Prolactinome, grossesse et lactation

Article publié dans le n° 121 des Dossiers de l'allaitement, avril 2017
D'après : Prolactinoma and pregnancy : from the wish of conception to lactation. Maiter D. Ann Endocrinol 2016 ; 77(2) : 128-34.

Le prolactinome est une cause fréquente de stérilité féminine (il concerne environ 1 femme en âge de procréer sur 500). Il induit une prolactinémie, qui est responsable de problèmes d’ovulation, et qui altère les conditions hormonales nécessaires à l’implantation de l’embryon si une fécondation a eu lieu. L’auteur de cet article présente les diverses options que l’on peut proposer aux femmes souffrant de prolactinome lorsqu’elles souhaitent devenir mères à partir de la présentation d’un cas.

Cette femme de 24 ans en bonne santé générale consulte pour une aménorrhée après arrêt de sa pilule contraceptive dans l’objectif d’une grossesse. Elle signale également une galactorrhée modérée et bilatérale. Le bilan hormonal retrouve une hyperprolactinémie (655 µg/l – normale : 5-25 µg/l). Le taux des autres hormones est normal. Une IRM hypophysaire montre la présence d’un adénome de 18 x 17 x 16 mm sans signes de compression ni autre complication. Les options de traitement sont discutées avec la patiente, qui souhaite devenir enceinte aussi vite que possible. Les agonistes dopaminergiques sont efficaces pour restaurer la fertilité chez les femmes souffrant de prolactinome, et ils représentent le traitement de première intention. La cabergoline est plus efficace et mieux tolérée que la bromocriptine. L’adénomectomie sélective trans-sphénoïdale est une autre option. Cette chirurgie est efficace dans 70 à 80 % des cas de micro-adénomes, mais dans seulement 30 à 40 % des cas de macro-adénomes. De plus, elle présente un risque significatif de séquelles, en particulier de déficit des hormones hypophysaires. Le traitement chirurgical sera proposé aux femmes jeunes, qui ne répondent pas aux doses maximales utilisables d’agonistes dopaminergiques ou qui ne tolèrent pas ces produits, ou aux femmes présentant un macro-adénome volumineux chez qui la chirurgie facilitera le traitement médical. Si le traitement médical ou chirurgical ne suffit pas à permettre un cycle hormonal normal, un protocole de procréation médicalement assistée pourra être tenté.

Après discussion avec la patiente, un traitement par cabergoline est débuté (2 fois 0,5 mg par semaine). Ce traitement est efficace et bien toléré : le cycle menstruel reprend au bout d’un mois, la galactorrhée disparaît, et le taux de prolactine après deux mois de traitement est de 3 µg/l. Une IRM effectuée après quatre mois de traitement montre une réduction de 30 % du volume du prolactinome. Trois mois plus tard, la patiente est enceinte, et il devient alors nécessaire de discuter des options pendant la grossesse. Un prolactinome peut augmenter de volume pendant la grossesse si la femme arrête son traitement, en raison de la stimulation liée au taux élevé d’œstrogène. Ce risque est faible en cas de microprolactinome et, en pareil cas, l’arrêt du traitement est recommandé. En cas de macroprolactinome récemment diagnostiqué et donc traité depuis peu, le risque d’augmentation de volume est de 25 à 30 % et, en pareil cas, la poursuite du traitement pendant la grossesse sera discutée.
La bromocriptine a un profil de sécurité satisfaisant, et aucun problème significatif n’a été rapporté suite à son utilisation pendant le début de la grossesse. Il existe moins de données sur la cabergoline, mais celles concernant plus de 950 cas permettent de penser que son utilisation en début de grossesse ne présente pas de risque significatif. De plus, le suivi d’environ 230 enfants exposés à la cabergoline en début de grossesse n’a retrouvé aucun impact. Le traitement par cabergoline ou bromocriptine peut donc être poursuivi chez une femme qui veut devenir enceinte, en utilisant toutefois des doses aussi basses que possible. Il existe des données sur environ 100 grossesses menées jusqu’au bout sous bromocriptine et seulement 15 grossesses menées sous cabergoline, et le traitement ne semble pas augmenter le risque pour le fœtus. Dans la majorité des cas, le traitement médical sera arrêté lorsque la grossesse sera confirmée, et la femme sera régulièrement suivie sur le plan clinique, avec bilan visuel. On conseille habituellement de pratiquer une IRM uniquement si la patiente devient symptomatique. Dans le service de l’auteur, on propose à la femme une IRM de contrôle sans produit de contraste entre 28 et 32 semaines de grossesse en cas de macroprolactinome. Si la tumeur a augmenté significativement de volume, le traitement sera repris, en privilégiant la cabergoline.

Le traitement par cabergoline a été arrêté chez la patiente. La grossesse a été normale. L’IRM à 7 mois a montré une augmentation de volume du prolactinome (18 x 19 x 15 mm), qui touchait le chiasma optique, avec transformation hémorragique. L’apoplexie d’un prolactinome peut exceptionnellement survenir pendant la grossesse, et elle peut alors induire des complications majeures nécessitant un traitement immédiat. La patiente restant asymptomatique, un suivi étroit sans traitement a été poursuivi. Elle a accouché à 39 semaines d’un bébé en bonne santé, et elle a dit souhaiter allaiter.

La plupart des mères souffrant de prolactinome peuvent allaiter, mais cela pourra être moins souvent le cas chez les femmes traitées chirurgicalement. Même si l’allaitement induit une augmentation du taux de prolactine, rien ne permet de penser qu’il a un impact défavorable sur l’évolution de la tumeur, et les femmes peuvent donc allaiter aussi longtemps qu’elles le souhaitent.
Cette patiente a donc allaité jusqu’à 5 mois, moment où elle a repris son activité professionnelle. Son taux de prolactine à ce moment était de 66 µg/l, et l’IRM a montré une tumeur de 11 x 14 x 12 mm, nécrotique et hémorragique. Le traitement par cabergoline a été repris (0,5 mg/semaine). Par la suite, cette patiente a eu deux autres enfants, qu’elle a allaités tous les deux. Ces nouvelles grossesses ont été normales. Après le troisième allaitement, la prolactinémie est restée à un taux normal de 5,1 µg/l, et l’IRM montrait un petit nodule résiduel de 4 x 4 mm. Le traitement médical n’a donc pas été repris.

Il est intéressant de savoir qu’environ 40 % des femmes souffrant de prolactinome présenteront une rémission prolongée après une ou plusieurs grossesses (taux allant de 17 à 68 % suivant les études pour des raisons inconnues), le taux de rémission étant deux fois plus élevé en cas de microprolactinome, indépendamment de l’allaitement. La patiente suivie par cette étude est restée en rémission pendant deux ans et demi, puis une modeste augmentation de la prolactinémie a été constatée (32 µg/l) sans augmentation de la tumeur. Comme la patiente présentait des cycles menstruels irréguliers, elle a recommencé à prendre de la cabergoline (0,25 mg/semaine). Il est nécessaire de savoir que les personnes présentant une rémission de longue durée doivent toujours être suivies sur le long terme, dans la mesure où une méta-analyse récente a retrouvé un taux de récidive à long terme de 65 %. L’une des études prises en compte faisait état d’un risque de récidive de 18 % par mm de masse tumorale résiduelle (soit un risque théorique de 72 % pour la patiente de cette étude).

Gestion de l’adénome hypophysaire durant la grossesse

Management of pituitary adenoma in pregnancy. Cheng W, Zhang Z. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1996 ; 31(9) : 537-9.

Le but de cette étude chinoise était d’évaluer l’impact du traitement des prolactinomes pendant la grossesse et l’allaitement.
Pour cette étude clinique rétrospective, 41 femmes souffrant de prolactinome ont été incluses. La prévalence de survenue d’un prolactinome pendant la grossesse est de 1,02 %. 85,7 % des femmes prenaient de la bromocriptine avant leur grossesse. 39 % des femmes ont présenté des symptômes neurologiques pendant leur grossesse. Dans cette étude, 30 femmes (73 %) ont poursuivi leur traitement par bromocriptine pendant la grossesse. Aucun effet secondaire n’a été constaté chez les enfants. 75 % des femmes ont allaité sous bromocriptine, sans qu’aucun problème soit rapporté.
La poursuite d’un traitement par bromocriptine pendant la grossesse et l’allaitement s’est avérée efficace pour contrôler les signes cliniques du prolactinome, et n’a induit aucun effet négatif chez les enfants allaités. L’allaitement ne doit pas être contre-indiqué à ces mères.

Allaitement par une mère sous bromocriptine

Breastfeeding a baby with mother on bromocriptine. Verma S, Shah D, Faridi MMA. Indian J Pediatr 2006 ; 73(5) : 435-36.

La bromocriptine est couramment utilisée pour le traitement des prolactinomes. Dans certains cas, la prise de bromocriptine devra être poursuivie pendant la grossesse, afin d’éviter le risque d’augmentation d’un prolactinome de grande taille. De nombreux spécialistes déconseillent l’allaitement aux femmes souffrant de prolactinome, car ils estiment que cela peut l’aggraver ; or, aucune étude n’a jamais constaté d’aggravation induite par l’allaitement. Les auteurs décrivent un cas de femme qui, avec un soutien approprié, a pu allaiter exclusivement son enfant alors qu’elle était sous bromocriptine depuis 6 ans.
Cette femme de 34 ans a accouché d’un bébé de 3,2 kg dans un hôpital de New Delhi. Un prolactinome avait été diagnostiqué 6 ans plus tôt, lors du bilan effectué pour une infertilité. Ce traitement avait permis une première grossesse au bout de 2 ans. On lui a affirmé qu’elle ne pourrait pas allaiter son enfant, et elle l’a donc nourri au lait industriel. L’enfant a souffert de nombreux épisodes de diarrhée et de dysenterie, et il ne pesait que 9 kg à 4 ans. La mère souhaitait allaiter son second enfant, mais se posait beaucoup de questions sur les risques de son traitement pour son bébé ; elle craignait également de ne pas avoir assez de lait. Elle a bénéficié d’excellentes informations sur les pratiques optimales d’allaitement, et sa belle-sœur, qui allaitait elle-même, lui a offert d’allaiter le bébé si la mère avait l’impression qu’il avait trop faim.
La belle-sœur a allaité son neveu à trois reprises pendant les deux premiers jours post-partum, mais la mère a réussi à allaiter exclusivement à partir de J3. Sa confiance en elle a augmenté quand elle a constaté que son bébé était calme et satisfait après les tétées. Le nourrisson avait repris son poids de naissance à J10, et sa prise de poids a été parfaitement normale pendant les 5 mois du suivi (il pesait alors 6 kg).
La bromocriptine reste couramment utilisée pour le traitement des prolactinomes. Il existe très peu de données sur son éventuel impact négatif sur le fœtus, mais à l’heure actuelle ce type d’impact n’a encore jamais été rapporté. La bromocriptine est également utilisée pour supprimer la lactation chez les femmes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas allaiter, et on peut donc se poser des questions sur les chances de réussite de l’allaitement chez une mère traitée par bromocriptine au long cours. Toutefois, une étude de Zhang et al (1996) avait constaté que 75 % des mères traitées par bromocriptine pour leur prolactinome arrivaient à allaiter. Ce cas montre lui aussi que l’allaitement exclusif est possible même pour une mère traitée par bromocriptine. Étant donné les nombreux bénéfices de l’allaitement, les mères traitées par bromocriptine pour un prolactinome devraient être encouragées à allaiter, et elles devraient recevoir les informations et le soutien nécessaires pour ce faire.

Évolution des prolactinomes suite à la grossesse et à l’allaitement

Outcome of prolactinoma after pregnancy and lactation : a study in 73 patients. Domingue ME et al. Clin Endocrinol 2013

Les prolactinomes sont les tumeurs hypophysaires les plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer. Très peu d’étude ont évalué leur évolution suite à la grossesse et à l’allaitement. Le but de cette étude belge était d’évaluer le taux de rémission, définie comme la normalisation du taux de prolactine sans traitement médical, après la grossesse et l’allaitement chez des femmes souffrant de prolactinome.
Cette étude rétrospective a été menée auprès de 73 femmes suivies par 2 centres spécialisés (52 micro-adénomes et 21 macro-adénomes). Elles ont mené 104 grossesses. Le traitement médical du prolactinome a été arrêté en début de grossesse chez toutes les femmes traitées. Le taux de prolactine et l’évolution de la tumeur (IRM) ont été régulièrement suivis pendant la grossesse et en post-partum. 30 femmes pouvaient être considérées comme en rémission 22 mois après l’accouchement ou l’arrêt de l’allaitement. La taille de l’adénome était plus petite chez ces femmes (5 mm contre 8 mm). Le taux de rémission était plus élevé en cas de micro-adénome, mais la différence n’était pas statistiquement significative. La première IRM après l’accouchement ou après l’arrêt de l’allaitement montrait l’absence de tumeur chez 23 % des femmes, et une baisse de son volume chez 39 % des femmes, ce qui était corrélé à la rémission biologique. Le nombre de grossesses chez ces femmes, ou la durée d’allaitement, n’avait aucun impact sur le taux de rémission.
Plus de 40 % des femmes qui souffrent de prolactinome ont un taux normal de prolactine sans traitement médical 22 mois après la grossesse et l’allaitement. Les rémissions sont plus fréquentes en cas de micro-adénome, de normalisation du taux de prolactine, et de diminution ou de disparition de la tumeur à l’IRM après l’accouchement.

Impact de la grossesse et de la lactation sur les prolactinomes

Results of a single-center observational 10-year survey study on recurrence of hyperprolactinemia after pregnancy and lactation. Auriemma RS et al. J Clin Endocrinol Metab 2013 ; 98(1) : 372-9.

Les auteurs ont évalué l’impact de la grossesse et de la lactation sur l’évolution des prolactinomes, ainsi que la sécurité de l’utilisation de la cabergoline pour induire la grossesse et pendant le début de celle-ci.
Entre 1997 et 2008, 143 grossesses sont survenues chez 91 femmes suivies par ce service italien d’endocrinologie. Les femmes avaient 30,4 ± 4,7 ans. 76 avaient un micro-anénome, 10 avaient un macro-adénome, et 5 avaient une hyperprolactinémie sans adénome. Toutes étaient traitées par cabergoline, et le traitement a été interrompu avant 6 semaines de grossesse. Les mères ont été suivies pendant toute la grossesse, puis pendant l’allaitement jusqu’à 60 mois post-partum. 13 grossesses se sont terminées par une fausse couche. Aucune malformation congénitale n’a été constatée. Chez 29 femmes (dont 3 souffrant de macro-adénome), le traitement par cabergoline a été repris dans les 6 mois suivant le sevrage en raison de l’hyperprolactinémie. Dans les autres cas, les femmes n’ont pas eu besoin de reprendre leur traitement pendant les 60 mois du suivi. Aucune augmentation du prolactinome n’a été constatée.
Toutes les femmes ont allaité sauf 3 ; 35 ont allaité moins de 2 mois, et 56 pendant 2 à 6 mois. 3 mois après l’arrêt de l’allaitement et 60 mois après l’accouchement, il n’y avait aucune différence entre le taux de prolactine en rapport avec la durée de l’allaitement.
L’exposition du fœtus à la cabergoline ne semble pas augmenter le risque de fausse couche ou de malformation congénitale. La grossesse induit une normalisation de la prolactinémie chez 68 % des patientes, et l’allaitement n’a eu aucun impact négatif sur l’évolution de l’hyperprolactinémie.

Grossesse chez une femme souffrant de prolactinome et ayant présenté une apoplexie hypophysaire

Successful pregnancy in a female with a large prolactinoma after pituitary tumor apoplexy. Al-Sharafi BA, Nassar OH. Case Report Obstet Gynecol 2013 ; 817603.

L’apoplexie hypophysaire est habituellement une complication d’un adénome hypophysaire préexistant, en particulier un prolactinome. Le risque est plus élevé en cas de macro-adénome. Les auteurs rapportent le cas d’une femme qui a présenté une apoplexie hypophysaire sur un important prolactinome.
Cette femme de 32 ans s’est présentée aux urgences pour des céphalées très importantes depuis 12 heures, accompagnées de fièvre, de nausées, de vomissements et de diplopie. L’interrogatoire a révélé qu’elle souffrait d’un prolactinome depuis environ 17 ans, pour lequel elle était traitée de façon intermittente. La bromocriptine n’avait induit aucune amélioration du prolactinome constaté au départ à l’IRM (2,1 x 2,8 cm 8 ans plus tôt). Trois ans plus tôt, devant l’échec du traitement médical, une chirurgie trans-sphénoïdale avait été effectuée, là encore sans succès. Un an avant l’épisode actuel, la taille du prolactinome était de 4 x 3 cm, et un traitement par cabergoline a été débuté (4,5 mg/semaine). Ce traitement a induit une baisse de volume du prolactinome à 2,5 x 2 cm, et permis d’abaisser le taux de prolactine à 261 µg/l. La femme prenait de la cabergoline depuis 13 mois lorsque l’apoplexie est survenue.
Elle a été admise en soins intensifs. L’IRM a constaté une masse suprasellaire de 3 x 3,5 x 2,5 cm, en augmentation par rapport à l’IRM précédent, avec des signes d’hémorragie. Elle a été mise entre autres sous stéroïdes en IV, et le traitement a induit une normalisation rapide de la clinique et du bilan endocrinien. Elle est sortie de l’hôpital au bout de 5 jours. Deux mois après la sortie, l’IRM constatait une baisse importante de l’adénome, qui ne faisait plus que 2,5 x 2 x 1,5 cm, et cette femme a commencé à avoir des règles régulières 3 mois après la sortie. Environ 18 mois après cet épisode, la femme est venue s’informer sur la possibilité d’une grossesse. On a discuté avec elle de la possibilité d’une augmentation de volume du prolactinome suite à la grossesse, et de la nécessité éventuelle d’une chirurgie pendant la grossesse si cela survenait. Elle est revenue environ un an plus tard, suite à un test de grossesse positif. La dernière IRM avait constaté l’absence de tumeur, et le taux de prolactine était si bas qu’il a été décidé d’arrêter le traitement par cabergoline, et de suivre régulièrement cette femme.
La grossesse a été parfaitement normale. À environ 24 semaines, la femme a commencé à se plaindre de céphalées. Elle a refusé l’IRM, et on a décidé de recommencer à lui prescrire de la bromocriptine, au départ 2,5 mg/jour, la dose étant progressivement augmentée jusqu’à 7,5 mg/jour, ce qui a permis la disparition des symptômes. Elle a accouché à 38 semaines de grossesse par césarienne programmée. Comme elle souhaitait allaiter, le traitement par cabergoline a été arrêté. Une IRM a été effectuée à 5 semaines post-partum, qui a constaté l’absence de prolactinome. Quelques mois plus tard, elle a eu son retour de couches alors qu’elle allaitait toujours. Elle est restée sans traitement jusqu’à 20 mois, âge auquel elle a sevré son enfant. L’IRM faite à ce moment ne montrait toujours aucun prolactinome, mais son taux de prolactine était de 97,7 µg/l, et elle a repris de la cabergoline pendant quelques jours en tant qu’aide au sevrage, ce qui a induit une normalisation rapide du taux de prolactine. Elle envisage actuellement une seconde grossesse.