Publié dans le n° 144 des Dossiers de l'allaitement, mars 2019
D'après : Breastfeeding and neurodevelopmental outcomes. Horta BL et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018 ; 21(3) : 174-8.
Un certain nombre d’études menées depuis plusieurs décennies ont fait état d’un moins bon développement neurologique chez les enfants qui n’avaient pas été allaités. Cet impact reste toutefois controversé, et s’il est significatif à l’échelle d’une population, il est cependant modeste. Les auteurs avaient mené une méta-analyse, publiée en 2015, qui avait fait état d’un QI plus bas d’en moyenne 3,44 points chez les sujets qui n’avaient pas été allaités, même après prise en compte du QI maternel. De nombreux facteurs ont un impact sur le neurodéveloppement de l’enfant. Pour cette mise à jour de leur méta-analyse, les auteurs ont retenu uniquement les études qui avaient pris en compte les facteurs démographiques, socioéconomiques, ainsi que le niveau de stimulation de l’enfant dans sa famille.
Les auteurs de 2 des études incluses dans leur méta-analyse avaient fourni depuis des données supplémentaires collectées à l’occasion d’un suivi chez les enfants plus âgés. La première constatait que la durée de l’allaitement était positivement corrélée au QI et au score verbal à 5-6 ans, avec une augmentation de 0,2 point pour le QI, et une augmentation de 0,31 points pour le score verbal par mois supplémentaire d’allaitement. La seconde constatait que les enfants qui avaient été allaités pendant ≤ 2 mois avaient un QI plus bas de 3,65 points par rapport à ceux qui l’avaient été pendant ≥ 12 mois, la durée de l’allaitement exclusif et prédominant étant positivement corrélée au QI. Une autre étude pas encore publiée, menée chez des Finlandais suivis depuis l’âge de 20 ans en moyenne, constatait qu’à 67,9 ans, ceux qui avaient été allaités avaient toujours un score global plus élevé (QI plus élevé de 2,84 points en moyenne après correction pour les autres variables). Dans la mesure où les auteurs ont sélectionné les études menées selon des critères rigoureux, cette analyse confirme que les personnes qui n’ont pas été allaitées ont un développement neurologique moins bon que celles qui l’ont été.
Des études ont par ailleurs constaté que l’allaitement était corrélé au niveau d’études. Dans la mesure où ce dernier est corrélé au niveau professionnel de l’individu et à ses revenus, même une faible augmentation du QI dans une population peut avoir un impact au niveau de la société. Une étude brésilienne a constaté que la durée de l’allaitement était corrélée aux revenus à 30 ans, cette relation étant médiée par le QI de l’individu. Et dans une étude anglaise, les adolescents étaient 1,72 fois plus nombreux à obtenir leur certificat de fin d’études secondaires quand ils avaient été allaités pendant ≥ 6 mois par rapport à ceux qui n’avaient pas été allaités, après contrôle pour de nombreuses variables. Les auteurs ont calculé que cela se traduirait par 8 799 £ supplémentaires de revenus pour chaque personne, et qu’une augmentation de 1 % du taux de l’allaitement dans une cohorte de naissance de 800 000 enfants se traduirait par un gain supplémentaire d’environ 33,6 millions de £ pendant leur vie professionnelle.
Diverses hypothèses ont été soulevées pour expliquer l’impact de l’allaitement. La présente d’acides gras polyinsaturés (AGPI) à longue chaîne dans le lait humain est l’une d’entre elles, ces acides gras étant particulièrement importants pour le développement du système nerveux central. Une étude a constaté qu’à 5-6 ans, le QI des enfants était fonction du taux colostral d’acide arachidonique et d’AGPI en n-3 ; il était le plus bas chez les enfants qui n’avaient pas été allaités, et le plus élevé chez les enfants dont la mère avait un taux colostral élevé de ces acides gras. Par ailleurs, une étude a constaté que le nombre de jours pendant lesquels le lait maternel avait représenté > 50 % des apports chez des prématurés était positivement corrélé à l’épaisseur de la matière grise au niveau des noyaux centraux et au volume de l’hippocampe à l’âge à terme. Ces structures cérébrales ont un rôle important dans le fonctionnement neurologique. Une étude a constaté que la matière grise au niveau des lobes pariétaux et du lobe temporal gauche était plus épaisse chez les enfants qui avaient été allaités, et que ces enfants avaient un niveau plus élevé d’activation au niveau des lobes frontal et temporal gauches. L’allaitement favorise l’attachement mère-enfant, qui joue également un rôle dans le développement neurologique infantile. Des études ont constaté que les mères qui allaitaient étaient plus sensibles aux signaux de leurs enfants. Globalement, cette nouvelle méta-analyse portant sur des études sélectionnées pour leur méthodologie rigoureuse renforce la constatation d’un impact positif de l’allaitement sur le neurodéveloppement, qui a des conséquences à l’échelle des sociétés.
Bonjour Monsieur,
Merci beaucoup pour l’appréciation que vous portez sur notre travail, elle est très gratifiante pour toutes les bénévoles que nous sommes. Je précise que notre objectif n’est pas de « promouvoir » l’allaitement, mais de soutenir et d’informer les mères qui souhaitent allaiter afin que leur projet d’allaitement se réalise, quel qu’il soit (quelques jours, quelques semaines, quelques mois ou plusieurs années).
Cet article n'est pas une simple étude épidémiologique ou un essai, c'est une méta-analyse, à savoir la compilation des données d'un certain nombre d'études. Les auteurs de méta-analyse utilisent systématiquement divers outils spécialisés pour évaluer le risque de biais des études prises en compte (ça fait partie du protocole des méta-analyses). Pour celle-ci, les auteurs ont sélectionné les études les plus fiables sur le plan méthodologique.
Indiscutablement, une différence de 4 points de QI n'est pas significative à l'échelle individuelle. Toutefois (et c'est valable pour toutes les études impliquant un nombre important de personnes), l'impact à l'échelle de la population d'un pays est significatif, et même une différence moyenne de 4 points de QI pour toute une population peut faire une différence sur le plan des structures scolaires, du nombre d'enfants ayant besoin d'un soutien en raison de difficultés scolaires, des dépenses afférentes, et du niveau général d'études atteint dans la population (et de la qualification professionnelle des adultes et du niveau de vie auquel ils peuvent prétendre). Voir par exemple : Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices ? Rollins NC et al. Lancet 2016 ; 387(10017) : 491-504.
La 1re étude sur le sujet a été effectuée sur des enfants prématurés dont le QI a été évalué en fonction de la façon dont ils avaient été nourris pendant leur séjour en néonatalogie (Mother's choice to provide breast milk and developmental outcome. Morley R et al. Arch Dis Child 1988 ; 63(11) : 1382-5). Les auteurs avaient publié en 1990 une étude portant sur des prématurés, et montrant que ces derniers présentaient de meilleurs scores aux tests de développement pratiqués à 18 mois quand ils avaient reçu du lait maternel. Dans une autre étude, ils ont revu les mêmes enfants à l'âge de 7 ans 1/2 - 8 ans : Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. A Lucas et al. Lancet 1992 ; 339 : 261-4. Les auteurs concluaient que : Après correction pour tous les autres facteurs, il est apparu que les enfants qui avaient reçu le lait de leur mère présentaient un QI plus élevé d'en moyenne 8,3 points. De tous les facteurs ayant influencé le QI, l'absorption de lait humain s'est montré celui ayant l'effet le plus marqué. Le risque de biais était faible dans cette étude, menée sur des prématurés hospitalisés, dont certains ont reçu non le lait maternel, mais du lait humain provenant d'un lactarium.
Certes, le QI est un paramètre difficile à évaluer et hautement sujet à de nombreux biais. Les études les plus fiables prennent en compte des variables confondantes telles que le niveau d'études atteint par les parents, la qualité des interactions parents-enfants... ainsi que d'autres paramètres corrélés à un taux plus élevé d'allaitement. Indiscutablement, on ne peut pas garantir de façon absolument fiable que l'allaitement est à l'origine des différences de QI constatées. Il reste notamment des points à éclaircir concernant l’impact du lait humain seul, et/ou l’impact de la proximité mère-bébé conférée par l’allaitement directement au sein par rapport au don de lait maternel exprimé donné au biberon. Il y a cependant de fortes présomptions.
Par ailleurs, cette analyse prend également en compte des études ayant évalué l'impact de l'alimentation en début de vie sur la structure du système nerveux central. Un certain nombre d'études ont été publiées sur le sujet, et le risque de biais est nettement plus faible lorsqu'on évalue ce type de paramètres à l'aide d'examens d'imagerie médicale.
Enfin, les femmes ont parfaitement le droit de choisir comment elles souhaitent nourrir leur enfant et toutes les femmes ont le droit absolu d'être accompagnées dans leur choix. Mais AUCUN choix informé n'est possible lorsqu'une femme ne reçoit pas les informations honnêtes nécessaires à sa prise de décision. Personne n'a le droit de décider pour une autre personne des informations qu'elle a le droit de recevoir ou qu'elle sera capable de supporter sans culpabilité. Refuser d'informer une personne sur les risques liés à ses choix, c'est l'infantiliser. Selon votre raisonnement, toute étude montrant que le non-allaitement a un quelconque impact négatif sur la santé infantile (sans parler de la santé maternelle...) devrait être bannie. Devrait-on également bannir les études montrant l'impact négatif du tabagisme ou de l'alcoolisme parental sur la santé infantile afin d’éviter de culpabiliser les parents ? Respecter une personne, c'est lui reconnaître le droit de choisir en lui fournissant les données les plus récentes et fiables pour l'aider à faire son choix. Ce point de vue est par exemple défendu par le Dr Jack Newman, un pédiatre canadien expert en allaitement à l’échelle internationale : Allaitement et culpabilité (texte en français téléchargeable à : http://www.canadianbreastfeedingfoundation.org/fr/articles/culpabilite.shtml)
Je reste à votre disposition, et vous prie d’agréer, Monsieur, l’expression de ma profonde considération.
Françoise Railhet
Les Dossiers de l’allaitement
Bonjour
En tant que pédiatre, je suis reconnaissant et même admiratif de tout ce que vous faites depuis longtemps pour promouvoir l'allaitement maternel, mais, je me permets de vous faire une remarque sur l'article concernant le neurodéveloppement.
Je ne vous trouve pas assez prudent dans vos conclusions.
La revue Lancet , a publié en même temps que cette étude un commentaire indiquant que ces travaux appellent une confirmation.
Par ailleurs, la valeur du QI est très discutée, et par conséquent un QI supérieur de 4 points ( 4%!) ne parait pas vraiment significatif , contrairement à ce que vous écrivez.
D'autre part, vous ne parlez pas de risque de biais dans ce genre d'étude. Il parait évident que AM et attachement sont liés. Mais cette liaison se fait dans les 2 sens . Donc les femmes qui ont un projet d'allaitement sont, avant même la naissance, en moyenne, plus liées a leurs enfants. Et, on est d'accord pour dire que l'attachement mère-enfant favorise possiblement le développement neurologique des enfants. Il n'y a donc pas de corrélation directe entre AM et neurodéveloppement.
Ces études sont non seulement inutiles mais ne sont pas éthiques.
Avez-vous pensé aux femmes qui ne peuvent ou ne veulent pas allaiter? En plus du poids qui pèse sur elles quotidiennement, par la charge mentale de la gestion de la famille, de leur travail... vous leur rajoutez le poids de la culpabilité de ne pas être capable de favoriser le QI de leurs enfants. Quelle folie!
En tant que soignant, nous nous devons de soigner tout le monde à égalité; Nous ne sommes pas les militants d'une cause mais nous devons mettre notre empathie à la disposition de tout le monde.
Les femmes ont la liberté totale sur leurs corps .
Elles seules peuvent décider ce qu'elles veulent faire.
Nous ne sommes pas là pour les inciter par tous les moyens à allaiter.
Nous devons les aider, les accompagner dans leurs projets, en étant avant tout pragmatiques.
Nous devons les aidez à créer et développer ce lien qui , quelquefois, n'est pas si naturel pour certaines femmes avec des parcours complexes.
Mais un AM réussi est avant tout un AM totalement librement décidé.
Bien cordialement
Gilles CHAUVIN
Pédiatre
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