Narcolepsie et allaitement

Traduction de https://e-lactancia.org/breastfeeding/narcolepsy-narkolepsy/product/

La narcolepsie est une maladie neurologique qui provoque une somnolence excessive et des crises de sommeil incontrôlables à tout moment de la journée.

De nombreuses femmes atteintes de narcolepsie allaitent et allaitent pendant de longues périodes ; ni la cataplexie ni la somnolence ne sont des limitations à l'allaitement. (Calvo 2018, Maurovich 2013). Il est recommandé d'allaiter allongée à l'horizontale, de ne pas baigner le bébé seul ou avec le bébé dans la baignoire et de le transporter généralement dans un landau plutôt que dans les bras. Le partage du lit n'est pas conseillé.
La grossesse, l'accouchement, l'allaitement et les soins au nouveau-né peuvent aggraver la somnolence.

La plupart des médicaments utilisés dans la narcolepsie peuvent être compatibles avec l'allaitement avec des contrôles adéquats pour la mère et le nourrisson. (Aurora 2018, Busardò 2016, Gashlin 2016, Marchese 2015, Spigset 2007, Heikkinen 2003).
Voir ci-dessous les informations sur les produits concernés :

Armodafinil (Peut-être sûr. Probablement compatible. Risque léger possible. Suivi recommandé. Lire le commentaire sur ce produit dans e-lactancia)
Chlorhydrate de fluoxétine (Peut-être sans danger. Probablement compatible. Risque léger possible. Suivi recommandé. Lire le commentaire sur ce produit dans e-lactancia)
Méthylphénidate (Sûr. Compatible. Risque minimal pour l'allaitement et le nourrisson)
Modafinil (Peut-être sûr. Probablement compatible. Risque léger possible. Suivi recommandé. Lire le commentaire.)
Oxybate de sodium (Peut-être sans danger. Probablement compatible. Risque léger possible. Suivi recommandé. Lire le commentaire sur ce produit dans e-lactancia)
Solriamfetol (Peut-être sûr. Probablement compatible. Risque léger possible. Suivi recommandé. Lire le commentaire sur ce produit dans e-lactancia)

Études de cas

Traitement d’une narcolepsie par amphétamine pendant la grossesse et l’allaitement.
D'après : Narcolepsy treated with racemic amphetamine during pregnancy and breastfeeding. Öhman I et al. J Hum Lact 2015 ; 31(3) : 374-6.

La narcolepsie est une pathologie neurologie rare qui touche les centres de contrôle du sommeil et de l’éveil. La dextroamphétamine ou l’amphétamine racémique (mélange 1/1 de levo et de dextroamphétamine) sont utilisées pour son traitement. Il existe très peu de données sur l’utilisation d’amphétamine pendant la grossesse ou l’allaitement, et on peut se poser des questions sur son impact sur le neurodéveloppement de l’enfant. Le but de cet article était de présenter le cas d’une femme souffrant de narcolepsie, traitée par amphétamine racémique (r-amphétamine) pendant la grossesse et l’allaitement.
La narcolepsie avait été diagnostiquée chez cette femme à l’adolescence. Elle est devenue enceinte à 30 ans, alors qu’elle était traitée par r-amphétamine depuis 7 ans. Le traitement a été arrêté, puis repris au bout de quelques semaines en raison de l’aggravation de la narcolepsie. Elle a pris 35 mg/jour de r-amphétamine pendant le reste de sa grossesse. Elle a accouché par voie basse à 40 semaines d’un bébé en bonne santé, pesant 3 635 g. La mère souhaitait vivement allaiter, et on lui a proposé de rechercher le taux sérique et lacté d’amphétamine chez elle, ainsi que le taux sérique chez son bébé. La mère et l’enfant sont restés en maternité pendant 4 jours pour le suivi du démarrage de l’allaitement, avec surveillance étroite du bébé. Ce dernier a perdu 6 % de son poids de naissance.
Des échantillons de sang maternel et infantile et de lait maternel ont été obtenus à 2, 5 et 9 semaines post-partum pour dosage de la r-amphétamine. À 2 semaines, les taux sérique et lacté chez la mère étaient respectivement de 20,6 et 74 µg/l, avec un rapport lait/plasma de 3,59. À 5 semaines, ces chiffres étaient respectivement de 29 et 81,6 µg/l, et 2,81 ; à 9 semaines, ils étaient de 31,1 et 82,3 µg/l, et 2,65. Les taux sériques infantiles étaient respectivement de 3,1, 2 et 1,4 µg/l. On pouvait estimer que l’enfant recevait via le lait maternel environ 12 µg/kg/jour, soit environ 2 % de la dose maternelle ajustée pour le poids. La mère a allaité exclusivement jusqu’à 6 mois, et a sevré totalement à 10 mois. Le traitement (35 mg/jour) a été poursuivi pendant toute la durée de l’allaitement. Le développement de l’enfant a été parfaitement normal à tous les points de vue.
Cette étude a permis de constater que la r-amphétamine s’accumulait dans le lait maternel, ce qui est compréhensible dans la mesure où c’est une base faible. Toutefois, le niveau d’exposition de l’enfant allaité restait faible, le taux sérique infantile était bas, et il baissait avec le temps ; il n’y avait donc pas d’accumulation chez lui, ou il est possible que sa capacité de métabolisation augmentait. Au vu de cette étude, il semble possible de poursuivre le traitement par r-amphétamine chez une femme souffrant de narcolepsie pendant la grossesse et l’allaitement. Il est toutefois indispensable de suivre régulièrement l’enfant, et si possible de mesurer son taux sérique de r-amphétamine. Il est important de souligner que l’utilisation illicite d’amphétamine, avec des doses plus élevées et/ou irrégulières, ne rentre pas dans ce cadre bien contrôlé. Les données restent par ailleurs très limitées, et d’autres études sont nécessaires.

Traitement d’une narcolepsie par oxybate de sodium chez une mère allaitante
D'après : Treatment of narcolepsy with sodium oxybate while breastfeeding : a case report. Gashlin LZ et al. Breastfeed Med 2016 ; 11(5) : 261-3.

La narcolepsie touche environ 0,05 % de la population, et son impact sur la grossesse et le maternage reste très peu étudié. Son traitement fait appel entre autres aux amphétamines, au modafinil et à l’oxybate de sodium (Alcover, Gamma OH, Xyrem). Ce produit est le sel sodique du gamma hydroxybutyrate (GHB). C’est un puissant sédatif ; il a également des propriétés hypnotiques et amnésiques. Son mode d’action est mal connu, mais il semble augmenter l’impact inhibiteur des récepteurs GABAB. Le fabricant fait état d’une biodisponibilité orale de 88 %, il est faiblement lié aux protéines plasmatiques, sa demi-vie est de 30 à 60 min. Une étude pharmacocinétique concluait que le produit était indétectable dans le sang de 50 % des patients 4 heures après la prise. Il existe très peu de données sur l’utilisation de ces produits pendant la grossesse et l’allaitement. Les auteurs ont suivi une mère traitée par oxybate de sodium.
Cette mère s’est adressée à un centre universitaire de recherche sur la lactation de l’Université de Rochester (États-Unis) pour obtenir des informations sur la compatibilité de son traitement avec l’allaitement. Elle souffrait de narcolepsie, traitée par oxybate de sodium (4 g 2 fois par nuit, à 22 et 3 heures), fluoxétine (20 mg/jour) et cétirizine (5 mg/jour). Elle avait poursuivi ce traitement pendant toute la grossesse. Elle avait 27 ans, était primipare, la narcolepsie avait été diagnostiquée à 20 ans, et elle souffrait également d’asthme. En l’absence de données sur l’excrétion lactée de l’oxybate de sodium, les paramètres pharmacologiques et pharmacocinétiques ont été analysés pour évaluer le risque potentiel pour l’enfant. Au vu de la courte demi-vie, un passage lacté substantiel était peu probable, mais on a expliqué à la mère l’absence de certitude. On lui a donc conseillé d’attendre environ 4 heures après la seconde prise avant de remettre son bébé au sein (pas de tétées entre 22 h et 7 h), et de lui donner du lait exprimé pendant la journée ou une formule lactée commerciale s’il avait faim pendant la nuit. La mère a accepté d’être recontactée pour un suivi à 2, 4 et 6 mois post-partum. La recommandation concernant la suspension nocturne quotidienne de l’allaitement s’est avérée facile à respecter, le père donnant la nuit au bébé un biberon de lait maternel exprimé, la mère allaitant à la demande pendant la journée. La mère a tiré son lait 2 à 3 fois par jour pendant le premier mois, puis 1 fois par jour entre 1 et 3 mois. Elle a allaité exclusivement jusqu’à 6 mois. À ce moment, la mère estimait que les symptômes de narcolepsie étaient à leur niveau habituel. Elle avait pris des mesures de sécurité pour s’occuper de son bébé sans lui faire prendre de risques, mais elle n’a présenté aucun épisode de narcolepsie ou de catalepsie pendant les tétées. La croissance et le développement de l’enfant ont été parfaitement normaux, ainsi que son état de santé.
L’utilisation de l’oxybate de sodium pour le traitement d’une narcolepsie semble donc possible pendant l’allaitement, même s’il n’existe pas de données sur son excrétion lactée, essentiellement en raison de son élimination rapide. Toutefois, il serait utile d’avoir davantage de données sur l’utilisation de ce produit chez les mères allaitantes.

Excrétion lactée du modafinil
D'après : Evaluating transfer of modafinil into human milk during lactation : a case report. Aurora S et al. J Clin Sleep Med 2018 ; 14(12) : 2087-9.

Une seule étude a été publiée sur l’utilisation de modafinil chez des femmes allaitantes souffrant de narcolepsie et de catalepsie. L’excrétion lactée du modafinil n’a pas été recherchée, mais aucun effet secondaire n’a été constaté chez les enfants. Les auteurs de cette étude rapportent le cas d’une mère de 27 ans, chez qui une narcolepsie a été diagnostiquée à l’adolescence, traitée par la prise quotidienne de 250 mg/jour de modafinil, traitement poursuivi à cette dose pendant tout l’allaitement.
Elle prenait également 75 mg/jour de lévothyroxine pour une thyroïdite de Hashimoto, 200 mg/jour de sertraline pour une dépression et des troubles obsessionnels compulsifs, et de l’albutérol en inhalation lors de crises d’asthme modérées. À 19 jours post-partum, elle a fourni des échantillons de lait juste avant la prise, puis 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 et 24 heures après cette prise. Le taux de modafinil a été recherché par chromatographie en phase liquide couplée à une spectrométrie de masse. Ce taux était de 0,43 mg/l en moyenne, avec un pic de 2,3 mg/l 2 heures après la prise. À partir d’un taux moyen de 1,2 mg/l sur la journée, on pouvait estimer que l’enfant allaité recevait 0,18 mg/kg/jour de modafinil, soit 5,3 % de la dose maternelle ajustée pour le poids.
Le modafinil passe relativement peu dans le lait maternel, et un effet chez l’enfant est peu probable. Dans la mesure où cette molécule est utilisée pour le traitement de divers troubles du sommeil, ces résultats pourront être utiles aux professionnels de santé qui souhaitent conseiller les mères allaitantes sur sa prise.

Allaitement chez une mère souffrant de narcolepsie après la reprise d’un traitement par méthylphénidate
D'après : Successful lactation after resuming methylphenidate in a woman with narcolepsy. Bello G et al. J Clin Sleep Med 2022 ; 18(7) : 1891-4.

Les mères souffrant de narcolepsie devront faire des choix difficiles concernant l’allaitement de leur enfant et la gestion de leur pathologie, qui viendront s’ajouter aux difficultés du maternage. Il existe très peu de données permettant de les aider à faire un choix informé. Les auteurs ont suivi une femme qui a allaité tout en étant traitée par méthylphénidate.
Cette femme de 30 ans souffrait de narcolepsie avec cataplexie lorsqu’elle a accouché de son 1er enfant. Elle a choisi d’arrêter son traitement à la naissance, et a recommencé à prendre du méthylphénidate alors que son enfant avait 13 semaines. Elle a allaité son bébé jusqu’à 6 mois en lui donnant exclusivement du lait maternel exprimé au biberon et l’a sevré à 7 mois. Elle a noté quotidiennement le volume de lait exprimé, qui était de 751 ± 228 ml/jour avant et de 822 ± 177 ml/jour après la reprise de méthylphénidate. La croissance de son bébé a été parfaitement normale, et la reprise maternelle du traitement n’a induit chez lui aucun effet secondaire.
Chez cette mère traitée par méthylphénidate pour une narcolepsie, la reprise du traitement alors qu’elle allaitait n’a eu aucun impact négatif sur sa production lactée ou chez son bébé allaité. Le suivi de la production lactée via par exemple une application peut augmenter la confiance en elle de la mère. Ce cas permet d’améliorer les données concernant un traitement par méthylphénidate chez une mère allaitante.

Traitements stimulants pendant l’allaitement
D'après :Stimulant therapy during breastfeeding. Anderson PO. Breastfeed Med 2021 ; 16(12) : 931-2.

La forme la plus courante de narcolepsie est causée par une perte partielle ou totale des neurones hypothalamiques qui produisent les orexines. Cette anomalie abaisse la production d’histamine et d’autres neurotransmetteurs qui favorisent l’éveil. Les épisodes cataplexiques, définis comme une baisse brutale du tonus musculaire sans perte de conscience, peuvent accompagner la narcolepsie et sont souvent déclenchés par des émotions brutales. Les personnes souffrant de narcolepsie avec épisodes de catalepsie (narcolepsie de type 1) ont des taux d’orexines très bas ou indétectables dans leur liquide cérébrospinal, tandis que celles qui souffrent de narcolepsie sans catalepsie (narcolepsie de type 2) ont habituellement des taux normaux d’orexines. La narcolepsie induit également des anomalies importantes des cycles de sommeil avec fatigue diurne importante. Les personnes touchées peuvent également présenter des épisodes de paralysie pendant leur sommeil ou des hallucinations hypnagogiques. Des traitements spécifiques à chacun de ces groupes peuvent être prescrits.
Le modafinil (Modiodal®) et son isomère actif, l’armodafinil, est le produit de première intention dans le traitement de la narcolepsie. Ces molécules agissent en inhibant la sécrétion de glutamate au niveau du système nerveux central. Les données sur son utilisation chez la mère allaitante sont succinctes. Son excrétion lactée a été recherchée chez une femme qui prenait 250 mg/jour d’armodafinil. À J19, des échantillons de lait ont été collectés juste avant la prise, puis 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 et 24 heures après celle-ci. Le pic lacté d’armodafinil était de 2,3 mg/l 2 heures après la prise, pour un taux lacté moyen de 0,43 mg/l. À partir d’un taux lacté moyen de 1,2 mg/l, les auteurs estimaient qu’un nourrisson allaité recevrait 0,18 mg/kg/jour, soit 5,3 % de la dose maternelle ajustée pour le poids (Aurora). Une étude cas-témoin a suivi des femmes qui ont allaité alors qu’elles prenaient du modafinil (Calvo-Ferrandiz). Aucun effet secondaire n’a été rapporté et les auteurs estimaient que le risque pour le nourrisson allaité était bas.
L’oxybate (Xyrem®) est un dépresseur du système nerveux central pris 2 fois par nuit afin d’améliorer l’architecture du sommeil et pour réduire la fréquence des épisodes de catalepsie. C’est le sel de sodium du gamma hydroxybutyrate (GHB), qui est également une drogue. Le GHB est également une molécule endogène présente en faible quantité dans le lait maternel (0,13 à 1,03 mg/l – Busardò). Dans une étude, une femme souffrant de narcolepsie de type 1 a pris une dose unique de 4,5 g de narcolepsie (Busardò). Des échantillons de lait maternel ont été collectés à partir des deux seins à 7 et 9 semaines post-partum. Le pic lacté (23,2 mg/l) a été constaté 1 heure après la prise, et il avait baissé à 3,1 mg/l 4 heures après la prise et 1 mg/l après 5 heures, ce taux étant similaire dans les deux seins. Aucun effet secondaire n’a été constaté chez son bébé. Dans une autre étude, deux mères ont fourni des échantillons de lait (Barker). La première mère a pris 3 g d’oxybate deux fois dans la nuit pendant une nuit et 4,5 g deux fois dans la nuit pendant une deuxième nuit. Avant la première prise de chacune des deux nuits, le taux lacté était de 0,66 et 0,6 mg/l (taux lacté endogène). 4 heures après la première dose de 3 g, le taux lacté était de 1,09 g/l et il était de 1,7 mg/l 3 à 4 heures après la deuxième dose. 4 heures après la première dose de 4,5 g, le taux lacté était de 1,7 mg/l et il était de 2,5 mg/l 3 à 4 heures après la deuxième dose. Le taux lacté était revenu au taux physiologique de base 6 à 7 heures après la deuxième dose. La deuxième mère a collecté des échantillons de lait à 9 mois post-partum pendant 3 jours pendant lesquels elle a pris respectivement 2,25 (2 nuits) et 3 g (1 nuit) 2 fois dans la nuit. Le taux lacté constaté avant la prise était de 0,8 µg/l. 4 heures après la 2e dose de 2,25 g, le taux lacté était de 1,5 mg/l la 1re nuit et de 3 mg/l la 2e nuit. 10 et 16 heures après la 2e dose, le taux lacté était revenu au taux basal (1,6 et 1,2 mg/l). Après la 2e dose de 3 g, le taux lacté 4, 10 et 16 heures était de respectivement 3,5, 0,9 et 0,8 mg/l. Dans une autre étude, une femme qui a allaité exclusivement jusqu’à 6 mois prenait 4 g d’oxybate 2 fois par nuit (à 22 heures puis à 2 heures, traitement déjà pris pendant la grossesse – Gashlin). Elle mettait son bébé au sein ou tirait son lait juste avant chaque dose, et suspendait l’allaitement jusqu’à 4 heures après chaque dose. Le développement de son bébé pendant les 6 premiers mois a été parfaitement normal. Ces études montrent que l’oxybate est rapidement éliminé, et qu’une suspension de l’allaitement pendant 4 à 6 heures après chaque prise est suffisante, la mère pouvant mettre son bébé au sein à volonté pendant le reste de la journée.
Le pitolisant (Wakix®) est un nouveau produit qui se fixe sélectivement au niveau des récepteurs H3 pour l’histamine au niveau du système nerveux central, ce qui augmente le taux hypothalamique d’histamine. Il est utilisé pour lutter contre la sédation pendant la journée et contre les épisodes de catalepsie. Il n’existe aucune donnée sur son excrétion lactée, mais son fabricant estime qu’il n’est pas contre-indiqué pendant l’allaitement. Il n’existe pas non plus de données sur l’excrétion lactée du solriamfétol (Sunosi), et il est donc préférable de l’éviter.
Le méthylphénidate et l’amphétamine peuvent être utilisés dans le traitement de la narcolepsie (voir plus haut). On peut également utiliser certains antidépresseurs. La clomipramine (Anafranil®) est un antidépresseur tricyclique qui est faiblement excrété dans le lait maternel, l’enfant recevant 1,3 à 2,3 % de la dose maternelle, le produit étant habituellement indétectable dans le sang de l’enfant (Khachman ; Schimmell ; Wisner ; Yoshida). La fluoxétine (Prozac®) est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine utilisé pour limiter les épisodes de cataplexie. Elle est plus fortement excrétée dans le lait humain que d’autres molécules de la même classe, le nourrisson pouvant être exposé à jusqu’à 22 % de la dose maternelle ajustée. Des effets secondaires (coliques, agitation, sédation) ont été rapportés chez des enfants allaités par des mères sous fluoxétine, ainsi qu’une moins bonne prise de poids (rapportée par une seule étude), mais le développement des enfants à 1 an était normal. Elle est considérée comme utilisable chez une mère allaitante, l’enfant étant régulièrement suivi. La venlafaxine (Effexor®) est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline. Cette molécule est retrouvée dans le sérum de la majorité des enfants allaités par une mère traitée par venlafaxine, ainsi que son métabolite actif (Ilett). Des effets secondaires (sédation, faible prise de poids - Tran) ont été rapportés, mais le développement de la plupart des enfants était normal. Si elle est utilisée, l’enfant allaité devra être régulièrement suivi.
En conclusion : Le modafinil est le premier choix pour le traitement de la narcolepsie chez une mère allaitante. L’oxybate est acceptable, une suspension de l’allaitement pendant quelques heures après chaque prise étant conseillée. La clomipramine et la fluoxétine peuvent être utilisées sous réserve d’un suivi étroit du bébé allaité.