DA 60 : Chirurgie mammaire et allaitement

Article publié dans les Dossiers de l'Allaitement n° 60 (Juillet – Août – Septembre 2004)

Dr Laure MARCHAND-LUCAS – Animatrice LLL – Généraliste
Consultante en lactation IBCLC – CREFAM

I - Introduction

La consultante en lactation peut être amenée à répondre aux questions d'une femme ou d'un professionnel de santé qui se demande ce qu'il en est de l'allaitement après une chirurgie mammaire.

En effet, l'allaitement est-il contre-indiqué ?
Déconseillé ?
Possible ?
Et dans ce cas, y a-t-il des précautions à prendre ?

Pour répondre à ces questions, les consultantes en lac­tation s'en posent plusieurs autres :

• Que faut-il pour que la lactation fonctionne ?
• Que disent et que font les chirurgiens lors des interven­tions sur les seins ?
• Quelle conduite adopter pour accompagner la femme ayant subi une intervention de chirurgie mammaire ?

De quels types de chirurgie mammaire allons-nous parler ? Des chirurgies :

• De réduction mammaire.
• D'augmentation mammaire.
• Des ptôses mammaires.
• Du mamelon liées à une rétraction, à une invagination, à une ombilication, à un raccourcissement du cône mamelon­naire.
• Liées aux biopsies, aux tumorectomies, aux traumatismes intéressant les seins, à l'excision d'un galactocèle, au drai­nage d'un ou plusieurs abcès.

II - Que faut-il, du côté maternel, pour que la lactation fonctionne de manière satisfaisante ?

Arrêtons-nous ici sur le mot "satisfaisant" qui est très subjectif. En effet, pour nombre de personnes, un allaitement au sein satisfaisant est un allaitement indolore au cours du­quel l'enfant est entièrement nourri avec le lait de sa mère pris au sein.

Côté maternel, pour que la lactation fonctionne, il faut :
1) Du tissu glandulaire mammaire et notamment des acini ou alvéoles mammaires en quantité suffisante.
2) La présence d'hormones permettant la sécrétion du lactose et donc du lait par les lactocytes (ou cellules sécrétrices al­véolaires), notamment la prolactine, l'insuline, un soupçon de cortisol.
3) La présence d'hormones permettant l'éjection du lait sé­crété dans les acini ou alvéoles mammaires : l'ocytocine – donc un fonctionnement suffisamment bon de plusieurs systèmes endocrines.
4) L'absence de substances freinant le fonctionnement des hormones de la lactation (par exemple, l'absence de proges­térone ou d'hyperandrogénie dans le post-partum immé­diat).
5) Des canaux galactophores (ou lactifères) en état de fonc­tionner.
6) Une vascularisation et une innervation de la glande et de la plaque aréolo-mamelonnaire suffisantes, et notamment des nerfs intercostaux, et plus particulièrement un 4ème nerf intercostal et ses branches en état de fonctionner.
7) Des informations et une conduite pratique de l'allaitement basées sur la physiologie.

III - Que disent les chirurgiens au sujet des interventions qu'ils pratiquent sur les seins ?

Tout d'abord, ils disent ou devraient dire qu'il y aura des cicatrices. Le chirurgien essaiera qu'elles soient le moins visibles possible, mais leur aspect à long terme est imprévi­sible : la cicatrice peut devenir hypertrophique par exemple. D'autres complications comme la nécrose de zones glandu­laires ou une modification parfois définitive de la sensibilité aréolo-mamelonnaire sont possibles.
Les chirurgies plastiques d'augmen­tation et de réduction mammaires sont effectuées sur des jeunes filles et des fem­mes à partir de l'âge de 15 ans. Les plus jeunes n'ont souvent pas encore de préoccupation pour une future mater­nité et un éventuel allaitement. Une grande majorité de chi­rurgiens abordent toutefois ce sujet et précisent aux femmes qu'elles pourront allaiter.
Un certain nombre de chirurgiens conseillent toutefois d'éviter une grossesse au cours des premières années après la chirurgie et d'éviter d'allaiter. Ce conseil semble motivé par la crainte qu'une grossesse et un allaitement entraînent des modifications cicatricielles et morphologiques inesthétiques du fait des variations de volume des seins.

IV - Que font les chirurgiens lors des interventions pratiquées sur les seins ?

Chirurgie de réduction mammaire

La chirurgie de réduction mammaire peut être pratiquée pour des raisons psychologiques, esthétiques, en raison de dorsalgies ou d'autres désagréments comme des mycoses sous-mammaires quasi-permanentes, l'impossibilité de se coucher sur le ventre, de faire du sport confortablement, ou de trouver des vêtements, plus rarement devant une giganto­mastie.
Les techniques utilisées sont nombreuses et varient sui­vant les chirurgiens, les pays et la morphologie des seins de la femme. Globalement, on peut dire que les chirurgies d'am­putation avec greffe libre (ou auto-transplantation) du ma­melon sont utilisées le moins possible (uniquement en pré­sence d'hy­pertrophies majeures) et qu'elles aboutissent assez rarement à une lactation satisfaisante. Dans ces chirurgies d'amputation avec greffe libre, la plaque aréolo-mamelon­naire est entière­ment excisée et détachée du sein. Elle est ensuite greffée à un autre endroit après avoir éventuellement été remaniée afin d'en réduire le diamètre. Les nerfs, les vaisseaux sanguins et les canaux galactophores sont toujours lésés de façon im­portante.

Une lactation peut assez rarement se produire en cas de greffe libre : on a décrit des cas de re-perméabilisation ca­nalaire et de lactation partielle ou suffi­sante après ce type d'intervention. En dehors de ces rares cas, qui surviennent souvent plusieurs années après que la chirurgie a été prati­quée, on peut s'at­tendre à une grande fréquence de pro­blèmes d'allaitement. La femme pourra avoir, après un ac­couche­ment, un engorge­ment, et si aucun canal n'est reperméabilisé, le lait ne pourra pas sortir.
De nombreuses techniques impliquent de conserver un lambeau cutanéo-glandulaire porte-mamelon. L'aréole, qui peut être remaniée, et le mamelon restent reliés à une partie de la glande. Le chirurgien coupe des morceaux de tissu mammaire au-dessus, sur les côtés et/ou en-dessous. Les cicatrices sont péri-aréolaires, en ancre de marine, en T ren­versé, latérale, en L. Certaines de ces interventions, notam­ment les plasties à pédicule inférieur, ont des résultats fonc­tionnels variables mais qui peuvent être bons s'il reste suffi­samment de tissu glandulaire, de structures canalaires, vasculaires ET neurologiques fonctionnelles. En fait, il n'est pas possible actuellement de donner de pourcentages de résultats fonctionnels pour différentes techniques dans la mesure où les recherches ayant une méthodologie correcte manquent dans ce domaine.

Ce que nous constatons, c'est qu'en cas de technique pré­servant un pédicule glandulaire, en particulier un pédicule sous le mamelon et l'aréole, ou en cas d'intervention par liposuccion, la femme a plus de chance d'avoir assez de lait pour allaiter complètement au sein (entre 20 et 40 % pourront allaiter complètement leur bébé – environ 70 % des femmes auront une lactation). Ceci est loin de vouloir dire que des compléments ne sont jamais nécessaires en cas de chirurgie de réduction mammaire.

Pour résumer, la possibilité de fournir au bébé tout le lait dont il a besoin pour sa croissance au cours des six pre­miers mois et plus, dépend de l'état des structures nerveuses, vasculaires et glandulaires mammaires.
Plus la quantité de tissu mammaire ôtée est faible, meil­leure est la chance d'avoir une lactation complète. Les ca­naux doivent pouvoir évacuer le lait produit. Il est égale­ment très important que la vascularisation soit suffisante et que le 4ème nerf intercostal et ses branches soient fonction­nels. Ce 4ème nerf inter­costal et ses branches constituent l'innervation principale de l'aréole et du mamelon, ce qui constitue une des conditions d'inté­grité du réflexe neuro-endocrinien néces­saire au maintien de la lactation. La sensi­bilité aréolo-ma­melon­naire et l'érectilité du mamelon sont des signes encourageants de vitalité neurologique. Une cica­trice à 7 ou 8 heures au sein droit et à 4 ou 5 heures à gauche peuvent faire craindre une insuffisance de la lacta­tion. Toutefois, la chance de pouvoir allaiter sans complément est d'autant plus grande que du temps s'est écoulé depuis l'intervention et que la lactation aura été sti­mulée, ceci favorisant la re-canalisa­tion et la ré-innervation.

Chi­rurgie d'aug­mentation mammaire

Actuellement, les plasties d'aug­mentation impliquent presque toujours l'utilisation d'implants mam­maires. Ces derniers sont de taille et forme différentes. Les matériaux utilisés sont également différents. Les implants en polyuré­thane ne sont plus utilisés car ils entraînaient une coque fibreuse péri-prothétique modifiant la forme de la prothèse.
Les implants en silicone ont été sur le marché pendant plus de 30 ans et ont été utilisés chez plus d'un million de femmes. De nombreuses publications ont traité des implants en silicone. Ils ont suscité des inquiétudes liées à la possibi­lité de fuites, de maladies rhumatologiques ou auto-immunes chez la femme et de réactions pathologiques possibles chez l'enfant. Depuis 1992 et en raison de ces inquiétudes, les implants en silicone ne sont utilisés aux Etats-Unis que lors d'essais cliniques. Actuellement, les implants contenant une solution saline sont souvent utilisés.

En fait, les travaux et recueils d'effets indésirables effec­tués à la suite des in­quiétudes liées à l'utilisation d'implants en silicone ("déversement" de la silicone dans le corps de la mère, dans le lait maternel, genèse de maladie auto-immune ou de réaction toxique chez la mère ou l'enfant) n'ont pas montré de relation claire entre ces implants et la présence de troubles auto-immuns chez la mère ou l'enfant. En France, des implants conte­nant de la silicone sont à nouveau utilisés.
La silicone est très présente dans le corps humain, que la femme soit ou non porteuse d'implants en silicone. Les dosa­ges effectués sur la concentration de silicone dans le lait maternel ont montré que la concentration du produit était bien inférieure à celle contenue dans le lait de vache et dans les préparations pour nourrissons (qui était 26 fois supérieure à la concentration dans le lait maternel). Il n'y a donc pas de contre-indication à l'allaitement par une mère porteuse d'im­plants en silicone.

Le plus souvent, les femmes indiquent qu'elles portent un implant mammaire et savent le type d'implant qui a été uti­lisé. Toutefois, certaines femmes ne pensent pas à signaler leur chirurgie. Il est donc important d'effectuer un examen des seins, si possible lors de la période prénatale. Si la femme consulte avant la naissance, la consultante notera avec attention la localisation des cicatrices en même temps que les mamelons ombiliqués et les autres difficultés ou complications potentielles. Il est également très important de connaître la raison pour laquelle la femme a eu une chirurgie d'augmentation.
Les femmes portent des implants pour des raisons esthé­tiques (avoir de plus gros seins, asymétrie mammaire impor­tante, sein aplasique ou hypoplasique) ou pour une chirurgie de reconstruction. Certaines femmes peuvent donc être opérées parce qu'elles n'ont pas ou pas assez de tissu glandulaire fonctionnel au départ. Il faudra donc sur­veiller particulièrement les débuts d'un allaitement pour ces femmes qui ont une lactation insuffisante du fait d'une insuf­fisance glandulaire primitive et non du fait de la chirurgie.

Quatre types d'incisions sont utilisés dans la chi­rurgie d'augmentation mammaire :
- Incision dans le sillon sous-mammaire. Dans ce type d'incision, l'incision est faite sous le sein et l'implant est placé sous le tissu mammaire. La cicatrice est généralement visible et facilement irritée par le soutien-gorge.
- Incision péri-aréolaire. L'incision est faite autour de l'aréole. Bien que la cicatrice soit moins visible que dans le cas précédent, il y a parfois, suivant l'emplacement de l'inci­sion, une perte de sensation de la plaque aréolo-mamelon­naire, un risque d'atteinte des branches du 4ème nerf inter­costal et donc d'insuffisance de la lactation se­condaire.
- Incision axillaire. L'incision est effectuée sous le bras, l'implant étant inséré sous la glande (en pré-pectoral) ou sous le muscle (en rétro-pectoral). Il y a peu de cicatrices et peu d'interférence avec le tissu mammaire en cas d'insertion ré­tro-pectorale. La surveillance par mammographie est égale­ment plus facile dans ce cas.
- Incision trans-aréolaire. Cette incision est effectuée au niveau de l'aréole et du mamelon. Une lactation complète est quasiment toujours impossible avec cette technique qui dé­range fortement la structure du tissu glandulaire, les nerfs et la vascularisation. Cette information devrait être donnée à toutes les femmes qui envisageraient cette procédure qui donnerait par ailleurs une moindre visibilité de la cicatrice. L'incision trans-aréolaire semble surtout pratiquée dans d'au­tres pays que la France.

Pour ce qui est du succès de la lactation, on a vu qu'il peut varier suivant le type d'incision pratiquée, les incisions péri-aréolaires et trans-aréolaires étant les plus problémati­ques. Les femmes ayant eu une incision péri-aréolaire se­raient quatre fois plus susceptibles de présenter une insuffisance de la lactation que les femmes n'ayant pas eu de chirurgie mammaire. Les séries existantes concordent et montrent qu'environ deux-tiers des femmes ayant subi une chirurgie d'aug­mentation mammaire peuvent avoir une lactation insuffi­sante. Dans l'étude de Hurst (1996), aucune des fem­mes ayant eu une incision périaréolaire n'a eu de lactation com­plète. 50 % des femmes ayant eu des incisions sous-mammaires ou axillaires produisaient suffi­samment de lait.
De nombreuses femmes porteuses d'implants ont un al­laitement simple. Il est toutefois prudent d'accompagner étroitement la femme qui a subi ce type de chirurgie. En effet, outre que l'incision peut avoir lésé les structures ana­tomiques, une pression anormale peut être exercée sur les alvéoles à la suite de la compression par l'implant. Ceci peut être extrêmement douloureux pour la femme, voire causer une mastite ou une atrophie glandulaire. Il est donc très im­portant de tout faire pour éviter la survenue d'un engorge­ment important.
Des cas de rupture de l'implant en cours de lactation aboutissant à la survenue d'une mastite puis d'un abcès ont été décrits. En cas de dommage au niveau d'un canal inter­rompant la possibilité pour un lobe de s'évacuer, on peut observer un engorgement localisé, puis la production de ce lobe va cesser du fait de l'involution des lactocytes causée par la pression intra-mammaire locale.

Chirurgie des ptôses mammaires

C'est la chirurgie des seins qui tombent. Les chirurgiens utilisent des techniques variées, mastopexie éventuellement associée aux techniques précédentes, suivant que le sein est hyper ou hypotrophique, qu'il y a une malformation ou que c'est la peau seule qui est détendue. Les conséquences de la chirurgie sur la lactation sont variables et liées aux éventuels dommages canalaires, vasculaires ou surtout neurologiques périaréolaires.

Chirurgie du mamelon liée à une rétraction, à une invagination, à une ombilication, à un raccourcissement ou un remodelage du cône mamelonnaire

Là encore, les conséquences de la chirurgie sur la lacta­tion sont variables et liées aux éventuels dommages canalai­res, vasculaires ou surtout neurologiques.

Chirurgie liée aux biopsies, aux tumorectomies, aux traumatis­mes intéressant les seins, à l'excision d'un galactocèle, au drainage d'un ou plusieurs abcès, à la reconstruction mammaire

Pour les chirurgies effectuées en dehors de la lactation, les conséquences possibles sont les mêmes que ce que nous avons vu précédemment. En cas d'atteinte unilatérale, l'allai­tement complet est le plus souvent possible avec un seul sein fonctionnel. En cas de reconstruction mammaire suite à une mammectomie, il faut vérifier qu'il n'y a pas eu de plastie contro-latérale sur le sein intact.

En cas de chirurgie en cours de lactation, il est possible pour la mère qui souhaite continuer l'allai­tement ou allaiter un futur enfant :
- De demander au chirurgien de privilégier l'aspect fonc­tionnel sur l'aspect esthétique. Dans mon expérience, ceci est très difficile à obtenir dans notre pays où l'allaitement est encore considéré comme peu important. Les cicatrices moins esthétiquement disposées ne sont pas, contrairement à une idée reçue, un frein au dépistage convenable d'un éventuel cancer du sein.
- De maintenir la lactation des deux côtés en tirant le lait ou en faisant téter le bébé (en fonction des préférences ma­ternelles, de la localisation de l'incision, de l'importance de la chirurgie).
- De sevrer unilatéralement temporairement ou pour cette lactation, ou éventuellement de tarir complètement la lacta­tion, par exemple s'il y a nécessité d'un traitement médica­menteux post-chirurgical incompatible avec l'allaite­ment (comme en cas de cancer du sein par exemple).

Si la chirurgie peut être retardée et que la mère prévoit de continuer l'allaitement, elle peut s'organiser et prévoir de tirer du lait pour le bébé pendant les heures où il ne pourra téter directement au sein.
En cas de maintien de la lactation ou de sevrage progres­sif (ce qui est préférable si l'on souhaite éviter des complications infectieuses), du lait peut s'écouler par l'inci­sion. Il faudra prévoir les pansements de façon que la mère puisse tirer son lait et, si c'est possible, faire téter le bébé. La cicatrisation peut prendre quatre à six semaines.

V - Quelle conduite adopter pour accompagner la femme ayant subi ou qui va subir une intervention de chirurgie mammaire ?

Tout d'abord, le consultant en lactation va prendre connaissance des attentes, des craintes et des sentiments de la femme, et l'informer le plus complètement et clairement possible sur ses options.
Pour cela, il est très important :
- De recueillir l'histoire de la chirurgie, d'éventuelles lacta­tions précédentes ou en cours.
- D'observer et de noter la localisation des cicatrices.
- De recueillir des données sur la sensibilité et la possibi­lité d'érectilité du mamelon.
- Éventuellement, d'obtenir des détails sur les motifs d'une intervention si celle-ci est prévue en cours de lactation.

Si la femme est vue avant la naissance, il faut vérifier qu'elle est informée sur la conduite physiologique de l'allai­tement. Ceci est très important dans notre pays où ces in­formations ne sont pas encore diffusées partout. Certaines femmes ayant subi une chirurgie mammaire ont tendance à avoir peu confiance en elles et à abandonner pour des raisons qui n'ont rien à voir avec la chirurgie. Il est d'autant plus important que ces mères fréquentent des associations de soutien.
La femme devrait au moins savoir :
- Comment favoriser une tétée efficace chez l'enfant (peau à peau, pas de médicaments entraînant des troubles de la succion, cohabitation ininterrompue depuis la naissance).
- Comment favoriser une production de lait suffisante, ce qui implique de faire téter le bébé suffisamment souvent et, au départ en tout cas, d'éviter les compléments, les bibe­rons et sucettes.
- Comment éviter les complications (telles qu'engorge­ment ou crevasses).
- Et comment déterminer qu'une tétée et l'allaitement se passent bien ou qu'il faut chercher une aide expérimentée.

Avant la naissance, il n'y a aucun moyen sûr de savoir comment l'allaitement se passera et si la femme aura suffi­samment de lait. On ne peut en effet se fier à la présence ou à l'absence d'écoulement colostral pendant la grossesse. Au moment de la naissance et au cours du premier mois, la consultante aidera la mère à résoudre d'éventuelles diffi­cultés.
Par exemple :
- Que faire en cas d'engorgement localisé ? (Quand certains canaux ont été sectionnés) De douleur au niveau des cicatrices ? (La mère peut tenter de patienter avec des antal­giques compatibles avec l'allaitement car le tissu cicatriciel peut se distendre. La mère peut aussi choisir de sevrer, éventuellement d'un seul côté si un seul sein est douloureux ou de continuer à allaiter malgré la douleur).
- Comment évaluer si des compléments sont nécessai­res ? Les deux ou trois premiers jours peuvent être une pé­riode difficile. À moins d'une auto-transplantation récente, on constate que le bébé reçoit le plus souvent du colostrum. On pourra également vérifier le déroulement de la tétée, la fréquence des tétées, l'existence d'un réflexe d'éjection, éva­luer les pertes urinaires et fécales, la perte ou le gain de poids. Les compléments peuvent être nécessaires avant la fin de la première semaine ou devenir nécessaires plus tard, ou jamais.
- Comment augmenter la production de lait ? En dehors de faire téter le bébé souvent et efficacement, il est possible d'augmenter la production de lait grâce à des galactagogues.
- Comment donner des compléments tout en continuant d'allaiter au sein ? En effet, allaiter n'est pas seulement une façon d'alimenter un enfant. Dans de nombreuses cultures, c'est un comportement complexe qui répond à de nombreux besoins du nourrisson. Allaiter, c'est bien sûr nourrir avec un aliment ayant des qualités nutritionnelles inégalées, mais c'est aussi désaltérer et assurer une protection immunologique à son bébé, le prendre dans ses bras, éventuellement contre sa peau nue, avoir son visage à une certaine distance du visage maternel, son oreille et son nez tout contre soi, lui procurer en le contenant relativement fermement une certaine sécurité. La succion du bébé au sein est également spécifique et forme le massif facial de l'enfant.

Une femme qui n'a pas de lait ou pas suffisamment de lait pour nourrir entièrement son enfant peut vouloir le faire profiter d'autres aspects du comportement d'allaitement. On peut donc, si l'allaitement complet au sein n'est pas possible, vouloir au maximum s'approcher des conditions de l'allaite­ment et choisir de considérer comme satisfaisant un allaite­ment au sein où le bébé reçoit autre chose que le lait de sa mère. Pour cela, il existe des dispositifs, comme le DAL, qui permettent de délivrer du lait au bébé pendant qu'il est au sein.

En cas de chirurgie en cours de lactation, la consul­tante pourra aider la mère :
- À maintenir sa lactation.
- À allaiter un bébé après la chirurgie.
- À sevrer unilatéralement, temporairement ou pour cette lactation.
Enfin, la consultante pourra, grâce à la relation d'aide, soutenir la mère qui doit faire le deuil de la relation d'allai­tement idéale qu'elle avait imaginée.

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VI - Bibliographie

- Biancuzzo. « Breastfeeding the Newborn ». Mosby 2003.
- Gonzalez, Ulloa et col. « Chirurgie esthétique et plasti­que. Tome IV : plastie mammaire ». Piccin 1994.
- Love, Lindsay. « Dr. Susan Love's Breast Book ». Addi­son-Wesley 1995.
- Marchand-Lucas L. « L'insuffisance de la lactation ». Les Dossiers de l'Obstétrique, n° 169, 1990.
- Revol, Servant. « Manuel de chirurgie plastique, recons­tructrice et esthétique ». Pradel 1993.
- Smith, Heads. « Maternal and Infant Pathology » in Core Curriculum for Lactation Consultant Practice. Par Walker M pour ILCA. Jones & Bartlett 2002.
- West D. « Defining your own success : breastfeeding after breast reduction surgery ». LLLI 2001 – site internet (en anglais) : www.bfar.org
- Wilson-Clay, Hoover. « The Breastfeeding Atlas ». Lact­news Press 2002
- À consulter également : le n° 57 d'Allaiter aujourd'hui (LLL France - octobre 2003).