DA 109 : Mastite anténatale avec abcès

Publié dans le n° 109 des Dossiers de l'allaitement, avril 2016.
D'après : Antepartum mastitis : a rare occurrence. Malik S et al. J Hum Lact 2015 ; 31(3) : 367-70.

Les mastites sont un problème courant chez les mères allaitantes, tandis que les mastites en période prénatale sont rares. Les auteurs rapportent un cas de mastite anténatale.

Cette femme de 24 ans attendait son second enfant lorsqu’elle s’est présentée en consultation hospitalière à 34 semaines de grossesse. Elle présentait une masse douloureuse dans le sein gauche, accompagnée de fièvre. Le bilan biologique montrait des signes d’inflammation. L’échographie du sein a constaté la présence d’une collection de 5,8 x 3,9 cm dans le quadrant inféro-interne du sein gauche, s’étendant jusque derrière l’aréole. Elle a été traitée par voie parentérale par métronidazole + amoxicilline/acide clavulanique pendant 24 heures, puis un drainage chirurgical a été effectué. Elle est sortie avec le même traitement par voie orale à poursuivre pendant 7 jours.
La douleur persistait, et deux semaines après le drainage, elle a constaté la présence d’une nouvelle masse dans le sein gauche, avec reprise de la fièvre. Elle est retournée consulter. L’examen a retrouvé une masse douloureuse dans le quadrant supéro-interne du sein gauche, s’étendant là encore jusque sous l’aréole, avec adénopathie axillaire. L’interrogatoire a permis d’apprendre qu’elle avait eu une production importante de colostrum pendant le troisième trimestre de sa première grossesse (qui s’était terminée par une mort in utero tardive), et qu’elle avait à nouveau une importante production de colostrum, particulièrement à partir du sein droit, depuis le début du troisième trimestre de cette nouvelle grossesse. Les deux grossesses étaient survenues suite à un traitement pour infertilité primaire. Un bilan biologique détaillé a été pratiqué. L’échographie a retrouvé deux volumineux abcès, le premier dans le quadrant supéro-interne (5 x 4,5 cm), le second dans le quadrant inféro-interne (5,5 x 3 cm), avec là encore une extension jusque sous l’aréole. Elle a été hospitalisée, et elle a accouché spontanément et par voie basse à 36 semaines d’un bébé pesant 2 600 g. Le nouveau-né a été mis au sein environ 30 minutes après la naissance, essentiellement au sein droit. Les abcès au sein gauche ont été drainés chirurgicalement à deux reprises. L’examen bactériologique a retrouvé un Staphylocoque doré, et elle a été mise sous traitement parentéral par ceftriazone, métronidazole et vancomycine, ce qui a permis une amélioration lente et progressive des symptômes.
En raison de l’infertilité ayant nécessité un traitement, et de l’abondance de la production de colostrum, un prolactinome a été suspecté. Toutefois, le taux sérique de prolactine recherché lors du bilan d’infertilité était normal, et un nouveau dosage après son accouchement a constaté un taux dans les limites de la normale. Pendant le séjour en milieu hospitalier de cette mère, le bébé a été exclusivement allaité uniquement avec le sein droit, puis avec les deux seins après guérison du sein gauche. Le bébé n’a présenté aucune complication ni effet secondaire. Deux mois après la seconde intervention, le sein gauche était complètement guéri, mise à part la présence d’une cicatrice, et la suppression de la protractilité du mamelon de ce côté. À 4 mois post-partum (moment où la mère a été perdue de vue), elle allaitait toujours exclusivement.

Le traitement d’une mastite lactationnelle fait une part importante à l’expression régulière du lait. Mais une mastite en ante-partum est nettement plus difficile à traiter, et le risque d’abcédation est donc plus important. En cas de suspicion de mastite anténatale, un traitement antibiotique agressif doit être mis en œuvre rapidement pour abaisser le risque de complications susceptibles d’avoir un impact négatif sur l’allaitement. Un examen bactériologique avec antibiogramme est nécessaire pour instituer un traitement adapté. En cas d’abcès volumineux (> 3 cm mais < 5 cm), une alternative au drainage chirurgical est la pose d’un cathéter de drainage placé sous échographie. Si l’abcès fait > 5 cm ou qu’il est polylobé, le drainage chirurgical est le traitement de première intention.