des études randomisées sur l’allaitement. Toutefois, ce qui se rapproche le plus d’une étude randomisée est l’étude PROBIT, et cette étude a constaté l’impact positif de l’allaitement sur le QI infantile. Le problème est également que 2 enfants ne peuvent pas avoir exactement la même vie (sauf à vivre dans 2 univers parallèles). Dans les fratries discordantes, les auteurs ont supposé que les bébés en meilleure santé étaient ceux qui avaient été allaités le plus longtemps, ce qui « favorisait » l’allaitement. Mais cela pourrait être le contraire : une mère pourra souhaiter allaiter un bébé prématuré ou malade parce qu’on lui a expliqué que cela serait particulièrement bénéfique pour ce bébé, alors qu’elle n’a pas allaité un enfant en bonne santé ou né à terme. D’autres facteurs peuvent également induire des différences dans les pratiques maternelles d’alimentation : différence d’âge entre les enfants, modifications du statut marital ou du travail…, tous facteurs qui n’ont pas été pris en compte par les auteurs.
Mais allons dans le même sens que les auteurs, et supposons que ce n’est pas l’allaitement en soi qui fait que les enfants allaités sont moins souvent obèses, ont un QI plus élevé et de meilleurs résultats scolaires, mais juste le fait qu’ils sont nés dans une famille qui présente des caractéristiques telles que la mère allaite. Dans ce cas, nous devons faire porter tous nos efforts sur les moyens de permettre à toutes les familles de présenter ces caractéristiques permettant d’améliorer la santé et le bien-être des enfants : soutien spécifique pour les mères défavorisées, longs congés de maternité, aménagement des conditions de travail, etc. L’allaitement n’est pas un « choix », c’est un droit des femmes.
Et pour finir une étude toute récente
Impact de l’allaitement sur le développement moteur et cognitif à 18 mois
Breastfeeding duration and cognitive, language and motor development at 18 months of age : Rhea mother-child cohort in Crete, Greece. Leventakou V et al. J Epidemiol Community Health 2014 (en avant-première, l’étude n’étant pas encore publiée dans la revue)
Un certain nombre d’études ont fait état d’un moins bon développement neurologique chez les enfants qui n’avaient pas été allaités, mais peu d’entre elles sont des études prospectives de cohorte. Le but des auteurs était d’évaluer l’impact de la durée de l’allaitement sur le développement cognitif et moteur et sur le langage à l’âge de 18 mois.
Les données utilisées ont été recueillies dans le cadre d’une étude (étude Rhea) menée en Crète. Elles portaient sur 540 enfants. Les mères ont répondu à des questionnaires sur les modalités de l’allaitement. À 18 mois, les enfants ont été vus par des spécialistes pour évaluation de leur développement cognitif, moteur, et du langage, à l’aide des échelles de Bayley pour les jeunes enfants. 89 % des enfants ont été allaités ; 13 % l’ont été pendant 6 mois. La durée de l’allaitement était positivement corrélée à tous les scores aux échelles de Bayley, sauf en ce qui concernait les compétences motrices globales, l’impact d’un allaitement de > 6 mois persistant après correction pour les variables confondantes. Après ajustement pour ces variables, les enfants avaient, pour chaque mois supplémentaire d’allaitement, un score plus élevé de 0,29 point pour la communication réceptive, de 0,30 point pour la communication expressive, et de 0,29 point pour la motricité fine. Par rapport aux enfants qui avaient été allaités pendant > 6 mois, ceux qui n’avaient pas été allaités avaient un score plus bas de 4,44 points à l’échelle d’évaluation de la motricité fine.
Les auteurs concluent qu’une plus longue durée d’allaitement était corrélée à de meilleurs scores sur le plan cognitif, moteur et du langage chez des enfants de 18 mois, après correction pour de nombreuses variables parentales et infantiles. D’autres études prospectives sur le sujet seraient nécessaires.
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