AA 110 : Vivre une césarienne et réussir son projet d’allaitement

Article écrit par Chantal Audoin, animatrice LLL, consultante en lactation IBCLC, formatrice, et publié dans Allaiter aujourd'hui n° 110, janvier-février-mars 2017.

Pourquoi parler de l’allaitement dans le cas d’une césarienne ? Est-ce que les circonstances de la naissance du bébé ont quelque chose à voir dans l’initiation de l’allaitement ? Est-ce qu’il existe des informations qui puissent être profitables aux femmes césarisées et, parmi elles, aux mères qui souhaitent allaiter ? Est-ce que le père peut avoir une place et un rôle particulier en cas de césarienne ? La réponse est oui.

Le contexte

En France, le taux de césarienne a beaucoup augmenté entre 1981 et 2003, passant d’environ 10 % aux alentours de 20 %, avec une stabilisation à ce niveau depuis 2003 (20,3 % en 2013).
Les indications médicales les plus courantes d’une césarienne sont l’arrêt du travail, une souffrance fœtale, une malposition fœtale, des antécédents de césarienne ou d’hystérectomie.
D'après le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information), la répartition entre les césariennes programmées et en urgence était la suivante entre 2009 et 2013 :

• environ la moitié des césariennes en cours de travail,
• un tiers des césariennes programmées,
• pour le reste, des césariennes en urgence, hors travail.

C’est donc une naissance sur cinq, presque une sur quatre pour les primipares, qui se fait par césarienne. Il est d’autant plus important pour les femmes enceintes de se renseigner sur le taux de césarienne dans l’établissement où elles projettent d’accoucher, sachant qu’il peut y avoir des différences non négligeables d’une maternité à une autre, d’une région à une autre, et entre le privé et le public. En effet, le taux de césarienne oscille entre 2 % et 20 % selon les établissements... C'est en Île-de-France et dans le sud du pays qu'on en réalise le plus.
Rappelons que l’OMS évalue le taux des césariennes médicalement justifiées entre 5 et 10 %, et estime qu’un taux supérieur à 15 % doit amener à se poser des questions sur les pratiques obstétricales.
Avec l’augmentation du recours à la césarienne et la plus grande maîtrise de ses risques, celle-ci s’est souvent banalisée dans l’esprit du public, au point d’être parfois considérée comme une simple « méthode d’accouchement ». Cette banalisation d’un côté et, de l’autre, la crainte de l’accouchement toujours présente (douleur, durée...) peuvent même amener certaines femmes à penser que la césarienne programmée est une option intéressante, qui permet un contrôle des choses et assure la sécurité, d’autant que le recours à la péridurale semble offrir le même vécu de la rencontre avec le nouveau-né.
Mais la césarienne reste une intervention chirurgicale importante qui n’est pas dépourvue de risques pour la mère et pour le nouveau-né, et ses suites physiques et psychologiques ont un impact sur la rencontre de la maman avec son bébé et le début de leur relation.

En France, la Haute Autorité de Santé a émis en 2012 des recommandations de bonne pratique afin d’optimiser la qualité des soins et réduire le nombre des césariennes programmées à terme. Elle a en même temps élaboré deux documents d’information destinés aux femmes enceintes : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1233744/fr/la-cesarienne-programmee-a-terme-document-dinformation-destine-aux-femmes-enceintes et http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1603546/fr/la-cesarienne-ce-que-toute-femme-enceinte-devrait-savoir-document-d-information-destine-aux-femmes-enceintes

Pour l’allaitement, les études constatent que la césarienne est corrélée à un risque plus élevé de problèmes de démarrage de l’allaitement et à une plus courte durée de celui-ci.

Bouleversements émotionnels

En cas de césarienne, programmée ou en urgence, il ne faut pas oublier de prendre en compte les émotions ressenties dans cette modalité particulière de mise au monde du bébé.
Une césarienne programmée donne souvent plus de temps et de possibilités à la future mère pour « encaisser le choc émotionnel », évoluer dans ses sentiments et s’adapter à la situation. Mais avoir le temps de se préparer à une réalité ne donne pas forcément l’assurance de bien la vivre émotionnellement, et la mère peut aussi être surprise, gênée ou bouleversée par l’émergence de sentiments et d’émotions complexes et difficiles à vivre que dans le cas d’une césarienne imprévue.
Inversement, une césarienne imprévue peut quelquefois être vécue avec gratitude comme un soulagement au terme d’un travail épuisant, douloureux, inefficace ou chargé d’angoisse. Cependant, les témoignages les plus fréquents font plutôt état de déception, de tristesse, de culpabilité, de sentiment d’être « nulle », de honte, d’impuissance, d’image de soi dégradée, de sentiment d’avoir été dépossédée, volée, agressée, de colère, de rancœur, de difficulté à « adopter » son bébé, etc..
Le nouveau papa peut traverser des émotions comparables ou être en décalage avec la mère, ce qui peut aggraver le désarroi de chacun. Les sentiments peuvent s’entremêler, se succéder ou revenir en boucle. Ils peuvent submerger la mère les premiers jours, aggravant le phénomène de baby blues, puis s’atténuer progressivement. Ils peuvent n’apparaître que quelques jours plus tard, par exemple au retour à la maison, ou bien plus tard.
Certaines mères, qui ont apparemment bien vécu leur césarienne, peuvent sentir leur cœur se serrer et les larmes leur monter aux yeux des années après, quand les circonstances font émerger des souvenirs de maternité. La mère peut s’en vouloir à elle-même et avoir beaucoup de mal à restaurer sa confiance dans ses capacités à s’occuper de son bébé. Elle peut aussi se sentir incomprise par le papa et l’entourage dans sa douleur physique et sa détresse morale. Elle peut se sentir maltraitée du fait des soins et de sa douleur. Enfin, elle peut aussi ressentir des sentiments négatifs par rapport à son bébé et être très malheureuse du décalage entre ce qu’elle vit et la rencontre dont elle avait rêvé avec son bébé.
Ces bouleversements émotionnels sont courants et normaux : ce sont tout simplement les étapes normales d’un processus de deuil et elles doivent être accueillies et respectées. Dans ce cadre, l’existence d’associations et de sites Internet où les parents peuvent trouver de l’information, de l’écoute et du soutien au sujet de l’expérience de la césarienne ainsi que de l’allaitement, est une ressource particulièrement précieuse.

Davantage besoin de soutien pour l’allaitement

Les études constatent toujours que les mères césarisées sont globalement moins nombreuses à allaiter, qu’elles bénéficient beaucoup moins souvent d’une mise rapide en peau à peau, que la première mise au sein et la montée de lait sont plus tardives, qu’elles rencontrent davantage de problèmes de démarrage de l’allaitement, que leurs bébés sont plus souvent supplémentés au lait artificiel et que leurs allaitements sont plus courts.

La principale difficulté associée à une césarienne pour le démarrage de l’allaitement est le retard de la première tétée au sein. Or, les études et l’observation clinique montrent que ce retard initial est corrélé à davantage de difficultés pour le bébé à prendre ensuite correctement le sein et à téter efficacement. À partir de ce délai, les difficultés peuvent s’enchaîner en une suite logique – un vrai cercle vicieux. Tous les efforts doivent viser à permettre une première tétée efficace le plus précocement possible, pour restaurer un cercle vertueux et revenir à une bonne conduite de l’allaitement.

Plusieurs facteurs font que l’allaitement peut avoir besoin d’être davantage soutenu en cas de césarienne. La douleur, la gêne que ressent la maman dans ses mouvements, la nécessité de protéger sa cicatrice de tout contact quand elle tient son bébé dans ses bras et l’allaite, une plus grande fatigue, tout cela rend particulièrement importante l’aide concrète et continue apportée à la mère dans les premiers jours, jusqu’à ce qu’elle retrouve son autonomie.
L’organisation des soins post-opératoires et des suites de couches dans les maternités n’est pas toujours adaptée pour répondre au mieux aux besoins de telle ou telle mère en particulier. Le nouveau père est souvent la personne la plus précieuse pour celle-ci dans cette situation, mais ses propres sentiments et réactions sont à accueillir : sentiment d’étrangeté devant ce bébé né d’une opération, inquiétude, frustration ou, au contraire, soulagement devant la prise en charge médicale et tentation de rester en retrait et de s’en remettre au professionnalisme de l’équipe pendant le séjour dans le service.
Pour le bébé, la césarienne est une expérience « hors norme » : il lui manque tout ou partie du processus d’adaptation à la naissance et il a subi des contraintes physiques particulières. Certains bébés se mettront à téter sans problème, mais d’autres vont avoir besoin d’une surveillance spécifique et d’une aide patiente au démarrage. De fait, l’allaitement maternel n’est pas forcément compromis, mais ses débuts peuvent être plus lents et plus laborieux, et la nouvelle maman a particulièrement besoin de soutien pour son projet d’allaitement.

Une étude de 2016 a évalué « la perception que des mères césarisées sous anesthésie régionale avaient des problèmes de démarrage de l’allaitement.
« Les principaux thèmes identifiés étaient leur accouchement "contre nature" et son impact négatif sur les instincts naturels, la nécessité d’un soutien, le sentiment de sabotage ou d’échec. Ces thèmes se déclinaient en sous-thèmes, dans lesquels on retrouvait l’impact physique et émotionnel de la césarienne et de l’anesthésie, le manque d’un "vrai" contact peau à peau avec le bébé après la naissance, la séparation mère-enfant, les informations incohérentes sur l’allaitement, le manque de soutien, le don inutile de suppléments de formule lactée commerciale, et le sentiment d'incompétence.
« Les auteurs concluaient qu’il serait nécessaire d’augmenter le contact peau à peau en post-partum immédiat, d’encourager les comportements instinctifs de la mère et du nouveau-né, de mieux informer les mères sur l’impact de la chirurgie et de l’anesthésie sur l’allaitement, et de les soutenir plus activement. »

Une étude de 2004 avait constaté que « les femmes qui avaient accouché par voie basse avaient, 2 jours après l’accouchement, une sécrétion pulsatile d’ocytocine pendant les tétées, alors que ce n’était pas le cas chez les femmes qui avaient accouché par césarienne. On a aussi constaté une corrélation entre le schéma de sécrétion de l’ocytocine pendant les premiers jours post-partum et la durée de l’allaitement exclusif. On avait également constaté des différences dans la sécrétion de prolactine induite par les mises au sein chez les femmes césarisées. Il semblait donc que le mode d’accouchement pût avoir un impact sur l’allaitement. »

Une étude italienne a montré que « le taux lacté d’endorphines en post-partum précoce était beaucoup plus élevé chez les mères qui avaient accouché par voie basse que chez les mères qui avaient accouché par césarienne. Les auteurs se demandaient dans quelle mesure ce taux élevé d’endorphines n’a pas pour but d’induire une "addiction" du bébé au sein maternel. Plus cette addiction sera importante, plus l’allaitement est susceptible d’être long. »

Rappelons que les hormones citées ci-dessus (ocytocine, prolactine, endorphines), qui gèrent la lactation, interviennent aussi dans le vécu de la rencontre mère-bébé, dans l’établissement du lien d’attachement qui se construit entre eux et dans la conduite des soins de maternage.

Avantages du peau à peau précoce, prolongé et renouvelé

L’outil essentiel pour permettre une tétée efficace le plus tôt possible et mieux prévenir des difficultés potentielles, c’est le contact peau à peau précoce et prolongé, qui présente d’immenses avantages, aussi bien pour la mère que pour le bébé.

Les bénéfices du peau à peau concernent toutes les mamans et tous les bébés, mais ils sont encore plus précieux quand il faut résoudre une difficulté dans les débuts de la relation mère-enfant ou dans la conduite de l’allaitement.
Pour la mère, le contact peau à peau est associé à un meilleur vécu de la naissance et de la rencontre avec son bébé. Le peau à peau est par ailleurs toujours associé à une meilleure stimulation de la lactation.
En ce qui concerne le bébé lui-même, les travaux de Nils Bergman nous ont permis de comprendre depuis longtemps en quoi le peau à peau est également fondamental. Il représente l'« habitat nturel » du bébé, c’est-à-dire les conditions biologiques les plus adaptées à ses besoins vitaux et au déploiement de ses compétences. Le peau à peau dès la naissance présente en effet des avantages physiologiques très concrets pour le nouveau-né : il  reconnaît l’odeur du sein, qui l’attire car c’est celle du liquide amniotique, il est bercé par la respiration maternelle comme il l’était pendant toute la grossesse, etc.. Le peau à peau lui permet de maintenir au mieux sa température corporelle, la régularité de son rythme cardiaque et de son rythme respiratoire, d’être colonisé par la flore bactérienne familiale, d’être rassuré, paisible et donc de pleurer moins ou pas du tout, d’être stimulé au mieux de ses capacités. C’est dans ces conditions, optimales pour lui, que le nouveau-né peut déployer le maximum de ses compétences et mettre en œuvre activement son réflexe de fouissement qui lui permet d’atteindre le sein, de le prendre correctement et de téter efficacement. C’est l’aboutissement de son activité autonome : le nouveau-né, en tétant, assure désormais sa part de ce qui est nécessaire pour sa survie, il est un partenaire actif dans la dyade mère-enfant.
Mais les bénéfices du peau à peau sont dose-dépendants, ils ont besoin de temps pour s’épanouir : le bébé qui ne reste que quelques minutes sur le corps maternel (ou dont le contact est gêné par un linge) n’en profitera pas autant. On constate que les bébés à terme et en bonne santé ont généralement besoin d’environ une heure ou plus pour dérouler toutes les séquences de leur réflexe de fouissement ; ceux qui sont plus rapides sont plutôt l’exception que la norme. Et ceci alors que ces bébés à terme, nés par voie basse, ont profité du processus de l’accouchement qui les a préparés à être dans un état exceptionnel d’éveil calme et actif. Un bébé né par césarienne n’a pas bénéficié de cette préparation physiologique, et le peau à peau sans restriction est l’aide optimale que sa mère peut lui offrir pour compenser les manques de cette naissance aux modalités particulières.

Surmonter des contraintes factuelles

L’obstétrique utilise maintenant couramment des médicaments anesthésiques, anti-infectieux, anti-inflammatoires et analgésiques compatibles avec l’allaitement maternel, et tout souci particulier à ce sujet peut être confronté à la documentation disponible sur les médicaments et l’allaitement.
La plupart des césariennes se font aujourd’hui plutôt sous analgésie péridurale que sous anesthésie générale. Dans ce cas, la mère est consciente, elle n’est pas encore gênée par la douleur, elle est avide de rencontrer son bébé et de le garder contre elle dès la naissance.
Pour que la mère et le bébé puissent profiter du contact peau à peau, il suffit qu’ils soient installés de façon confortable et sûre, et que l’enfant soit surveillé sur sa mère plutôt que dans une couveuse. Ceci peut nécessiter un changement des mentalités et une évolution des pratiques au bloc opératoire, et cela passe par un fort investissement des équipes soignantes. Il faut par exemple prévoir d’assurer soigneusement la sécurité du bébé sur la poitrine de sa mère en composant avec le brassard, les perfusions maternelles, l’emplacement des capteurs, la présence du champ opératoire, l’étroitesse de la table d’opération, etc.

Recommandation 4 de l'IHAB

Depuis dix ans, le peau à peau prolongé et ininterrompu jusqu’à la première tétée, avant les soins dits de routine, a progressé dans les salles de naissance. Ce qui n’était autrefois qu’une utopie, le peau à peau en cas de césarienne, est aussi devenu une réalité dans les maternités labellisées « Initiative Hôpital Ami des bébés » grâce, en particulier, à la 4^e recommandation applicable aux naissances par voie basse aussi bien, désormais, que par césarienne :

« Placer le nouveau-né en peau à peau avec sa mère immédiatement à la naissance pendant au moins une heure et encourager la mère à reconnaître quand son bébé est prêt à téter, en proposant de l’aide si besoin. »

Des points complémentaires détaillent les modalités de peau à peau en cas de césarienne, avec ou sans anesthésie générale, et s’étendent même à celles du peau à peau pour les nouveau-nés de moins de 37 semaines d’aménorrhée : les deux points principaux en sont « immédiatement à la naissance (ou dans les 5 minutes qui suivent) » et « pendant au moins une heure ».

En plus du soutien au lien maman-bébé, l’application de cette 4^e recommandation bénéficie nettement à l’initiation de l’allaitement. Il y avait, courant 2016, 26 services labellisés en France (les nouvelles labellisations sont publiées en décembre de chaque année et n’étaient pas encore disponibles au moment de la rédaction de cet article), mais de nombreuses maternités, même si elles ne recherchent pas le label IHAB, font évoluer leurs pratiques en salle de naissance en s’inspirant de cette 4^e recommandation.

Des sources de difficultés particulières

Les femmes qui ont eu une anesthésie générale sont généralement moins nombreuses à allaiter, et leur allaitement est moins exclusif et moins long. Mais n’est-ce pas essentiellement en raison de l’isolement de la mère en salle de réveil et du délai jusqu’à ce qu'elle soit suffisamment réveillée ?

De nombreuses études notent d’autre part une forte corrélation entre la pratique d’une péridurale pendant l’accouchement et un moins bon démarrage de l’allaitement. Or, la plupart des césariennes se faisant sous péridurale, il faut bien prendre en compte ces corrélations entre péridurale et allaitement. Beaucoup de choses peuvent entrer en ligne de compte pour expliquer ce tableau.

L’observation clinique relève que les bébés sont généralement moins actifs après une anesthésie maternelle, générale ou péridurale : ils ont plus facilement tendance à avoir de longues plages de sommeil et des éveils peu marqués – et donc une première tétée retardée ou moins efficace et des tétées plus espacées. Il est possible que les médicaments utilisés affectent les capacités neurologiques du nouveau-né, ce qui le rend souvent plus malhabile, plus confus et plus lent pour arriver à téter efficacement. À cela s’ajoute l’inévitable expérience physique spécifique que vit l’enfant quand il naît par césarienne : il subit souvent des pressions et un étirement inhabituel au niveau de la nuque et du cou et il est tout à fait courant de constater, chez un bébé né par césarienne, des difficultés particulières pour ouvrir grand la bouche et étirer correctement la langue.
Les débuts de l’allaitement sont, de ce fait, souvent plus laborieux pour le bébé, qui a une mauvaise prise du sein et des tétées insuffisantes. Pour la maman, c’est le cercle vicieux des tétées douloureuses et d’une mauvaise stimulation de la lactation. L’observation clinique permet aussi de remarquer certains bébés qui, comme après un accouchement très rapide, semblent littéralement sidérés, comme stupéfaits d’être là : ceux-là ne sont pas malhabiles au sein, ils sont totalement inactifs. Le nez sur l’aréole, ils ne cherchent pas du tout à prendre le sein : eux non plus ne se nourrissent pas correctement, et les débuts de l’allaitement sont difficiles.

Critères particuliers de surveillance du poids du bébé

Dès 2000, une chercheuse avait relevé que « les enfants nés sous péridurale avaient un poids moyen plus élevé en raison du niveau d’hydratation plus élevé consécutif à l’analgésie péridurale et que la perte de poids des premiers jours était supérieure chez ces bébés. Des études de 2012 confirment que les enfants nés par césarienne perdent davantage de poids pendant les premiers jours lorsque la césarienne a été pratiquée avant le début du travail, peut-être en raison de l’absence des modifications neuro-endocrines qui surviennent chez la mère à l’occasion de l’accouchement par voie basse (chute du taux de progestérone et augmentation du taux d’œstrogène, augmentation des taux de cortisol et de prostaglandines...). Les enfants nés par césarienne ont une rétention plus importante de liquide pulmonaire, qui sera par la suite réabsorbé et éliminé dans les urines. Cela pourrait encore être en rapport avec le volume de perfusion reçu par les mères pendant la césarienne. »

La surveillance de l’évolution de la courbe de poids, les premiers jours, doit donc intégrer cette donnée pour évaluer d’autant plus soigneusement l’efficacité du transfert de lait chez le nouveau-né. Rappelons que nos critères actuels de surveillance incluent une perte de poids acceptable de moins de 7 % avant la montée de lait pour les bébés exclusivement allaités. Aussi, quand on constate que le bébé perd rapidement beaucoup de poids, que sa courbe présente un profil de falaise dès les premières 24 heures, il est urgent de déterminer si tout va bien et que le nourrisson perd seulement l’excès d’eau dans ses tissus, ou bien s’il ne tète pas assez efficacement et assez souvent et qu’il faut lui permettre un meilleur apport de lait maternel.

Des solutions aidantes

Face aux problèmes éventuels de début d’allaitement en cas de césarienne, ce seront finalement les efforts habituels de toute maman allaitante en difficulté qui pourront assurer un bon transfert de lait au bébé par une conduite adaptée de l’allaitement maternel.
Le meilleur outil dont nous disposons, c’est encore et toujours le peau à peau. Il n’y a pas eu de contact possible, à la naissance, ou très peu ? Qu’à cela ne tienne, dès que possible, la maman doit être aidée à s’installer confortablement pour pouvoir profiter longtemps de son bébé en peau à peau. Cela donnera au bébé l’occasion de réactiver son réflexe de fouissement.
Le deuxième outil, annexe du précédent, c’est la position de la maman « en chaise longue » (Biological Nurturing ou BN) : le bébé qui repose de tout son corps sur celui de sa mère -(celle-ci est assez allongée en arrière pour ne pas avoir besoin de ses bras pour maintenir le bébé contre elle) retrouve des réflexes archaïques de recherche du sein.
Le troisième outil, c’est la tétée aux signes d'éveil. Il s’agit de repérer les signes indiquant que le bébé est prêt à téter, et ce pourra être dès les étapes dans son sommeil si le bébé est particulièrement somnolent : dès que l’on remarque des mimiques sur son visage, ses yeux qui bougent sous ses paupières fermées, des mouvements qui rapprochent ses mains de son visage, on peut le caresser, lui parler, le prendre. Lui proposer le sein à ces moments-là est la meilleure façon d’éviter de rentrer dans le cercle vicieux de la somnolence, de l’absence de demande franche pour téter, de la somnolence accrue en conséquence, débouchant sur un trop grand espacement des tétées et une chute de poids supérieure à 5-7 %, qui risque d’amener aux compléments de lait artificiel.
Il est d’autre part particulièrement important pour une maman césarisée de mettre toutes les chances de son côté dès le départ, quand elle bénéficie des effets de l’analgésie et qu’elle ne ressent pas encore le contrecoup de la fatigue de l’opération. Il est beaucoup plus difficile de faire face à des difficultés d’allaitement quand la douleur et la fatigue arrivent, quand l’inquiétude au sujet du poids du bébé devient pressante, quand la montée de lait tarde ou s’annonce délicate parce que le bébé n’a pas assez souvent tété les deux premiers jours.

Quand, malgré tous les efforts, bébé ne tète pas ou tète peu et mal

Il est important que la mère connaisse l’intérêt qu’il y a alors à commencer tôt à exprimer son lait. Un bébé malhabile, ou même inefficace, pourra ainsi être nourri tôt et souvent, avec le lait de sa maman, ce qui lui évitera une chute de poids importante et le recours à du lait artificiel en complément.
Nous savons aussi que plus une mère draine tôt et souvent ses seins, plus sa lactation sera abondante. Elle aura aussi une montée de lait plus rapide, avec moins de risques d’engorgement. Les études sur l’expression du lait chez les mamans de bébés prématurés ou hospitalisés à la naissance donnent des repères sur ce qui fournit à la mère les chances optimales pour l’installation d’une bonne lactation : commencer à recueillir le colostrum dans l’heure qui suit la naissance et à stimuler sa lactation dans les six heures qui suivent l’accouchement, tirer son lait avec un tire-lait à double set de pompage, au minimum huit fois par 24 heures, pour un total minimum d’expression de 120 minutes par 24 heures. Tirer son lait au moins une fois dans la nuit pour éviter des intervalles de 5 à 6 heures ou plus. Alterner différentes modalités d’expression du lait dans une même séance : tire-lait double set de pompage / alterner avec un seul set plusieurs fois aux deux seins / intercaler de l’expression manuelle.
Toute mère césarisée devrait recevoir ces informations pour être autonome et pouvoir réagir très vite si son bébé tète peu, mal ou pas du tout, malgré le peau à peau et les nombreuses offres du sein aux signes d’éveil. Elle devrait même disposer de ces informations avant l’intervention si une césarienne est envisagée ou même programmée. La maman pourra alors choisir de stimuler et drainer manuellement ses seins ou de recourir au tire-lait de son choix, pour extraire le plus tôt et le plus souvent possible du colostrum afin de le donner à son bébé. Une étude de 2015 montre que l’expression du colostrum est environ quatre fois plus abondante dans l’heure qui suit la naissance que passée cette première heure. La mère aura ainsi la possibilité d’éviter que s’installe le cercle vicieux qui mène aux compléments de lait artificiel et de maintenir le cercle vertueux d’une lactation bien stimulée et d’une fourniture suffisante de lait maternel à son bébé le temps que celui-ci devienne actif et efficace au sein.

Quand une césarienne est probable ou programmée, on peut aussi penser au bénéfice de préparer à l’avance une petite provision de colostrum qui sera disponible de suite pour le bébé, quelles que soient les circonstances.

Modalités pratiques de l'expression anténatale de colostrum : « En accord avec l’équipe médicale qui suit la grossesse et les pédiatres qui prendront en charge le nouveau-né, chez une femme qui ne présente pas de contre-indication à cette pratique (utérus non contractile), à partir de 34-36 semaines de grossesse, la future maman pourra exprimer chaque jour un peu de colostrum.
Avec des mains propres, elle pourra masser ses seins et exprimer des gouttes de colostrum qui seront recueillies dans des seringues de 1-2 ml, ayant si possible un bouchon. Ces seringues seront étiquetées, mises dans un sac en plastique et congelées.
Les seringues seront apportées à la maternité dans une glacière, en respectant la chaîne du froid. Le colostrum pourra être donné juste après la naissance ou gardé dans un congélateur de la maternité pour être donné ultérieurement.
Le NHS (le service national anglais de la santé) a émis des recommandations sur cette pratique pour laquelle on manque d’études »

Les positions d’allaitement

A priori, toutes les positions d’allaitement qui évitent un contact avec la cicatrice conviennent. En cas de césarienne, il est encore plus important de veiller à permettre à la mère de s’installer très confortablement pour qu’elle puisse garder son bébé contre elle sans douleur, fatigue, crispations ou tensions.
Personnellement, je l’aide d’abord soigneusement à caler son corps de toutes parts. Ensuite, elle installe son bébé contre elle dans une position où il ne risque pas de glisser ou de rouler en s’éloignant du corps maternel, ni d’enfouir trop profondément son visage contre la poitrine de sa maman. Je demande alors à celle-ci : « Comment vous sentez-vous ? Pensez-vous que vous pourriez fermer les yeux ainsi, sans avoir rien à craindre pour votre bébé ? » Quand la réponse est oui, je considère que la maman est bien installée et qu’elle sent que son bébé est en sécurité. Quand la réponse est non, nous cherchons un calage encore plus sûr et confortable.

En-dehors de la position BN, une position souvent préférée au départ est la position couchée sur le côté, maman et bébé se faisant face. Glisser un calage sous la fesse de la mère stabilise son bassin.

Dans la position dite en « ballon de rugby », l’enfant fait face à sa mère, son corps installé comme dans un hamac sur le côté maternel, ses jambes glissées vers le dos de celle-ci. La mère peut être plus ou moins redressée. Cette position est confortable à condition que le bébé soit bien soutenu par les calages : hélas, les coussins d’allaitement du commerce, trop durs, trop gros ou trop mous, suffisent rarement à assurer seuls ce soutien du bébé. Disposer de petits calages supplémentaires aide beaucoup : petits coussins, draps de bain, plaids, etc.

On peut rajouter deux aménagements complémentaires de position, que je trouve souvent utiles. Pour la position allongée sur le côté, une maman particulièrement gênée pour bouger peut donner le deuxième sein sans se retourner de l’autre côté, en couchant simplement son bébé sur le dos et en penchant son propre buste au-dessus de lui pour lui offrir le deuxième sein. Pour la position allongée sur le dos, on peut proposer un calage sous l’épaule et le bras qui amène la mère à enrouler ceux-ci vers son buste. Le bébé peut alors être allongé latéralement le long de sa mère, dans le sillon entre le buste et le bras. La cicatrice est hors de portée des petits pieds, et le bébé a son visage dégagé en face du sein. Nous pourrions parler de « position en sillon ».

Indépendamment de l’installation pour la tétée, la mère césarisée qui pourra avoir son bébé, non pas dans un berceau standard, séparé du lit maternel, mais couché dans un berceau semi-ouvert, accolé à son propre lit (un berceau en « side-car »), sera beaucoup plus confortable et autonome pour prendre son bébé, le faire téter et le recoucher, ou simplement pour garder le contact physique avec l’enfant en toute sécurité. Les maternités labellisées IHAB commencent à s’équiper de ce type de berceaux unanimement plébiscités par les mères. Nul doute que la satisfaction maternelle encouragera ce changement d’équipement.

S’informer avant

Les parents qui disposent d’informations concrètes sur la césarienne et ses suites, ainsi que sur ce qui favorise un bon démarrage de l’allaitement, seront plus autonomes dès le séjour en maternité. Ils peuvent se renseigner sur le taux de césarienne du service et sa politique officielle vis-à-vis de l’allaitement maternel, mais aussi sur les pratiques habituelles des différents professionnels de santé qui seront amenés à intervenir auprès de la mère et du bébé. Même en présence d’une politique officielle de service, des professionnels de santé d’un même service peuvent en effet avoir des routines personnelles très différentes. Ces contacts peuvent permettre aux parents de discuter avec le personnel soignant des modalités de l’accueil du nouveau-né et d’envisager très concrètement ce qui peut être fait pour faciliter le peau à peau à la naissance et les débuts de l’allaitement. Des parents témoignent souvent de leur heureuse surprise d’avoir pu bénéficier d’aménagements par ailleurs inhabituels dans le service, simplement parce qu’ils avaient osé en discuter. Cette étape de recherche d’informations et de négociations avec le service est encore plus positive en cas de césarienne parce que le temps d’hospitalisation est souvent plus long, parce que la mère a besoin de surveillance médicale, parce qu’elle est moins autonome pour s’occuper seule de son bébé au début, qu’elle est souvent plus fatiguée, endolorie et donc plus fragile émotionnellement aussi.

Quelques questions possibles

Même s’il faudra peut-être faire face à des imprévus, et si les réponses des professionnels de santé ne peuvent pas être contractuelles, ces réponses peuvent constituer une aide précieuse pour ces parents qui souhaitent se préparer au mieux. La liste suivante de questions n’est bien sûr pas exhaustive, mais elle peut permettre de mieux cerner ce à quoi il est raisonnable de s’attendre.

À propos de la césarienne

- Quel est le taux de césarienne de l’établissement ?
- Si une césarienne est prévue, quelle sera l’anesthésie utilisée, ses modalités et ses suites ?
- Peut-on envisager l’emplacement des voies veineuses et des capteurs (électrodes de l’ECG placées en haut du dos plutôt que sur le buste ; oxymètre de pouls sur un orteil plutôt que sur un doigt, etc.) de façon à laisser libre le buste de la maman et à lui donner plus de liberté de mouvement pour tenir, toucher et caresser son bébé ?
- Le père ou l’autre parent pourront-ils être au côté de la mère pendant l’intervention ?
- Comment se déroule une césarienne ? Quelles en sont les suites : risques, cicatrisation, convalescence ? (Actuellement, des services enlèvent sonde et perfusion dès la fin des deux heures de surveillance post-opératoire : on y constate que les femmes se rétablissent bien plus vite de la césarienne.)

À propos de l’accueil du nouveau-né

- Un peau à peau dès la naissance est-il envisageable (si le bébé n’a pas besoin de soins médicaux), comment et combien de temps ?
- Les soins du bébé sont-ils envisageables auprès de la mère ? Parmi eux, lesquels sont envisageables pendant que le bébé est sur sa maman ? Sinon, le père pourra-t-il accompagner son bébé et dans quelles limites (couveuse ou peau à peau avec le papa) ?
- Que se passe-t-il, pour tous ces points, en cas de naissance multiple ?

À propos de la surveillance post-opératoire

- Comment fait-on dans le service pour surveiller les suites immédiates de l’opération et de l’anesthésie ? Certains services font parfois cette surveillance en chambre plutôt qu’en salle de réveil. Le père pourra-t-il être avec la mère ? Le bébé pourra-t-il suivre ou rejoindre sa mère ? En salle de réveil, quelqu’un du service pourra-t-il aider la mère à s’installer pour mettre son bébé au sein ?
- À partir de leurs retrouvailles, la mère pourra-t-elle garder son bébé en permanence auprès d’elle ?

À propos de l’allaitement maternel

- Quelle est la politique officielle de la maternité par rapport à l’allaitement maternel ? De quelle formation le personnel bénéficie-t-il dans ce domaine ?
- Quand une mère veut allaiter, quelles sont les habitudes pour la première tétée ?
- S’il y a un problème, la mère sera-t-elle aidée pour pouvoir exprimer son colostrum dès la première heure après la naissance ?
- Quelles sont les pratiques habituelles du service en ce qui concerne les dons de complément ? Quelles sont leurs indications médicales ? Choisit-on d’abord toujours de compléter avec le lait de la maman et selon quelles modalités ?
- Le service pourra-t-il mettre, à coup sûr, un tire-lait à la disposition de la mère ? De quel type et dans quel délai ? Ou bien vaut-il mieux que la mère arrive dans le service avec son propre tire-lait ? Dans l’équipe soignante à laquelle les parents ont affaire, à qui demander l’ordonnance pour louer un tire-lait à double set de pompage ?
- Quelles sont les options proposées pour donner au bébé le lait autrement qu’au sein : gobelet, cuillère, seringue, compte-gouttes, biberon, expression directe de son lait par la maman sur les lèvres du bébé, dispositif auxiliaire de lactation (DAL), etc. ? Quelqu’un du service est-il disponible pour expliquer aux parents les avantages et les limites de ces différentes options afin qu’ils puissent choisir ce qu’ils pensent pouvoir gérer le mieux ?
- Quel type de berceau y a-t-il dans les chambres : standard ou berceau en « side-car » ?

À propos de la prématurité

- Le bébé sera-t-il prématuré et de combien ?
- Si l’état du bébé le permet, combien de temps pourra-t-il rester en peau à peau avant son transfert ?
- Risque-t-il d’y avoir hospitalisation séparée et quelles en seront les modalités ? Si l’état du bébé le permet, la mère sera-t-elle encouragée à faire perler son colostrum pour le lui offrir juste avant leur séparation ?
- Le service de néonatologie accepte-t-il des seringues de colostrum exprimé sur la fin de la grossesse et congelé ?
- Est-ce le père qui apportera le lait de la maman à son bébé et quelles précautions et recommandations devra-t-il respecter ?
- Quelles sont les options proposées pour donner au bébé le lait autrement qu’au sein (voir ci-dessus) ?
- Une hospitalisation en chambre mère-enfant est-elle envisageable et dans quel délai ?

Il se peut qu’il faille de la diplomatie, de la courtoisie et de la persévérance pour obtenir des réponses à ces questions, ou à certaines, mais c’est un investissement payant. Les témoignages des parents confrontés à une naissance par césarienne expriment en effet trop souvent le regret de ne pas avoir été assez informés ou de ne pas s’être assez renseignés à l’avance pour pouvoir ensuite mieux faire face aux difficultés de cette expérience.

En conclusion

Allaiter après une césarienne, c’est rencontrer potentiellement les mêmes joies et les mêmes difficultés d’allaitement qu’après n’importe quel type d’accouchement – mais dans un contexte où la maman est confrontée à une plus grande fatigue, à une plus grande dépendance vis-à-vis de son entourage à cause des suites opératoires et de la douleur qui la gênent pour s’occuper de son bébé de façon autonome.
Cette maman peut aussi être confrontée à de plus grands bouleversements émotionnels et avoir besoin d’un soutien plus patient et attentif. S’informer à l’avance sur les réalités de la césarienne, sur les difficultés éventuelles du démarrage de l’allaitement dans ce contexte et sur les solutions pour prévenir ou résoudre ces difficultés, trouver un soutien compétent et une écoute empathique, voilà ce qui pourra aider les parents à réussir leur projet d’allaitement dans ces circonstances.
Le peau à peau et les joies de l’allaitement offrent alors une véritable réparation, un baume sur la cicatrice psychique et un cadeau après l’épreuve, pour la maman. Pour le bébé, c’est simplement la restauration de l’évidence et de la norme biologique après une naissance « hors norme » !

Références

• L’allaitement du prématuré léger (34 0/7 à 36 6/7 semaines de gestation). Protocole clinique # 10 de l’Academy of Breastfeeding Medicine. Juin 2011. Breastfeed Med 2011 ; 6(3) : 151-6.
• Expression antenatale du colostrum. Marie Courdent. Profession sage-femme n° 223, mars 2016
• Breastfeeding and Human Lactation. J .Riordan et K. Auerbach, 5e édition, 2005.
• Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. R. Lawrence, 7e édition, 2010.
• Effect of early breastmilk expression Parker LA. J Perinatol. 2012; Parker LA. Breastfeeding Medicine 2015
• Birth interventions related to lower rates of exclusive breastfeeding and increased risk of postpartum depression in a large scale. Kendall-Tackett K et al. Clin Lact 2015 ; 6(3) : 87-96.
• The impact of caesarean section on breastfeeding initiation, duration and difficulties in the first four months postpartum. Hobbs AJ et al. BMC Pregnancy Childbirth 2016
• Comparison of breast crawl between infants delivered by vaginal delivery and cesarean section. Heidarzadeh M et al. Breastfeed Med 2016 ; 11(6) : 305-8.
• The impact of caesarean section on breastfeeding initiation, duration and difficulties in the first four months postpartum. Hobbs AJ et al. BMC Pregnancy Childbirth 2016 ; 16 : 90.
• Maternal perceptions of breastfeeding difficulty after caesarean section with regional anaesthesia : a qualitative study. Chaplin J et al. Women Birth 2016 
• Conférence du Dr Jane Morton à la 10^e Journée Internationale de l’Allaitement, avril 2016 : « Mettre en route une lactation quand il y a séparation mère/bébé »
• Postcesarean section skin-to-skin contact of mother and child. de Alba-Romero C et al. J Hum Lact 2014 ; 30(3) : 283-6.
• Immediate or early skin-to-skin contact after a caesarean section : a review of the literature. Stevens J et al. Matern Child Nutr 2014.
• Maternal and infant outcome after caesarean section without recorded medical indication : findings from a Swedish case-control study. Karlström A et al. BJOG 2013 ; 120(4) : 479-86.
• Breastfeeding after cesarean delivery : a systematic review and meta-analysis of world literature. Prior E et al. Am J Clin Nutr 2012 ; 95(5) : 1113-35.
• Post C-section pain and breastfeeding success in the first 24 hours post-partum. Woods AB et al. J Hum Lact 2012 ; 28(1) : 83.
• Early weight loss in breastfeeding newborns. Traa C et al. J Hum Lact 2012 ; 28(1) : 78-9.
• Weight loss in exclusively breastfed infants delivered by cesarean birth. Preer GL, Philipp BL. J Hum Lact 2012 ; 28(2) : 153-8.
• Postnatal unit bassinet types when rooming-in after cesarean birth : implications for breastfeeding and infant safety. Tully KP, Ball HL. J Hum Lact 2012 ; 28(4) : 495-505.
• Impaired lactation performance following elective delivery at term : role of maternal levels of cortisol and prolactin. J Matern Fetal Neonatal Med 2012.
• Early skin-to-skin contact after cesarean to improve breastfeeding. Hung KJ, Berg O. MCN Am J Matern Child Nurs 2011.
• Nursing the caesarean born. M Odent. Midwifery Today 2004 ; 69 : 40-41.
• Le portage kangourou. N Bergman. Dossiers de l’allaitement, numéro spécial 6ème Journée Internationale de l’Allaitement 2005.
• How can kangaroo mother care and high technology care be compatible ? KH Nyqvist. J Hum Lact 2004 : 20(1), p. 72-74.

Des sites

• http://www.cesarine.org/avant/etat_des_lieux.php
• http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-09/experimentation_cesarienne__taux_2011_a_2013_2014-09-16_17-11-16_366.pdf
• http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1233744/fr/la-cesarienne-programmee-a-terme-document-dinformation-destine-aux-femmes-enceintes
• http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1603546/fr/la-cesarienne-ce-que-toute-femme-enceinte-devrait-savoir-document-d-information-destine-aux-femmes-enceintes
• Pour la liste des maternités ou pôles labellisés, consulter http://amis-des-bebes.fr/etablissements-labelises-ihab.php

Du soutien

• Créée en 2002, l’association Césarine http://www.cesarine.org
• La Leche League France http://www.lllfrance.org/ et son forum : http://forum.lllfrance.org
• Localement, il peut exister d’autres associations de soutien parental, parmi lesquelles des associations spécifiques aux services de néonatologie. Renseignez-vous !

Des livres

• Michel Odent, Césariennes, questions, effets, enjeux, Le Souffle d'or, 2005.
• Hélène Vadeboncoeur, Une autre césarienne ou un AVAC? S'informer pour mieux décider !, Montréal : Éditions FIDES, 2012. Le livre à lire si l’on souhaite un AVAC (accouchement vaginal après césarienne). Bien qu’un peu ancien, il est toujours d’actualité (l’auteur prépare une édition mise à jour).
• Chrissie Gallagher-Mundy, Après une césarienne, Marabout, 2005. Traduit de l’anglais, un petit livre très pratique, avec un programme d’exercices intégrant l’allaitement pour « se remettre en douceur d’un accouchement par césarienne ». Nombreuses photos.
• La Leche League, L’art de l’allaitement maternel. Pocket, 2012.