Quand introduire le gluten

Explications sur la maladie cœliaque trouvées sur le site de l’Association Française Des Intolérants au Gluten Maladie cœliaque :

"Le gluten est un ensemble de protéines naturellement présentes dans la graine de nombreuses céréales (froment, épeautre, petit épeautre, blé, kamut, seigle ...). La maladie cœliaque est une intolérance permanente à une ou plusieurs fractions protéiques du gluten, contenues dans certaines céréales (blé, seigle, orge). Elle provoque une atrophie villositaire (destruction des replis de la muqueuse et du tissu conjonctif de l’intestin grêle), entraînant une mauvaise absorption des nutriments, en particulier du fer, du calcium et de l’acide folique.
On estime qu’une personne sur 100 peut développer cette maladie en Europe. La maladie cœliaque atteint enfants et adultes dans toutes les tranches d’âge. En France, seuls 10 à 20 % des cas seraient aujourd’hui diagnostiqués, car 80 % des sujets sont atteints de symptômes mineurs comme une simple carence en fer ou de formes asymptomatiques."

Les médecins avaient espéré qu’en jouant sur l’âge d’introduction du gluten dans l’alimentation des enfants à risque de maladie cœliaque, on retarderait ou empêcherait l’apparition de cette pathologie, mais non.
En 2008, le Comité de nutrition de l’ESPGHAN (Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique) avait recommandé d’éviter d’introduire le gluten avant 4 mois et après 7 mois, et de l’introduire en augmentant la quantité graduellement et en poursuivant l’allaitement (1).
Cette recommandation (introduction du gluten entre 4 et 7 mois) a été très fortement diffusée puis abandonnée. Elle contredisait les recommandations de l’OMS d’un allaitement exclusif d’environ 6 mois, et allait à l’encontre de l’expérience des mères qui, depuis longtemps, ont constaté que leur enfant est rarement prêt à manger des solides avant l’âge d’environ 6 mois. De plus, ce n’était pas facile à mettre en œuvre chez un enfant allaité et qui n’a jamais bu au biberon.
Des études publiées en 2014 et 2015 ont remis en question la fameuse fenêtre d’opportunité pour l’introduction du gluten. Ces études, qui ont été publiées dans les Dossiers de l'allaitement et que nous publions ci-dessous, se terminent par : "Au vu des données existantes, les recommandations actuelles sur l’introduction du gluten ne semblent pas scientifiquement fondées".
Concrètement, il nous reste l’observation de l’enfant et le bon sens : chez un enfant intéressé par la nourriture, qui tient assis dans sa chaise haute, dont les dents s’annoncent, qui a donc environ 6 mois, proposer un morceau de pain sous la surveillance d’un adulte semble logique. On a longtemps recommandé un crouton de baguette, mais, assez vite, un morceau plein de salive risque de se détacher et de venir se plaquer sur le palais de l’enfant. Le pain fait maison ou le pain rond acheté en magasin de produits du Maghreb, pains qui s’émiettent facilement, semblent un meilleur choix.

Marie Courdent
animatrice LLL France, IBCLC, DIULHAM

(1) Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition ; 46(1) : 99-110.

Introduction du gluten et maladie cœliaque

Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. Vriezinga SL et al. NEJM 2014 ; 371(14) : 1304-15.

Certaines études permettent de penser qu’il existe une période critique pendant laquelle l’introduction du gluten chez le bébé est corrélée à un risque plus bas de maladie cœliaque, ce qui a amené certains à recommander cette introduction entre 4 et 6 mois. Le but de cette étude européenne multicentrique randomisée en double aveugle était d’évaluer l’impact d’une intervention alimentaire chez des enfants à haut risque de maladie cœliaque.

Elle a été menée auprès de 944 enfants, qui étaient HLH-DQ2 ou HLA-DQ8n et dont au moins un des parents souffrait de maladie cœliaque. Les enfants ont été randomisés pour recevoir, entre 16 et 24 semaines, soit 100 mg de gluten (n = 475), soit un placebo (n = 469). On a régulièrement recherché les anticorps anti-transglutaminase de type 2 et antigliadine chez tous les enfants. Une biopsie a également été effectuée à 3 ans pour confirmation du diagnostic de maladie cœliaque chez tous les enfants présentant des signes évocateurs (77 enfants).
Pour limiter le risque de sous-estimation de la prévalence de la maladie cœliaque, on a inclus en cours d’étude 3 enfants supplémentaires chez qui une maladie cœliaque avait été diagnostiquée (pour un total de 80 enfants souffrant de maladie cœliaque). La prévalence de la maladie cœliaque pour l’ensemble des enfants à 3 ans était de 5,2 % (5,9 % dans le groupe gluten, et 4,5 % dans le groupe placebo, soit une prévalence similaire). Le pourcentage d’enfants présentant une augmentation des anticorps anti-transglutaminase et anti-gliadine était également similaire dans les 2 groupes. La poursuite de l’allaitement pendant la période de l’introduction du gluten n’avait pas d’impact mesurable sur le risque de maladie cœliaque.

Dans ce groupe d’enfants à haut risque de maladie cœliaque, l’introduction du gluten entre 4 et 6 mois n’avait aucun impact mesurable sur la prévalence de la maladie cœliaque à 3 ans.

Introduction du gluten et maladie cœliaque

Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. Lionetti E et al. NEJM 2014 ; 371(14) : 1295-1303.

Les relations entre le risque de maladie cœliaque, l’âge de l’enfant au moment de l’introduction du gluten, et les pratiques d’alimentation infantile à cette période restent mal cernées. L’objectif de cette étude italienne était de mieux les comprendre.

Pour cette étude prospective randomisée, 832 enfants dont un parent souffrait de maladie cœliaque ont été répartis en 2 groupes, chez qui le gluten a été introduit à 6 mois (A) ou à 12 mois (B). Le groupe HLA des enfants a été recherché à 13 mois, et une recherche sérologique de la maladie cœliaque a été effectuée à 15, 24 et 36 mois, puis à 5, 8 et 10 ans. Tous les enfants chez qui la sérologie était positive ont eu une biopsie intestinale pour confirmer le diagnostic. Parmi les 707 enfants toujours suivis à 36 mois, 553 avaient un HLA les mettant à haut risque de maladie cœliaque, et ont été suivis jusqu’en fin d’étude. À 2 ans, 16 % des enfants du groupe A et 7 % des enfants du groupe B présentaient des manifestations sérologiques de maladie cœliaque, et respectivement 12 % et 5 % présentaient des signes cliniques de maladie cœliaque. À 5 ans, c’était le cas pour respectivement 21 et 20 % des enfants pour les signes sérologiques, et de 16 et 16 % pour les signes cliniques. À 10 ans, le risque de signes sérologiques et de signes cliniques était beaucoup plus élevé chez les enfants à haut risque sur le plan du HLA. Les pratiques d’allaitement n’avaient pas d’impact mesurable.

Ni le moment de l’introduction du gluten, ni les pratiques d’allaitement n’avaient d’impact mesurable sur le risque de survenue d’une maladie cœliaque chez les enfants à risque, même si une introduction plus tardive du gluten était corrélée à une apparition plus tardive des signes cliniques de la maladie. Un génotype HLA à haut risque était un facteur prédictif majeur de maladie cœliaque.

Prévention primaire de la maladie cœliaque

Primary prevention of celiac disease : environmental factors with a focus on early nutrition. Chmielewska A et al. Ann Nutr Metab 2015 ; 67(suppl 2) : 43-50.

La maladie cœliaque (MC) est une pathologie auto-immune relativement fréquente, liée à une prédisposition génétique, et induite par le gluten. Son diagnostic implique un régime strictement sans gluten. Des études ont fait état d’un risque plus élevé de MC chez les enfants qui n’avaient pas été allaités, et il semble également que la poursuite de l’allaitement pendant la période d'introduction du gluten abaisse le risque de MC. Certains estiment également qu’il existe une fenêtre optimale pour l’introduction du gluten (entre 4 et 7 mois). Toutefois, les résultats des études sur le sujet sont contradictoires.
L’allaitement pourrait abaisser le risque de MC selon divers mécanismes. Le lait humain contient divers facteurs immunocompétents, et il abaisse le risque d’infections gastro-intestinales qui augmentent le risque de MC. Il contient également des facteurs de croissance qui accélèrent la maturation de la muqueuse intestinale, et en abaissent la perméabilité. Le lait maternel peut contenir des traces de gluten, ce qui favorise la survenue d’une tolérance orale chez l’enfant. Les enfants allaités ont une flore digestive différente de celle des enfants nourris avec une formule lactée commerciale, ce qui pourrait également avoir un impact.

Toutefois, les études évaluant l’impact de l’allaitement (quelle que soit sa durée) ou la durée de l’allaitement exclusif ne permettent pas de conclure avec fiabilité. Si certaines études ont fait état d’un impact protecteur de l’allaitement, d’autres n’ont retrouvé aucun impact. Par exemple, l’une des études les plus récentes a suivi 1 679 petits Hollandais génétiquement prédisposés à la MC, et constaté qu’un allaitement de plus de 6 mois n’en abaissait pas le risque. Une étude norvégienne impliquant plus de 100 000 enfants faisait même état d’un risque plus élevé de MC chez les enfants allaités pendant plus de 12 mois. Une étude randomisée en double aveugle menée dans 8 pays a suivi des enfants génétiquement prédisposés à la MC, et dont au moins 1 parent en souffrait également. Ni la durée de l’allaitement exclusif, ni la durée totale d’allaitement n’avaient d’impact sur le risque de MC. Il en était de même dans une étude randomisée multicentrique italienne. Toutefois, la méthodologie ces deux dernières études était conçue pour évaluer l’impact de l’introduction du gluten à divers âges, et non l’impact de l’allaitement.
Une étude publiée en 2006 permettait de penser que la poursuite de l’allaitement pendant la période d’introduction du gluten abaissait le risque de MC. Toutefois, il était difficile de savoir si le risque était réellement abaissé à long terme, ou si les manifestations cliniques étaient juste plus tardives. D’autant que les études plus récentes, observationnelles ou randomisées en double aveugle, n’ont pas constaté cet impact. Quant aux études évaluant l’impact de l’âge de l’enfant au
moment de l’introduction du gluten, leurs résultats sont difficiles à interpréter. En 2008, l’ESPGHAN a recommandé d’éviter d’introduire le gluten avant 4 mois et après 7 mois, et de l’introduire en augmentant graduellement la quantité, et en poursuivant l’allaitement. Depuis, un certain nombre d’études ont été publiées. Une étude faisait état d’un risque similaire de MC lorsqu’il avait été introduit avant ou après 6 mois. Une étude norvégienne constatait un risque légèrement plus élevé lorsqu’il était introduit tardivement que lorsqu’il était introduit tôt. Une étude ne constatait aucun impact sur la MC d’une introduction du gluten avant 17 semaines, entre 17 et 26 semaines, ou à plus de 26 semaines. Trois études comparaient l’introduction du gluten à 6 mois versus 12 mois, et aucun impact à long terme sur le risque de MC n’était constaté. Une étude suédoise faisait état d’un risque plus élevé de MC à 2 ans lorsque le gluten était introduit en quantité « importante » par rapport à une faible quantité, mais cet impact disparaissait par la suite. La Suède représente un cas particulier en raison de l’augmentation importante de la prévalence de la MC dans les années 1980, qui a été attribuée aux recommandations nutritionnelles en vigueur à l’époque. Toutefois, le rôle des modalités de l’introduction du gluten dans cette augmentation ne peut être affirmé. Enfin, il semble que les modalités de l’introduction du gluten puissent avoir un impact différent en fonction des prédispositions génétiques (type HLA, homozygote ou hétérozygote).
Au vu des données existantes, les recommandations actuelles sur l’introduction du gluten ne semblent pas scientifiquement fondées. Il semble inutile de définir un âge optimal pour l’introduction du gluten, qui sera introduit dans le cadre des aliments de sevrage selon les recommandations internationales. Il est nécessaire de souligner que cela semble également s’appliquer aux enfants génétiquement prédisposés à la MC. On peut aussi continuer à recommander la poursuite de l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois pour ses nombreux bénéfices. La nature de la flore intestinale pourrait jouer un rôle important dans la pathogenèse de la MC, mais cela reste à éclaircir, ainsi que l’impact des divers facteurs environnementaux.

Âge au moment de l’introduction du gluten, et maladie cœliaque

Age at gluten introduction and risk of celiac disease. Aronsson CA et al. Pediatrics 2015 ; 135(2) : 239-45.

La maladie cœliaque (intolérance au gluten) est l’une des intolérances alimentaires les plus courantes dans le monde, et sa prévalence est en augmentation dans les pays industrialisés. Des études permettent de penser que l’âge auquel le gluten est introduit chez le bébé pourrait influencer le risque de maladie cœliaque, mais le sujet reste très débattu. On a constaté qu’en Suède, le risque de maladie cœliaque était deux fois plus élevé qu’aux États-Unis, ce qui suggère l’existence d’un facteur environnemental. Actuellement, on recommande le plus souvent l’introduction de petites quantités de gluten entre 4 et 6 mois, pendant que l’enfant est toujours allaité. Toutefois, cette recommandation est fondée sur quelques études cliniques, et son impact n’a pas été évalué par des études longitudinales portant sur des groupes importants d’enfants. Evaluer sa fiabilité était l’objectif de cette étude.

Les données ont été recueillies via l’étude TEDDY, une grande étude prospective multicentrique sur les facteurs de risque de diabète, toujours en cours (Allemagne, Finlande, Suède et États-Unis). Pour cette étude, les enfants sont suivis depuis leur naissance et jusqu’à 15 ans, ou jusqu’au moment où un diabète insulino-dépendant (DID) sera diagnostiqué. Au total, 424 788 enfants nés entre septembre 2004 et février 2010 ont été testés à la recherche d’un HLA à haut risque de DID, ce qui a permis de retenir 21 589 enfants. 8 677 ont été inclus dans l’étude. Ils ont été vus tous les ans, et on a recherché l’apparition d’auto-anticorps corrélés à la maladie cœliaque. Ceux chez qui ce dépistage était positif avant 36 mois ont été testés à nouveau 3 mois plus tard pour vérification, et ceux chez qui il était positif à ≥ 48 mois ont eu un test de vérification 6 mois plus tard. Lorsque le dépistage était positif à < 24 mois, les échantillons de sang prélevés tous les 3 mois depuis la naissance ont été analysé pour déterminer le moment d’apparition des auto-anticorps. Une maladie cœliaque a été diagnostiquée lorsque 2 tests consécutifs étaient positifs, et les enfants concernés ont été référés à un spécialiste. Au moment de cette étude, une maladie cœliaque avait été diagnostiquée chez 773 enfants, le diagnostic ayant été confirmé par une biopsie chez 307 enfants (pas de biopsie chez les autres enfants en raison d’un faible taux d’auto-anticorps. Par ailleurs, des données sur l’alimentation infantile ont été collectées tous les 3 mois, les parents devant noter dans un journal l’âge de l’enfant au moment de l’introduction de chaque nouvel aliment, en quelque quantité que ce soit. Les enfants ont été répartis en groupes suivant qu’ils avaient commencé à recevoir du gluten à < 4 mois, entre 4 et 6 mois (groupe de référence), ou à ≥ 6 mois. La durée de l’allaitement a été définie en semaines. On a également pris en compte le fait que l’enfant était sevré au moment de l’introduction du gluten, ou s’il avait été allaité pendant ≤ 1 mois ou pendant > 1 mois après cette introduction.

La prévalence de la maladie cœliaque était la plus élevée en Suède, et la plus basse aux États-Unis. Après analyse univariable, les facteurs corrélés à la survenue d’une maladie cœliaque étaient un HLA à risque, le fait de vivre en Suède, le sexe féminin, et des antécédents familiaux de maladie cœliaque. L’âge médian au moment de l’introduction du gluten était 26,1 semaines, variable suivant les pays (21,7 semaines en Suède, 26,1 semaines en Finlande, 30,4 semaines en Allemagne et aux États-Unis). 6 % des enfants ont commencé à recevoir du gluten à < 4 mois, et 58 % à > 6 mois. L’âge au moment de l’introduction du gluten n’avait aucun impact significatif sur la prévalence de la maladie cœliaque après ajustement pour les autres variables. La durée médiane de l’allaitement était de 34,7 semaines. 55 % des enfants ont été allaités pendant > 1 mois après l’introduction du gluten, et 37 % avaient été sevrés avant cette introduction. Dans cette cohorte, la prévalence de la maladie cœliaque diagnostiquée sur la positivité des auto-anticorps était 1,23 fois plus élevée chez les enfants qui avaient été allaités pendant > 1 mois après l’introduction du gluten après ajustement pour les autres variables, mais aucune corrélation n’était constatée avec la prévalence de la maladie confirmée par la biopsie intestinale.

Dans cette étude, l’âge du bébé au moment de l’introduction du gluten n’avait aucun impact mesurable sur le risque de maladie cœliaque, et la poursuite de l’allaitement pendant > 1 mois après l’introduction du gluten était corrélée à un risque plus élevé d’auto-anticorps spécifiques de la maladie cœliaque, mais n’avait pas d’impact sur la prévalence de biopsies positives. Cette étude a permis de constater d’importantes différences dans la prévalence de la maladie cœliaque dans les pays participant à l’étude, ainsi que dans l’âge de l’enfant au moment de l’introduction du gluten dans ces différents pays. Mais elle ne permet pas de savoir pour quelle raison cette prévalence est significativement plus élevée en Suède que dans d’autres pays occidentaux.

Alimentation infantile et maladie cœliaque

Infant feeding and anti-tissue transglutaminase antibody concentrations in the Generation R study. Jansen MA et al. Am J Clin Nutr 2014 ; 100(4) : 1095-101.

La maladie cœliaque est une pathologie courante, mais elle reste largement sous-diagnostiquée. De nombreuses études ont évalué l’impact de l’alimentation en début de vie sur sa prévalence, mais les résultats restent difficilement interprétables. Par ailleurs, l’impact de l’alimentation en début de vie pourrait être différent suivant la forme de maladie cœliaque. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact des modalités de l’introduction du gluten sur l’auto-immunité corrélée à la maladie cœliaque à l’âge de 6 ans.

Les données ont été recueillies dans le cadre de l’étude Génération R, une étude prospective hollandaise de cohorte. Les données portaient sur 1 679 enfants qui étaient HLA DQ2 ou DQ8. On a pris en compte l’âge au moment de l’introduction du gluten (à < 6 mois par rapport à ≥ 6 mois) et la durée de l’allaitement (< 6 mois par rapport à ≥ 6 mois). Des échantillons de sang ont été prélevés chez les enfants à 6 ans pour dosage des anticorps anti-transglutaminase tissulaire ; ce dosage a été défini comme négatif (taux < 7 U/ml) ou positif (≥ 7 U/ml) ; dans le second cas, les enfants ont été répartis en 2 groupes suivant que ce taux était compris entre ≥ 7 et 70 U/ml, ou qu’il était ≥ 70 U/ml. Les données ont été analysées par régression logistique multiple. La recherche d’anticorps anti-transglutaminase tissulaire était positive chez 43 enfants, 26 d’entre eux ayant un taux ≥ 70 U/ml. L’âge au moment de l’introduction du gluten (avant ou après 6 mois) ou la durée de l’allaitement (moins ou plus de 6 mois) n’avaient pas d’impact significatif avec le taux d’anticorps anti-transglutaminase tissulaire.

Ni l’âge au moment de l’introduction du gluten, ni la durée de l’allaitement, n’avaient d’impact sur la survenue de manifestations auto-immunes liées à la maladie cœliaque à l’âge de 6 ans dans cette cohorte.