Comment mener la diversification alimentaire d'un bébé allaité

Article paru dans le hors-série Alimentation de la mère qui allaite et diversification du bébé allaité, 2018.

En 2018, toutes les instances internationales (OMS, UNICEF, IBFAN, WABA, ILCA et LLLI – tous les sigles sont développés en fin d’article) qui soutiennent, protègent, défendent, promeuvent l’allaitement, recommandent un allaitement exclusif (c’est-à-dire uniquement du lait maternel) pendant les six premiers mois de vie de l’enfant. Le pédiatre italien Adriano Cattaneo (IBFAN) les appelle « avocats de l’allaitement » (breastfeeding advocates) par opposition aux praticiens qui encouragent une introduction des solides aux 4 mois de l’enfant, qu’il qualifie d’« avocats de l’industrie » car, à cet âge, le choix se porte bien souvent vers les petits pots de nourriture industrielle, même si l’on peut donner des soupes, compotes et bouillies faites maison.

Pourquoi faut-il un jour introduire les solides ?

Le lait maternel, aliment complet, couvre entièrement les besoins du nourrisson jusqu’à environ 6 mois.
Au cours du dernier trimestre de la grossesse, l’enfant s’est constitué un stock de fer, de minéraux (sauf s’il naît prématurément ou s’il s’agissait d’une grossesse multiple). Si, à la naissance, la sage-femme estime qu'elle peut attendre que le cordon ombilical ne batte plus pour le couper, cela augmentera les réserves de fer de l’enfant. D’autre part, le fer présent dans le lait maternel est très assimilable, car il est livré avec son transporteur, la lactoferrine. Mais, vers 6 mois, les besoins en fer de l’enfant en pleine croissance nécessitent d’enrichir son alimentation en fer, et c’est un des buts de la diversification alimentaire.

Les autres composants que l’on dit limitants du lait maternel, pour lesquels il faut un apport extérieur vers le milieu de la première année,sont le zinc, la vitamine B et les acides gras en oméga 3 et 6.

Vers 6 mois, le développement psychomoteur de l’enfant s’accélère : il aime la station assise, porte les objets et ses mains à la bouche, la sécrétion de salive augmente et va l’aider à avaler, le réflexe de protrusion de la langue (qui rejetait hors de la bouche tout ce qui était épais) s’inverse, les dents le travaillent, la mastication va apparaître, il cherche à imiter les membres de la famille. Il n’est plus seulement intéressé par l’assiette, le contenant, mais par ce qu’il y a dedans. Le voilà prêt pour de nouvelles découvertes.

De fausses raisons d’introduire les solides

Faire grossir un bébé

Introduire les solides tel qu’on le propose chez nous, c’est-à-dire, à 4 mois, donner avant la tétée des légumes et des fruits sous forme de soupes un peu épaisses ou de compotes, en espérant faire ainsi grossir un nourrisson dont la courbe de poids est préoccupante, n’est peut-être pas très pertinent…

Pour couvrir les besoins de ce bébé de 4 ou 5 mois, il serait plus important de revoir d’abord la conduite de l’allaitement. A-t-il un nombre suffisant de tétées aux deux seins, voire aux 4 ou 6 seins (super-alternance) ? Sa mère a-t-elle eu une baisse de la lactation ?

Le lait maternel est bien plus nourrissant que les légumes et les fruits. Pourquoi vouloir remplacer un aliment de bonne valeur nutritionnelle, le lait maternel, un aliment complet (glucides, protéines, lipides et plein de minéraux, vitamines et facteurs de défense) qui apporte 70 à 80 calories pour 100 ml, par des aliments tels que carottes (27 calories pour 100 g), haricots verts (15 calories pour 100 g), pommes (52 calories pour 100 g), qui apportent des fibres, des vitamines, un peu de glucides, et c’est tout ? Si, en plus, légumes et fruits sont proposés avant la tétée, dans la mesure où le nourrisson a une petite capacité gastrique, il n’aura plus de place pour le bon lait de sa maman. Les aliments solides de bonne valeur nutritionnelle ne doivent pas venir à la place, mais en plus du lait maternel.

Faire dormir un bébé

Le Dr Amy Brown explique : « En 2015, nous avons démontré dans une étude (voir dans les références) que ni le lait maternel, ni le lait industriel, ni le moment de l’introduction des solides, ni la quantité de solides consommés n’avaient d’incidence sur la fréquence des réveils nocturnes des bébés entre 6 et 12 mois. Il n’y a aucune raison physiologique qui ferait que l’introduction d’aliments solides ou de céréales tôt dans la vie aiderait un bébé à dormir.
Tout d’abord, les bébés (après les premières semaines) ne se réveillent pas la nuit simplement parce qu’ils ont faim. Tout comme les adultes, ils se réveillent parce qu’ils ont froid, sont gênés ou tout simplement veulent du réconfort. La différence étant qu’ils ne peuvent pas toujours se calmer seuls pour se rendormir.
Deuxièmement, même si c’était pour la faim, la solution la plus raisonnable serait d’offrir du lait supplémentaire, car il donnera plus d’énergie, de graisses et de protéines que tout autre aliment que vous pouvez donner à un bébé.
Augmenter les calories du nourrisson pendant la journée peut réduire la probabilité d’une alimentation nocturne, mais ne réduira pas la nécessité pour les parents de s’occuper du bébé pendant la nuit. L’allaitement maternel n’a pas d’impact sur le sommeil du nourrisson entre 6 et 12 mois. »

Faire découvrir d’autres saveurs à l’enfant

Cet argument peut être recevable pour un nourrisson alimenté avec un lait industriel car, du matin au soir et du soir au matin, sept jours sur sept, il reçoit la même nourriture. Alors que, pendant la grossesse, où il buvait jusqu’à 500 ml par jour de liquide amniotique, ses compétences très spécifiques de bébé à naître lui permettaient de sentir et goûter toutes les saveurs des aliments que sa mère consommait…
La diversification va permettre de casser la monotonie des repas et de varier goûts, odeurs, saveurs… mais ce n’est pas une nécessité pour l’enfant allaité qui goûte, via le lait maternel, tout ce que sa mère mange.

Quand introduire les solides ?

Les recommandations médicales quant à l’introduction des solides ont toujours varié depuis la nuit des temps. Nourrir son enfant est néanmoins pendant longtemps resté l’apanage des mères, qui faisaient aussi avec ce qu’elles avaient à leur disposition : diversifier un enfant l’inscrit dans sa culture.
En observant leurs propres enfants allaités, les premières animatrices LLL, en 1956, ont conclu qu’un allaitement exclusif d’environ six mois leur convenait très bien. Progressivement, elles ont été rejointes en ce sens par l’UNICEF, en 1999, l’OMS, en 2001, ces deux instances n’ayant jamais depuis changé leurs recommandations.
En France, le PNNS le dit en 2005, dans la brochure Allaitement maternel, les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère.

Mais en 2011, un article de Fewtrell et al publié dans le British Medical Journal va mettre en question ce consensus international autour des six mois d’allaitement exclusif. L’article, qui fait polémique, aura un grand retentissement dans la presse internationale alors qu’il s’agit seulement d’opinions d’experts, ce qui, au niveau de la fiabilité d’une recommandation, est ce qui a le moins de valeur. De plus, trois des quatre experts ont des liens d’intérêt avec les firmes d’aliments pour bébés. Pour des raisons non fondées (que l’UNICEF UK va aussitôt critiquer), ils proposent de diversifier à 4 mois.
Puis d’autres études, très médiatisées elles aussi mais toujours avec des biais faussant les résultats, contibueront à jeter encore plus le trouble sur l’âge d’introduction des solides. Par exemple, les mères entendent souvent dire que, pour prévenir les allergies, il faudrait introduire tous les aliments entre 4 et 6 mois. Or les études se suivent et se contredisent. Ainsi, en 2005, l’introduction du gluten (contenu dans le blé, le seigle, l’orge, l’avoine) est recommandée entre 4 et 7 mois, en petites quantités, alors que l’enfant est toujours allaité et avec la poursuite de l’allaitement pendant encore au moins deux ou trois mois. Ces recommandations visent alors à prévenir la maladie cœliaque chez des enfants à risque (Norris 2005, voir les références à la fin de l’article). Ces recommandations sont immédiatement étendues à tous les enfants, à risque ou non de cette maladie.
En 2014, une nouvelle étude (Lionetti et al), beaucoup moins médiatisée, conclut que « parmi les différents facteurs étudiés (introduction du gluten avant 6 mois ou après 12 mois, allaitement ou non), il est très clair que c’est le bagage génétique qui est de loin le plus important pour déterminer quels enfants développeront une maladie cœliaque. » Rien ne presse donc pour introduire le gluten, exit la « fenêtre d’opportunité » entre 4 et 7 mois. Mais comme il est difficile de suivre les évolutions de la recherche, beaucoup de professionnels de santé en sont restés à l’étude de 2005.
En 2018, il semble y avoir consensus sur le fait que le gluten doit être introduit en petites quantités aux environs de 6 mois : un croûton pas trop frais, pas la baguette entière !

Autre point : pour prévenir les allergies, certains allergologues recommandent d’introduire les aliments allergéniques (lait de vache, arachide, blé, poisson, oeuf, sésame…) à 4 mois. Mais comment fait-on avec un bébé allaité qui n’est pas prêt à se diversifier, et une mère qui veut continuer à allaiter ? Il n’y a plus aucun bon sens, et les multiples autres avantages de l’allaitement exclusif pour la mère et l’enfant sont ignorés. Ne peut-on considérer que, dans la mesure où certaines molécules présentes dans l’alimentation de la mère passent dans le lait (et passaient déjà dans le liquide amniotique), ce qui permet à la majorité des enfants allaités d’acquérir une tolérance face à ces aliments (ou malheureusement, pour quelques-uns, de développer une allergie), la diversification alimentaire commence, en fait, en même temps que la vie ?

La SFP continue de préconiser une diversification à partir de 6 mois : « L’allaitement maternel peut être poursuivi jusqu’à l’âge de 2 ans ou plus, à condition d’être complété par la diversification alimentaire à partir de 6 mois » (SFP 2013). Et : « Chez l’enfant sain, né à terme, que l’enfant soit allaité ou reçoive une préparation pournourrissons, il n’y a pas de justification nutritionnelle à lui donner un autre aliment que le lait, idéalement maternel, avant l’âge de 6 mois ; il est recommandé de poursuivre l’allaitement pendant et après l’introduction de la diversification » (Archives de Pédiatrie 2015, voir les références).
L’ANSES, en 2016, recommande elle aussi de ne commencer la diversification alimentaire qu’à partir de 6 mois. Après 6 mois, l’Agence rappelle la recommandation générale de diversifier le régime alimentaire et les sources d’approvisionnement.
Dans le nouveau carnet de santé, sorti en février 2018, les repères d’introduction des aliments, qui se basent sur les recommandations du dernier PNNS, indiquent pour tous les aliments : « consommation recommandée » à 6 mois (« possible » pour certains à 4 mois).

Il semble donc actuellement judicieux pour le bébé allaité :

• 1. d’attendre que l’enfant ait environ 6 mois, sans être rivé sur le calendrier, et d’observer les signes indiquant qu’il est prêt à manger des solides,
• 2. de très vite lui proposer autre chose que des fruits et des légumes : blé et autres céréales, viande, œufs, poissons en début de chaîne alimentaire (sardines, maquereaux, saumon), arachide, laits animaux, même s’ils sont réputés allergisants (s’ils sont présents au domicile, y compris dans les familles à risque d’allergie, car on ne peut tolérer que ce que l’on a déjà rencontré). Inutile donc de retarder l’introduction de ces aliments. Il faudra néanmoins surveiller des signes d’intolérance (eczéma, régurgitations, mal-être, pleurs…) et respecter les refus de l’enfant, tout en reproposant l’aliment, sans forcer. Par contre, si le bébé présente des manifestations atopiques (eczéma sévère), il faudra faire une enquête allergique avant d’introduire ces aliments, tout particulièrement l’arachide et l’œuf,
• 3. de ne pas négliger l’apport en lipides ; et pour apporter suffisamment d’acides gras essentiels (dont ALA et DHA), il est conseillé d’utiliser des huiles riches en oméga-3 (colza, olive et noix, ou des huiles mélangées) et les petits poissons mentionnés ci-dessus. Marie-Françoise Rolland-Cachera, spécialiste française des lipides chez l’enfant, explique dans une publication de l’Inserm de 2012 que « en cas de régime pauvre en lipides, le métabolisme sera programmé pour faire face aux déficits et ne sera pas préparé à faire face à des apports élevés en lipides ultérieurement ». La restriction des graisses avant l’âge de 2 ans augmenterait le risque de développer un surpoids ultérieurement, lorsque les apports en lipides seront plus élevés,
• 4. de suivre les recommandations du pédiatre espagnol Carlos Gonzales, émises lors de la Journée Internationale de l’Allaitement de 2008 : « Respectez votre enfant. N’obligez pas votre enfant à manger. Ne l’obligez jamais, d’aucune façon, sous aucun prétexte et pour aucune raison. Il n’y a aucune base scientifique pour recommander certains aliments en certaines quantités à certains âges… L’enfant peut continuer à se nourrir à la demande, tout comme avant. »
• 5. la question des régimes végétariens (sans viande ni poisson) et végétaliens (sans viande, poisson, œufs, laits animaux, miel, toute nourriture issue de l'animal) demande de la part des parents des connaissances très spécifiques pour éviter les carences en protéines, fer, zinc, vitamines du groupe B (particulièrement la vitamine B12), minéraux divers. Au-delà de 6 mois, le lait maternel couvre les besoins de l’enfant en partie, mais pas en totalité. D’où la nécessité de diversifier, tout en se fiant à l’enfant. Un accompagnement par un professionnel de santé spécialisé en nutrition peut se révéler bien utile.

Comment introduire les solides ?

Deux approches sont possibles.

L’approche classique

Elle consiste à donner des purées industrielles ou faites maison, à la cuillère. L’enfant se fait nourrir passivement. Il faudra ensuite le sevrer de ce type d’aliments pour passer à l’alimentation familiale et l’encourager à manger seul.
Proposer les aliments avec une cuillère quand l’enfant est disponible,c’est-à-dire non fatigué et non affamé, donc plutôt après la tétée, et présent à la table familiale. Les épices remplaceront avantageusement le sel qui est à éviter.
Il est intéressant de savoir :

• - qu’on observe plus de difficultés alimentaires quand on introduit les grumeaux et les morceaux après l’âge de 8 mois (Northstone 2001, voir dans les références)
• - que la consommation d’aliments de sevrage du commerce est corrélée à des apports en sucre plus importants (Foterek 2016, voir dans les références)
• - que dans l’étude multicentrique de l’OMS de 2006, les enfants avaient en moyenne : à 6 mois, 9 tétées et 2 repas ; à 9 mois, 7 tétées et 4 repas ; à 12 mois, 5 tétées et 4,5 repas.

L’approche DME

L’autre approche, qui semble nouvelle mais remonte en fait à la nuit des temps, prend en compte le fait que les goûts découverts dans le liquide amniotique conduisent le nouveau-né vers le sein et le colostrum, puis le nourrisson vers la table familiale. Cela évite une double transition et propose à l’enfant de se nourrir lui-même,avec ses mains. Il s’agit du « Baby Led Weaning » en anglais, ou « l’enfant acteur de son sevrage » (sevrage entendu comme le moment où l’enfant commence à prendre autre chose que du lait, et non comme l’arrêt total des tétées), généralement traduit en français par « Diversification Menée par l’enfant » (DME).

Les avantages de l’approche DME

• · Partage du repas en famille
• · Réduction du temps de préparation des repas
• · Offre d’aliments non transformés
• · Découverte de couleurs, textures, goûts, formes et odeurs variés
• · Écoute et respect des signaux de faim et de satiété
• · Progression rapide de la motricité fine
• · Contribution au développement de la confiance chez l’enfant
• · Attitude positive face à la découverte alimentaire
• · Diminution possible du risque d’obésité

Quelles conditions pour commencer la DME ?

• · Enfant d’environ 6 mois
• · Enfant assis dans une chaise haute, ou sur les genoux d’un parent
• · Bon contrôle de la tête, de haut en bas, et de droite à gauche
• · Tient et porte les aliments à la bouche seul
• · Présence d’un adulte à ses côtés
• · Aliments mous, bâtonnets de la taille d’une frite
• · Aliments dangereux type petits pois hors de portée
• · Ni encourager, ni féliciter, ni aider (comme dans la pédagogie Montessori)
• · Laisser l’enfant aller à son rythme
• · Protéger le sol ! Un chien y trouvera son compte, sinon serpillière.

Que savoir sur les aliments

Aliments riches en fer : toutes les viandes, les abats, le foie, le boudin, le poisson, les légumineuses (haricots, lentilles, pois chiches), œufs, tofu, abricots, légumes vert foncé à feuilles, purées de noix, amandes. Précision : le fer « animal » est un fer « héminique » qui est bien absorbé, alors que le fer végétal l’est beaucoup moins.

Aliments riches en zinc : foie, abats, viande, volaille, poissons, jaune d’œuf.

Aliments riches en vitamine B6 : volaille, poisson, foie, banane.

Aliments riches en acides gras n-6 et n-3 : poissons gras, huile de colza, de noix, de lin…

Aliments à haute teneur calorique : tous les aliments sauf les galettes de riz, les soupes claires, la plupart des fruits et légumes (sauf avocat, banane, pomme de terre, patate douce et courge, qui sont caloriques).

Aliments à risque élevé de fausse route : légumes crus, petit pois, pomme crue, pop-corn, céréales soufflées, noix variées et noisettes, fruits secs, petits fruits (cerises, baies, raisin, tomates cerise), bonbons et tous aliments durs que le bébé ne peut pas écraser facilement dans sa bouche.

L’enfant continue en parallèle à beaucoup téter au sein (ou à boire du lait maternel si sa mère est absente), car le lait maternel reste sa nourriture de base durant sa première année. Sa nourriture est peu ou pas salée, ni sucrée. Et autant qu’elle soit locale et, quand c’est possible, sans pesticides et autres polluants.
Aucune étude n’a montré qu’il fallait privilégier une approche – par exemple la DME – à l’exclusion d’une autre, la cuillère. Les deux approches peuvent se compléter. « Jamais » et « toujours » ne font pas bon ménage avec l’allaitement.
Un enfant de moins de 1 an a un fort réflexe nauséeux qui lui évite d’avaler de travers. Peu à peu, à force d’entraînement, ce réflexe s’atténuera.

En conclusion

Suggérer à la mère d’un enfant qui se développe bien de lui proposer quotidiennement, vers le milieu de sa première année, une variété d’aliments de bonne valeur nutritionnelle, dans tous les groupes alimentaires, de façon agréable à l’œil et à l’odorat, en famille, sans le forcer, et de le laisser mener la diversification à son rythme, sans regarder le calendrier, semble être du bon sens.
Les études sur la diversification alimentaire et la prévention des allergies apportent en permanence de nouveaux éléments de réflexion. Nous aimerions que certaines soient menées sur des enfants dont l’allaitement n’est pas raccourci et dure plusieurs années. Nous pensons aussi qu’il pourrait y avoir deux approches de la diversification alimentaire selon que l’enfant est ou non allaité et selon qu’il le sera encore longtemps ou pas.
Et rappelons-nous qu’en matière d’alimentation (entre autres), la vérité d’aujourd’hui est issue du mensonge d’hier (Romain Kammermann), la vérité d’aujourd’hui est le mensonge de demain, et la vérité d’ici n’est pas nécessairement la vérité d’ailleurs !

Marie Courdent, animatrice LLL, puéricultrice, consultante en lactation IBCLC, DIULHAM, formatrice

Sigles

ANSES : Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail
IBFAN : International Baby Food Action Network
ILCA : International Lactation Consultant Association
LLLI : La Leche League International
OMS : Organisation mondiale de la Santé (en anglais, WHO)
PNNS : Programme National Nutrition Santé
SFP : Société Française de Pédiatrie
WABA : World Alliance for Breastfeeding Action

Références

- Brown A, Harries V. Infant sleep and night feeding patterns during later infancy : association with breastfeeding frequency, daytime complementary food intake, and infant weight. Breastfeed Med 2015 ; 10(5) : 246-52.
- Michael L et al. Infant Sleep and Bedtime Cereal. Am J Dis Child 1989 ; 143(9) : 1066-1068.
- Brown A. Giving your baby solid food early won’t help them sleep better, (avec vidéo)
- Norris JM et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA 2005 ; 293(19) : 2343-51.
- D. Turck et al. Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. Archives de Pédiatrie 2015 ; 22 : 457-460
- Lionetti E et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med 2014 ; 371 : 1295-303.
- Bidat E. Prévention des allergies alimentaires en 2017, 26 septembre 2017.
- Northstone K et al. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and15 months. J Hum Nutr Diet 2001 ; 14(1) : 43-54.
- Foterek K et al. Commercial complementary food consumption is prospectively associated with added sugar intake in childhood. Br JNutr 2016 ; 115(11) : 2067-74.
- Newmark LM. Do breastfed infants need extra iron ? Splash ! MilkScience Update 2018 : 6- 9. Traduit dans les Dossiers de l’allaitement n° 138, septembre 2018.
- CoFAM. Recommandations pour la diversification alimentaire du nourrisson allaité au cours de la 1ère année.
- Newman J. Commencer la diversification alimentaire.
- LLLFrance. Dossier sur la diversification alimentaire. 
- Gonzalez C. L’allaitement au-delà de 6 mois : une diversification alimentaire en toute confiance. Dossiers de l’allaitement, hors-série 2008.
- Gonzalez C. Mon enfant ne mange pas, éditions Ligue La Leche, en vente sur la boutique du site LLL France
- Kleintjes S. La diversification menée par l’enfant, L’instant présent, 2017.
- Piermarini L. J’arrête le sein tout seul ! Sans larmes ajoutées, Macro Éditions, 2013.
- OMS, Principes directeurs pour l’alimentation complémentaire de l’enfant allaité au sein, 2003.
- WHO, Breastfeeding in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 200 ; 450 : 16-26.
- WHO, Complementary feeding in the WHO Multicentre Growth Reference Study, 2006.
- WHO, Infant and Young Child Feeding Counselling : An integrated course, 2006.
- Feeding in the first year of live : draft SACN report, 2017.

Le hors-série est en vente dans la boutique et dans les groupes LLL.

Alimentation de la mère qui allaite et diversification du bébé allaité

Quand on commence à allaiter son bébé, on se pose souvent beaucoup de questions sur sa propre alimentation. En fait, il n’est nul besoin d’avoir une alimentation particulière quand on allaite. Comme le dit l’un des concepts LLL, « une bonne alimentation signifie un régime varié et bien équilibré, composé d’aliments servis dans un état aussi proche que possible de leur état naturel ». Ce qui est vrai qu’on allaite ou pas, et couvre une très large palette de régimes alimentaires. Cela dit, la période d’allaitement est parfois l’occasion de changements alimentaires. Soit que certains aliments semblent provoquer des réactions indésirables chez le bébé (allergies, coliques…), soit qu’il y ait alors prise de conscience que l’alimentation de la famille gagnerait à être améliorée, pour le bien de tous ses membres. Puis, quand le bébé grandit, c'est sur son alimentation à lui qu'on se pose des questions. Quand commencer la diversification ? Quels aliments proposer ? En quelles quantités ? En purée ou en morceaux ? À toutes ces questions, les manuels de puériculture et les professionnels de santé ont des réponses qui, par leur précision minutieuse, engendrent en fait plus d’inquiétude que de confiance chez les parents. Ne serait-il pas plus simple, plus logique et finalement plus efficace, de se laisser mener par l’enfant ? D’attendre qu’il soit prêt ? D’attendre qu’il demande lui-même à goûter autre chose que le lait (souvent en mettant la main dans l’assiette du père ou de la mère !) ? De le laisser découvrir les solides à son rythme, selon son goût, dans les quantités qu’il souhaite et dans les textures qu’il préfère ? Sur ces deux sujets, nous avons publié plusieurs numéros d'Allaiter aujourd'hui, avec à chaque fois de nombreux témoignages de parents. Ce sont ces témoignages que vous retrouverez dans ce hors-série, découpés et regroupés par thèmes : changer son alimentation ?, précautions particulières, évictions, les solides quand ?, comment ?, quoi ? Et

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