Article publié dans les Dossiers de l'Allaitement numéro 68 (Juillet - Août - Septembre 2006)
Note de 2019 : le terme employé aujourd'hui est MIN, mort inattendue du nourrisson.
Pourquoi les bébés ne devraient jamais dormir seuls
D’après "Why babies should never sleep alone : a review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding." JJ McKenna, T McDale. Paediatr Resp Rev 2005 ; 6 : 134-52.
Les recommandations actuelles faites aux parents sont de ne jamais prendre leur enfant dans leur lit, et de toujours le mettre dans un berceau pour dormir, le co-sommeil étant accusé d’être à l’origine d’un certain nombre de cas de mort subite du nourrisson (MSN). Les auteurs passent en revue les divers aspects de cette question, afin d’en évaluer la validité.
Le co-sommeil mère-enfant représente un mode de sommeil biologiquement parfaitement adapté pour les humains, et aussi ancien que l’humanité, en lien avec l’allaitement. C’est d’ailleurs pour cette raison que, avec l’augmentation de la prévalence de l’allaitement, on a constaté dans les pays occidentaux une augmentation de la prévalence du co-sommeil. Les mères qui gardent leur bébé auprès d’elles et qui l’allaitent la nuit constatent que leur bébé dort mieux, qu’elles-mêmes dorment mieux, et que leur sécrétion lactée est plus abondante. Les études polysomnographiques ont permis de constater que, même dans les stades les plus profonds du sommeil, les mères qui dormaient près de leur bébé se réveillaient plus souvent que les mères dont le bébé dormait seul, et que les périodes d’éveil de la mère et du bébé étaient hautement synchronisées. Il semble que la mère qui dort près de son bébé est plus sensible à son état, et peut détecter plus rapidement un problème chez lui. Trois grandes études épidémiologiques ont montré que lorsque la personne prenant soin de l’enfant (habituellement la mère) dormait dans la même pièce (mais pas dans le même lit) que l’enfant, le risque de MSN était 50% plus bas. Cet impact du co-sommeil n’est pas constaté lorsque le bébé dort avec un autre membre de la fratrie. Il semble que cet impact protecteur soit lié à l’investissement de l’adulte auprès de l’enfant avec qui il dort.
La plupart des enfants qui décèdent de MSN dans les pays occidentaux dormaient seuls. De plus, la majorité des décès inexpliqués ou des décès par suffocation qui surviennent chez des bébés dormant dans le lit d’un adulte surviennent dans des familles où existent d’autres facteurs de risque : pauvreté, tabagisme, non-allaitement, environnement dangereux (oreillers, matelas mou…), alcool ou drogue, sommeil du bébé près d’autres enfants ou près d’un adulte peu investi dans les soins à l’enfant. Il est important d’être conscient du fait que le co-sommeil recouvre de nombreuses pratiques, et des conditions de sécurité très variables. Or, dans notre contexte culturel, selon lequel le bébé est censé dormir seul très rapidement, les parents ne reçoivent guère les informations nécessaires pour dormir avec leur bébé dans de bonnes conditions de sécurité. Et tout décès d’un enfant dormant dans un lit d’adulte sera attribué au co-sommeil, alors que le berceau ne sera guère mis en cause pour tous les décès de bébés qui y surviennent.
Les premières études sur le sommeil ont été effectuées sur des bébés nourris au biberon, et leurs caractéristiques de sommeil sont devenues le standard de sommeil pour tous les nourrissons. Aucune comparaison n’a été effectuée ni avec les grands primates non humains, ni avec les pratiques de sommeil dans les cultures traditionnelles. Les recommandations actuelles sur le sommeil des enfants sont en fait le reflet de nos convictions culturelles occidentales actuelles sur les conditions dans lesquelles les bébés doivent dormir pour ne pas interférer avec l’intimité et le sommeil des parents, et pour devenir « indépendants ». De ce point de vue, le « bon » bébé est celui qui dort seul toute la nuit. Les pratiques d’alimentation en vigueur depuis les années 1950 (bébés le plus souvent nourris au biberon à heures fixes) ont renforcé la conviction qu’entre les repas l’enfant devait dormir seul dans son berceau. Il n’est pas venu à l’esprit des chercheurs de cette époque que ces pratiques d’alimentation et de sommeil n’étaient pas forcément celles prévues par la physiologie humaine.
La mère est l’environnement normal du petit humain. Si les études sur le sommeil avaient pris pour base les constatations anthropologiques, et non des pré-requis culturels, les chercheurs auraient étudié non pas la dangerosité du co-sommeil, mais au contraire l’éventuel danger lié au sommeil solitaire du bébé. Le petit humain est le plus immature de tous les primates à sa naissance, et celui qui sera le plus longtemps dépendant de sa mère pour la satisfaction de ses besoins. La composition du lait humain, riche en lactose, pauvre en protéines et en graisses, implique que le petit est censé être nourri très souvent. Y compris la nuit. Dans ce contexte, le fait que la mère dorme auprès de son bébé est biologiquement nécessaire. On a constaté que le fait que l’enfant dorme sur le ventre augmentait le risque de MSN. Or, de nombreuses études ont constaté que, spontanément, la plupart des bébés allaités dorment sur le dos près de leur mère. Dans cette position, l’enfant dort moins profondément, se réveille plus souvent, a davantage d’interactions avec sa mère, et peut accéder plus facilement au sein. Il peut contrôler plus facilement son environnement immédiat.
Si les pratiques de co-sommeil varient considérablement d’une culture à l’autre, ce n’est pas le cas de leur impact physiologique et psychologique. Par exemple, la température d’un bébé qui dort près de sa mère est légèrement plus élevée que celle d’un bébé qui dort seul. Les études sur les petits des mammifères (bébé humain compris) montrent qu’ils semblent programmés pour échanger des signaux sensoriels avec leur mère, avec une meilleure régulation du rythme cardiaque et respiratoire, et une moindre fréquence des cris. Et si les experts affirment que le fait de dormir seul permet à l’enfant de devenir rapidement « indépendant », des études montrent que c’est au contraire la pratique du co-sommeil qui favorise l’indépendance de l’enfant. Les méthodes pour entraîner un bébé à dormir seul toute la nuit ont essentiellement pour objectif l’indépendance des parents, non celle de l’enfant, que l’on conditionne à s’endormir en se passant du contact avec ses parents. Aucune étude n’a jamais recherché quelles conséquences ce type « d’indépendance » chez un bébé de 6 mois avait chez l’enfant 14 ans plus tard.
Le guide sur le sommeil de l’American Academy of Pediatrics dit qu’on ne devrait jamais laisser le bébé s’endormir au sein, alors que, depuis la nuit des temps, c’est de cette façon que les bébés s’endorment. Une étude sur le sommeil effectuée aux USA en 2000 a constaté que 62% des adultes disaient avoir des problèmes de sommeil, et que 60% des jeunes de moins de 18 ans se disaient fatigués. Dans la mesure où la majorité des personnes interrogées avaient très probablement été conditionnées à dormir seules lorsqu’elles étaient bébés, le moins qu’on puisse dire est que la pratique du sommeil solitaire n’a pas donné les résultats escomptés sur le plan de la qualité du sommeil. Nos convictions irréalistes sur ce que doit être le sommeil des bébés et des jeunes enfants sont probablement la cause principale des troubles de sommeil rapportés par de nombreux parents dans les cultures occidentales. Bien souvent, ces troubles du sommeil seront grandement améliorés ou disparaîtront si les parents décident de prendre leur enfant près d’eux. Le Dr Ferber a af¬firmé que le fait, pour un enfant, de dormir dans le lit de ses parents allait générer chez lui de la confusion et de l’angoisse. Or, il semble que ce soit le fait de dormir seul qui génère ce type de sentiments. Un certain nombre d’études ont constaté que les enfants qui n’avaient jamais dormi dans le lit de leurs parents étaient plus difficiles à contrôler, moins heureux, moins indépendants, plus craintifs, qu’ils appréciaient moins la vie et les contacts avec d’autres personnes (Crawford ; Forbes ; Lewis ; Mosenkis).
Le fait que l’enfant dorme près de sa mère constitue la pratique la plus recommandable (voire même une pratique obligatoire lorsque l’enfant est allaité) pour le sommeil des enfants. Le co-sommeil couvre de nombreuses pratiques. Il n’y a aucune raison d’affirmer que le bébé doit absolument dormir dans le lit parental, comme il n’y a aucune raison d’affirmer qu’il ne doit absolument pas y dormir. Toutefois, le sommeil de l’enfant dans la chambre parentale peut et DOIT être recommandé. Le bébé peut parfaitement dormir près de sa mère, mais sur une surface différente. Et il doit dormir près d’une personne adulte (généralement la mère) motivée pour s’occuper de l’enfant. Une étude effectuée sur les pratiques en vigueur dans 186 cultures a constaté des pratiques très différentes. L’enfant peut dormir tout contre le corps de sa mère, ou sur une surface différente près de la surface de sommeil de sa mère, dans un berceau ou un hamac placé contre le lit maternel. Toutefois, le sommeil contre le corps de la mère sur la même surface est la pratique la plus souvent rencontrée, et elle est probablement la meilleure option lorsque la mère allaite.
Lorsqu’on parle de co-sommeil, il faut donc prendre en compte avec précision les conditions de sommeil de l’enfant : la surface de sommeil, la présence de couvertures et d’oreillers, les vêtements portés par l’enfant, les autres personnes présentes près de l’enfant… De ce point de vue, le co-sommeil pourra avoir des conséquences très différentes suivant que le bébé vit dans une famille défavorisée, dort dans le lit parental dans de mauvaises conditions de sécurité car les parents n’ont pas les moyens d’avoir un berceau, que l’enfant est nourri au lait industriel, ou suivant que le bébé vit dans une famille où le co-sommeil est un choix des parents, qui souhaitent que leur bébé bénéficie de tous leurs soins, et soit allaité la nuit à la demande. En Alaska (USA), une étude a constaté que 45% des familles pratiquent le sommeil partagé, et tous les décès rapportés chez des bébés dormant dans le lit parental étaient survenus dans un contexte de toxicomanie ; dans cette même étude, 2 bébés sont décédés de MSN alors qu’ils étaient couchés sur le dos dans leur berceau. Dans 2 études anglaises, les enfants décédés de MSN avaient plus souvent des parents fumeurs, alcooliques ou toxicomanes, les enfants étaient plus souvent prématurés ou hypotrophiques à la naissance, avaient été plus souvent malades, et avaient eu une moins bonne croissance avant leur décès. Il semble donc évident que ce type de facteurs doit être pris en compte quand on parle de décès chez les enfants dormant dans le lit parental.
Pratiques de sommeil pendant les 10 premières années
D'après "A longitudinal study of bed sharing and sleep problems among Swiss children in the first 10 years of life." OG Jenni et al. Pediatrics 2005 ; 115(1) : 233-40.
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’évolution et l’impact à long terme des pratiques et des problèmes de som-meil chez des enfants suisses. Entre 1974 et 2001, 493 enfants ont été suivis. Les parents ont répondu à un questionnaire sur le sommeil de leur enfant quand il était âgé de 1, 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois, puis tous les ans jusqu’à 10 ans.
Moins de 10% des enfants dormaient près de leur parent pendant leur première année. Le sommeil partagé augmentait par la suite, pour atteindre un pic vers 4 ans, âge auquel 38% des enfants passaient au moins 1 nuit par semaine avec leurs parents. 44% des enfants de 2 à 7 ans passaient au moins une nuit par semaine dans le lit de leurs parents. La fréquence des réveils nocturnes augmentait elle aussi à partir de 6 mois, pour atteindre un maximum vers 4 ans, plus de la moitié des enfants se réveillant la nuit au moins une fois par semaine, 22% des enfants se réveillant toutes les nuits à 3 ans. Moins de 10% des enfants présentaient des problèmes d’endormissement. Le som-meil du bébé dans le lit parental et la fréquence des réveils nocturnes n’étaient pas corrélés au sommeil dans le lit parental ou à la fréquence des réveils nocturnes plus tard dans l’enfance, mais les bambins qui dormaient régulièrement dans le lit de leurs parents et se réveillaient la nuit avaient tendance à le faire pendant toute leur enfance. En revanche, les difficultés d’endormissement étaient rares à tous les âges.
Les auteurs concluent que le sommeil de l’enfant dans le lit parental et les réveils nocturnes sont des pratiques courantes chez les jeunes enfants. Le développement de l’enfant qui lui permet progressivement d’être capable de supporter les sépara-tions, ses capacités cognitives croissantes qui lui permettent de surmonter sa peur, l’amélioration de ses capacités locomotrices, pourraient être des facteurs importants dans l’évolution des pratiques de sommeil des jeunes enfants.
L’allaitement est une composante importante du co-sommeil. Les études sur le sujet ont montré que les mères allaitantes étaient beaucoup plus nombreuses à prendre leur bébé dans leur lit, et les caractéristiques de sommeil sont différentes chez les mères qui allaitent et celles qui n’allaitent pas. Les bébés des mères qui allaitent se réveillaient plus souvent pour téter lorsqu’ils étaient près de leur mère (environ toutes les 90 mn, soit la durée d’un cycle de sommeil) que lorsqu’ils dormaient dans une pièce séparée (ils se réveillaient 2 fois moins souvent). La plupart des mères allaitantes plaçaient spontanément leur bébé sur le dos près d’elles, probablement parce que cette position était plus pratique pour les tétées nocturnes. Les mères et leurs bébés restaient l’essentiel de la nuit face à face, passaient beaucoup moins de temps en sommeil profond et davantage de temps en sommeil léger, et il existait de nombreuses interactions (en particulier, la mère surveillait régulièrement son bébé). On a également observé des différences dans les rythmes respiratoire et cardiaque des bébés suivant qu’ils dormaient seuls ou dans le lit de leur mère.
Dans l’ensemble, ce n’est pas le co-sommeil en soi qui présente un risque pour le bébé, mais le co-sommeil dans des circonstances particulières. Rien ne permet de penser que le sommeil de l’enfant dans un lit parental dont le matelas est ferme, et où l’environnement est conçu pour que le bébé ne puisse pas s’étouffer dans une couverture ou un oreiller, présente un danger pour l’enfant si les parents ne fument pas, et n’ont pas consommé d’alcool, de sédatifs ou de drogues. Ce n’est donc pas contre le co-sommeil qu’on devrait émettre des recommandations, mais bien sur les moyens de rendre le co-sommeil plus sûr. Il est intéressant de constater que, chez les personnes originaires d’Asie vivant aux USA, la prévalence de la MSN augmente au fur et à mesure qu’elles adoptent le mode de vie américain (y compris le fait de mettre à dormir les bébés dans un berceau). Il est également intéressant de constater que les études sur lesquelles sont fondées les recommandations contre le co-sommeil comportent une proportion anormalement importante de bébés nés dans des familles afro-américaines de bas niveau socio-économique et vivant en région urbaine, et probablement non allaités dans la mesure où la prévalence de l’allaitement est basse dans cette population, bref une population cumulant les facteurs de risque. Les données sur le décès des enfants sont souvent incomplètes sur le plan de l’environnement dans lequel l’enfant dormait, s’il était allaité ou non, s’il dormait seul sur un lit d’adulte, ou avec d’autres personnes (et lesquelles), si les parents fumaient, consommaient de l’alcool ou des drogues, etc.
En comparaison, la baisse de la prévalence de la MSN a été la plus importante dans les populations d’origine européenne, de bon statut socio-économique, où la prévalence de l’allaitement est la plus élevée, et où le co-sommeil est un choix de parentage. Un taux élevé de co-sommeil et d’allaitement, allié à un taux bas de MSN, a également été constaté au Japon, en Grande Bretagne, en Australie et en Nouvelle Zélande. A Hong Kong, où le sommeil partagé est la norme, le taux de MSN est l’un des plus bas du monde. Dans la plupart des pays asiatiques (Chine, Vietnam, Cambodge, Thaïlande) où le co-sommeil est également la norme, la MSN est virtuellement inconnue. Des disparités aussi importantes suggèrent 3 faits : il est indispensable de prendre en compte tous les facteurs ayant entouré le décès de l’enfant, il est nécessaire de savoir exactement comment est défini le co-sommeil, sur quels critères on décide que le décès de l’enfant est dû à son sommeil dans le lit parental, et enfin que toute recommandation sur le sujet qui ne tient pas compte du contexte est inadéquate.
L’allaitement et le co-sommeil sont des pratiques qui se renforcent mutuellement et constituent un mode de parentage. Le co-sommeil facilite l’allaitement, augmente la fréquence des tétées nocturnes et la durée de l’allaitement, et les mères qui allaitent sont beaucoup plus enclines à pratiquer le co-sommeil. Il est donc particulièrement important de reconnaître le droit des parents à le pratiquer, d’autant que bon nombre d’études sous-estiment de façon importante la prévalence du co-sommeil. Dans les pays occidentaux, de nombreux parents ne disent pas qu’ils pratiquent le co-sommeil, pour ne pas avoir à affronter les critiques. Les convictions culturelles en vigueur chez nous jouent très probablement un rôle important dans la façon dont sont interprétés les résultats des études sur le sommeil des enfants, surtout quand ces études présentent autant de biais et d’imprécisions. Le premier pas consiste à reconnaître que les études sur lesquelles sont fondées les recommandations actuelles sont biaisées, et que le point de vue actuel selon lequel il ne faut jamais prendre son bébé dans son lit ne peut pas être justifié par les données existantes.
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