DA 131 : le point sur le reflux

Article paru dans le n° 131 des Dossiers de l'allaitement, février 2018.
D'après : Infant reflux – not as simple as we might think. Anderson JC. Breastfeed Rev 2017 ; 25(2) : 25-32.

Le diagnostic de "reflux" est couramment posé chez les nourrissons qui sont agités, souffrent de coliques ou de régurgitations. Et si le bébé est agité, pleure beaucoup mais n’a pas de régurgitations, on parle de "reflux silencieux". On suppose que le contenu gastrique acide remonte dans l’œsophage du bébé et induit une brûlure douloureuse. Certes, cela a été constaté chez certains bébés, mais les examens nécessaires pour le démontrer sont rarement pratiqués avant de prescrire des médicaments au nourrisson (Kirby).

Qu’est-ce que le reflux ?

Les régurgitations sont fréquentes chez les nourrissons. Même si elles sont souvent une source d’inquiétude pour les parents, elles disparaissent spontanément avec le temps ; si elles sont isolées, elles ne nécessitent ni bilan particulier, ni traitement médical. On pourra rassurer les parents sur leur bénignité.

Chez un petit pourcentage d’enfants, les régurgitations seront à l’origine de pleurs importants ou de complications médicales, et on pourra alors poser un diagnostic de réel reflux gastro-œsophagien (RGO). Quant au reflux "silencieux", cela reste une entité très controversée dans la mesure où un "vrai" RGO s’accompagne toujours de régurgitations. Il semble donc que la majorité des enfants chez qui un RGO est diagnostiqué n’en souffrent pas réellement, mais on leur prescrira bien souvent des anti-acides et/ou des produits épaississants. Pourtant, les manifestations cliniques attribuées au reflux peuvent avoir d’autres causes qu’il serait utile de rechercher. Dans certains cas, leur cause pourra même être les attentes irréalistes des parents quant au comportement normal d’un nourrisson (Vandenplas). On sait depuis longtemps que les nourrissons normaux ont des "coliques" pendant les premiers mois, qui s’atténuent progressivement et disparaissent vers 4-5 mois. Si l'on donne des médicaments à ces nourrissons, les parents pourront penser que l’amélioration, qui serait de toute façon survenue, est liée à la prise du traitement médical en fait inutile. La définition classique des "coliques" est l’existence de pleurs pendant au moins 3 heures par jour, au moins 3 jours par semaine et pendant au moins 3 semaines (Lucassen). Les parents diront que leur bébé souffre de "coliques" ou de "reflux" devant les mêmes manifestations chez leur bébé. Si le ventre de leur bébé "gargouille" entre deux repas mais qu’il ne régurgite pas, ils supposeront qu’il souffre d’un reflux silencieux. Mais de nombreux nourrissons pleurent davantage que ce à quoi leurs parents s’attendaient, et ce que nous qualifions de "coliques" n’est que la description de diverses manifestations du bébé, dont la cause réelle est difficile à déterminer.

Les traitements médicaux du reflux

Les épaississants

Ces produits sont adaptés avant tout aux bébés nourris au biberon avec un lait industriel, dans la mesure où, d’une part, ils ne peuvent être administrés dans du lait maternel que si la mère le tire et le donne au biberon, et que, d’autre part, les enzymes du lait humain commenceront rapidement à les digérer (Pulsifer-Anderson) . Ils peuvent certes limiter ou empêcher les régurgitations, mais ils n’ont pas d’impact sur la prévalence du reflux (Caroll). Une méta-analyse publiée en 2002 concluait que leur efficacité semblait nulle (Huang), et une autre plus récente concluait que leur seul intérêt était une légère amélioration des signes cliniques de reflux chez des enfants en bonne santé (Horvath). La plupart des articles sur le sujet se focalisent sur les enfants nourris au lait industriel, et le principal conseil donné aux mères allaitantes est de sevrer pour donner un lait industriel épaissi (avis donné par plus de 50 % des pédiatres – El Banna & Jutel). Et ce malgré le fait que les bébés allaités régurgitent moins et pendant moins longtemps que les bébés nourris au lait industriel (Forbes).

Les épaississants ajoutés au lait maternel peuvent interférer avec l’absorption de certains minéraux et augmenter le risque de surpoids et d’obésité en raison de l’apport calorique qu’ils représentent (El Banna & Jutel). Leur utilisation chez les prématurés semble augmenter le risque d’entérocolite ulcéro-nécrosante (Beal ; Woods). Leur utilisation est difficile en pratique (Cichero) ; il faudra déterminer quel produit utiliser, à quelle concentration, quelle tétine de biberon sera la plus adaptée, l’impact de la température sur la viscosité, l’impact exact sur la biodisponibilité des nutriments… tous facteurs qui restent très peu explorés.

Les anti-acides

Ces produits sont couramment prescrits aux bébés à la moindre suspicion de reflux, et donc le plus souvent à tort (Chen ; Douglas & Hiscock ; Forbes ; Lightdale ; Safe ; Tighe). Certains de ces produits n’ont pas reçu d’évaluation pour une utilisation chez des enfants de moins de 12 mois aux États-Unis (Lightdale) ou en Europe (Vandenplas). Globalement, leur prescription chez les nourrissons n’est pas fondée sur des données probantes, ce qui n’empêche pas leur large utilisation. Une étude menée en Europe a constaté que seulement 1,8 % des pédiatres respectaient les recommandations de l’ESPGHAN en la matière (Menchise & Cohen). 39 % prescrivaient un anti-acide aux bébés qui pleuraient beaucoup, et 36 % en cas de simples régurgitations. Les auteurs ont calculé que 82 % des prescriptions n’étaient pas médicalement justifiées.

De nombreuses études ont montré que leur prescription était le plus souvent inutile chez les enfants à qui ces produits étaient donnés (Davidson ; Gieruszczak-Białek ; Higginbotham ; Tighe ; van der Pol). Certaines études faisaient état d’une amélioration à court terme des signes cliniques chez les enfants traités, mais à plus long terme il n’existait plus aucune différence entre les enfants qui restaient traités et ceux qui recevaient un placebo. Peu de produits ont été approuvés pour le traitement du reflux chez les nourrissons, et ils devraient être prescrits uniquement après constatation d’une œsophagite induite par le reflux. De plus, la prescription d’anti-acides chez les nourrissons est illogique dans la mesure où le lait est un liquide très efficace pour contrer l’acidité gastrique (Douglas). Par ailleurs, le niveau d’acidité stomacale est plus faible chez les nourrissons que chez les adultes (Untersmayr). Les régurgitations sont normales chez les nourrissons dans la mesure où le sphincter qui ferme le haut de l’estomac se tonifie progressivement au fil des mois, et que les nourrissons passent beaucoup de temps en position horizontale.

De plus, les anti-acides peuvent avoir des effets secondaires significatifs, quel que soit l’âge de la personne traitée (Benmassaoud ; Cohen). Un pH insuffisamment acide favorise les infections respiratoires et entériques par des germes que l’acidité gastrique aurait détruits (Cohen ; Forbes ; Orenstein ; Sieczkowska ; Siniewicz-Luzeńczyk). Des études ont constaté que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) avaient un impact négatif sur la qualité du microbiome intestinal, ce qui augmentait le risque d’infections intestinales (Freedberg ; Imhann ; Jackson). Par ailleurs, la qualité du microbiome pendant l’enfance a un impact à long terme sur la santé. Ces produits ont aussi un impact négatif sur la digestion. Le fonctionnement des enzymes stomacales nécessite un pH suffisamment acide. Cela permet entre autres de séparer des minéraux tels que le fer, le calcium ou le magnésium des molécules auxquelles ils sont liés, et favorise l’absorption des vitamines B12 et C (Cundy & Dissanayake ; Ito & Jensen ; McColl). Ils peuvent avoir un impact négatif sur la santé osseuse (Faulhaber & Furlanetto) ou induire des spasmes musculaires (Epstein). La baisse de l’activité enzymatique stomacale peut aussi augmenter le risque d’allergie alimentaire, car les protéases digèreront moins efficacement les protéines potentiellement allergisantes (Forbes ; Untersmayr & Jensen-Jarolim), et certains estiment que l’utilisation de ces médicaments a contribué à l’augmentation de la prévalence des allergies, y compris de celle de l’œsophagite à éosinophiles. Les autres effets secondaires constatés incluent les céphalées, les diarrhées, la constipation, les nausées, des pathologies rénales telles que la néphrite interstitielle… et une étude récente suggère même qu’ils augmentent le risque de pathologies cardiaques (Shah). Enfin, l’arrêt de la prise des IPP induit un effet rebond, suite à une hyperplasie des cellules gastriques sécrétant l’acide (Douglas ; Hassal), ce qui amènera souvent les parents à décider de poursuivre le traitement pendant des mois.

La plupart des études menées sur les effets secondaires de ces produits concernaient des adultes. Le fait qu’ils soient prescrits à des nourrissons, à savoir pendant une période de développement particulièrement important, est très préoccupant dans la mesure où ces effets secondaires seront susceptibles d’avoir un impact sur leur santé à long terme, et en l’absence de bénéfices réellement démontrés de leur utilisation.

Autres causes d’agitation et de pleurs chez les nourrissons

D’autres pistes peuvent être explorées devant un bébé qui semble beaucoup souffrir de "coliques" ou de "reflux". Il serait nécessaire de mener des études sur le sujet afin d’évaluer l’efficacité et l’innocuité des diverses alternatives.

Trop de lactose

On a constaté que les nourrissons dont la mère avait une production lactée surabondante souffraient de fortes coliques. Cela semble en rapport avec un déséquilibre entre le lait de début et de fin de tétée. En raison du volume important de lait maternel, le bébé reçoit beau-coup de lait de début de tétée, et donc beaucoup de lactose, et peu de lait de fin de tétée riche en lipides qui ralentirait la digestion, avec pour conséquence une accélération du transit. Ces bébés présentent des régurgitations, des selles abondantes, aqueuses et explosives, qui peuvent être vertes. Ce type de problème peut être géré en modifiant les pratiques d’allaitement (Douglas ; van Veldhuizen-Staas ; Woolridge & Fisher).

Allergie alimentaire

C’est une piste à explorer systématiquement en cas de reflux ou de régurgitations et de coliques importantes chez un nourrisson (Vandenplas). Jusqu’à la moitié des cas réels de RGO sont en rapport avec une allergie aux protéines du lait de vache (Farahmand ; Mir ; Salvatore & Vandenplas ; Semeniuk & Kaczmarski). Certains auteurs recommandent donc un régime maternel d’éviction en cas de reflux important, et soulignent que l’arrêt de l’allaitement sera rarement nécessaire (Heine ; Hill). De nombreux aliments peuvent induire des signes de RGO chez le bébé allaité, et il pourra être difficile de détecter les aliments responsables de l’allergie.

Ankyloglossie

Certains estiment que l’ankyloglossie peut induire un reflux (Kotlow ; Siegel). La corrélation entre ankyloglossie et aérophagie a été posée tout récemment, suite à la constatation de l’amélioration des symptômes après freinectomie, mais elle reste très controversée.

Irritation des trompes d’Eustache

Un spécialiste a constaté que des bébés pleuraient beaucoup lorsqu’ils étaient allongés en raison de douleurs au niveau des oreilles, causées par une inflammation et une irritation, et il semble exister une relation entre RGO et otites (Karkos ; Shilkin). Nombre de ces enfants présentent des intolérances ou des allergies alimentaires. Un examen ORL incluant un tympanogramme permettra de dépister le problème.

En conclusion

Lorsqu’un professionnel de santé est confronté à des parents qui sont dépassés par les difficultés avec un bébé qui pleure beaucoup, régurgite, est agité…, il sera nécessaire d’évaluer la situation de façon approfondie afin de dépister un réel problème médical pour lequel un traitement sera utile, à différencier des situations ne nécessitant pas de traitement médical. Il sera également utile de discuter avec les parents de ce qu’on peut attendre d’un bébé "ordinaire". Si les symptômes du bébé semblent vraiment supérieurs à la normale, diverses stratégies peuvent être envisagées avant de prescrire des médicaments. Dans certains cas, l’enfant présentera une combinaison de plusieurs problèmes, qui rendra la situation plus difficile à gérer. En cas de suspicion d’allergie, d’ankyloglossie ou de problème d’allaitement, on pourra référer l’enfant à un praticien compétent en la matière (allergologue, consultant(e) en lactation, diététicien(ne), ORL…). Nos connaissances restent anecdotiques sur bon nombre de situations susceptibles d’induire des pleurs fréquents chez les nourrissons, et des études sur le sujet seraient utiles.

Références

• Beal J et al. Late onset necrotizing enterocolitis in infants following use of a xanthan gum-containing thickening agent. J Pediatr 2012 ; 161 : 354-6.
• Benmassaoud A et al. Potential harms of proton pump inhibitor therapy: rare adverse effects of commonly used drugs. CMAJ 2016 ; 188 : 657-62.
• Carroll AE et al. A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gas-troesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002 ; 156 : 109-13.
• Chen IL et al. Proton pump inhibitor use in infants : FDA reviewer experience. J Pediatr Gastroen-terol Nutr 2012 ; 54 : 8-14.
• Cichero JA et al. Thickened milk for the management of feeding and swallowing issues in infants: a call for interdisciplinary professional guidelines. J Hum Lact 2013 ; 29 : 132-5.
• Cohen S et al. Adverse effects reported in the use of gastroesophageal reflux disease treatments in children: a 10 years literature review. Br J Clin Pharmacol 2015 ; 80 : 200-8.
• Cundy T, Dissanayake A. Severe hypomagnesaemia in long-term users of proton-pump inhibitors. Clin Endocrinol 2008 ; 69 : 338-41.
• Davidson G et al. Efficacy and safety of once-daily esomeprazole for the treatment of gastroesoph-ageal reflux disease in neonatal patients. J Pediatr 2013 ; 163 : 692-8.e1-2.
• Douglas PS, Hiscock H. The unsettled baby : crying out for an integrated, multidisciplinary primary care approach. Med J Aust 2010 ; 193 : 533-6.
• Douglas PS. Diagnosing gastro-oesophageal reflux disease or lactose intolerance in babies who cry a lot in the first few months overlooks feeding problems. J Paediatr Child Health 2013 ; 49 : E252-6.
• El Banna H, Jutel A. Gastro-esophageal reflux in breastfed babies : What's missing ? New Zealand Coll Midwives J 2013 ; 48 : 9-14.
• Epstein M et al. Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathyroidism. N Engl J Med 2006 ; 355 : 1834-6.
• Farahmand F et al. Cow's milk allergy among children with gastroesophageal reflux disease. Gut Liver 2011 ; 5 : 298-301.
• Faulhaber GA, Furlanetto TW. Could magnesium depletion play a role on fracture risk in PPI users ? Arch Intern Med 2010 ; 170 : 1776.
• Forbes D. Mewling and puking : infantile gastroesophageal reflux in the 21st century. J Paediatr Child Health 2013 ; 49 : 259-63.
• Freedberg DE et al. Proton pump inhibitors alter specific taxa in the human gastrointestinal microbi-ome : crossover trial. Gastroenterology 2015 ; 149 : 883-5.e9.
• Freedberg DE et al. Use of acid suppression medication is associated with risk for C. difficile infec-tion in infants and children : a population-based study. Clin Infect Dis 2015 ; 61 : 912-7.
• Gieruszczak-Białek D et al. No effect of proton pump inhibitors on crying and irritability in infants: systematic review of randomized controlled trials. Pediatr 2015 ; 166 : 767-70.e3.
• Hassal E. Over-prescription of acid-suppressing medications in infants : how it came about, why it's wrong, and what to do about it. J Pediatr 2012 ; 160 : 193-8.
• Heine RG. Gastroesophageal reflux disease, colic and constipation in infants with food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006 ; 6 : 220-5.
• Higginbotham TW. Effectiveness and safety of proton pump inhibitors in infantile gastroesophageal reflux disease. Ann Pharmacother 2010 ; 44 : 572-6.
• Hill DJ et al. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005 ; 116 : e709-15.
• Horvath A et al. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants : systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics 2008 ; 122 : e1268-77.
• Huang RC et al. Feed thickener for newborn infants with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Data-base Syst Rev 2002 ; 3 : CD003211.
• Imhann F et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome. Gut 2016 ; 65 : 740-8.
• Ito T, Jensen RT. Association of long-term proton pump inhibitor therapy with bone fractures and effects on absorption of calcium, vitamin B12, iron, and magnesium. Curr Gastroenterol Rep 2010 ; 12 : 448-57.
• Jackson MA et al. Proton pump inhibitors alter the composition of the gut microbiota. Gut 2016 ; 65 : 749-56.
• Karkos PD et al. Pediatric middle ear infections and gastroesophageal reflux. Int J Pediatr Otorhino-laryngol 2004 ; 68 : 1489-92.
• Kirby CN et al. Infant gastro-oesophageal reflux disease (GORD) : Australian GP attitudes and prac-tices. J Paediatr Child Health 2016 ; 52 : 47-53.
• Kotlow L et al. Infant reflux and aerophagia associated with the maxillary lip-tie and ankyloglossia (tongue-tie). Clin Lact 2011 ; 2(4) : 25-9.
• Lightdale JR, Gremse DA. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013 ; 31 : e1684-95.
• Lucassen PL et al. Effectiveness of treatments for infantile colic : systematic review. BMJ 1998 23 ; 316 : 1563-9.
• McColl KE. Effect of proton pump inhibitors on vitamins and iron. Am J Gastroenterol 2009 ; 104 Suppl 2 : S5-9.
• Menchise AN, Cohen MB. Acid-reducing agents in infants and children: friend or foe ? JAMA Pediatr 2014 ; 168 : 888-90.
• Mir NA. Gastro-oesophageal reflux. Issues in clinical practice. BMJ 2010 ; 341 : c5158.
• Orenstein SR et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesopha-geal reflux disease. J Pediatr 2009 ; 154 : 514-520.e4.
• Pulsifer-Anderson E. Helping families understand and manage pediatric gastroesophageal reflux. Zero to Three (J) 2009 ; 29 : 50-59.
• Safe M et al. Widespread use of gastric acid inhibitors in infants : Are they needed ? Are they safe ? World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 ; 7 : 531-539.
• Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy : is there a link ? Pediat-rics 2002 ; 110 : 972-84.
• Semeniuk J, Kaczmarski M. Acid gastroesophageal reflux and intensity of symptoms in children with gastroesophageal reflux disease. Comparison of primary gastroesophageal reflux and gas-troesophageal reflux secondary to food allergy. Adv Med Sci 2008 ; 53 : 293-9.
• Shah NH et al. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general popu-lation. PLoS One 2015 ; 10 : e0124653.
• Shilkin R. Crying babies. Br J Gen Pract 1991 ; 41 : 258.
• Sieczkowska A et al. Small Bowel Bacterial Overgrowth in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016 ; 62 : 196-207.
• Siegel SA. Aerophagia induced reflux in breastfeeding infants with ankyloglossia and shortened maxillary labial frenula (tongue and lip tie). Int J Clin Pediat 2016 ; 5 : 6-8.
• Siniewicz-Luzeńczyk K et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome in children. Prz Gastro-enterol 2015 ; 10 : 28-32.
• Tighe M et al. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2014 ; 11 : CD008550.
• Untersmayr E, Jensen-Jarolim E. The role of protein digestibility and antacids on food allergy out-comes. J Allergy Clin Immunol 2008 ; 121 : 1301-8.
• van der Pol RJ et al. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease : a systematic review. Pediatrics 2011 ; 27 : 925-35.
• van Veldhuizen-Staas CG. Overabundant milk supply: an alternative way to intervene by full drain-age and block feeding. Int Breastfeed J 2007 ; 2 : 11.
• Vandenplas Y et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines : joint recommen-dations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009 ; 49 : 498-547.
• Vandenplas Y, Hauser B. An updated review on gastro-esophageal reflux in pediatrics. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015 ; 9 : 1511-21.
• Winter H et al. Esomeprazole for the Treatment of GERD in Infants Ages 1-11 Months.Pediatr Gas-troenterol Nutr 2015 ; 60 Suppl 1 : S9-15.
• Woods CW et al. Development of necrotizing enterocolitis in premature infants receiving thickened feeds using SimplyThick®. Perinatol 2012 ; 32 : 150-2.
• Woolridge MW, Fisher C. Colic, "overfeeding", and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby : a possible artifact of feed management ? Lancet 1988 ; 2 : 382-4.