DA 109 : Abcès du sein lactant : et si on ne les opérait plus ?

Debord MP et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015. Texte intégral de l'article à télécharger ci-dessous.

L’abcès du sein est une complication rare suite à une mastite chez une mère allaitante. Le traitement le plus souvent préconisé est le drainage chirurgical sous anesthésie générale, mais cela implique bien souvent la séparation mère-enfant et la suspension de l’allaitement (voire un sevrage). Or, des études ont constaté que les abcès du sein pouvaient également être traités par ponction guidée par échographie sous anesthésie locale, même si plusieurs ponctions peuvent être nécessaires. Ce traitement est bien moins invasif et coûteux, il peut être effectué en ambulatoire, sans suspension de l’allaitement. Le but de cette étude rétrospective française était d’évaluer l’efficacité de cette stratégie.

Les dossiers de toutes les femmes allaitantes vues entre décembre 2007 et décembre 2013 dans un CHU lyonnais pour un abcès du sein ont été passés en revue. La présence d’un abcès, suspectée sur la clinique, était confirmée par échographie. Après cette confirmation, l’abcès était ponctionné par le radiologue, sous anesthésie locale (xylocaïne à 1 %), avec éventuel lavage de la cavité au sérum physiologique. Le liquide ponctionné était envoyé en bactériologie, ainsi qu’un prélèvement de lait obtenu par expression manuelle du sein touché. Toutes les femmes ont par ailleurs été mises sous antibiothérapie et antalgiques, et un suivi a été effectué aussi longtemps que nécessaire, d’autres ponctions étant pratiquées si besoin. Elles ont également été encouragées à poursuivre l’allaitement avec les deux seins si l’abcès n’était pas péri-aréolaire.

Les données concernaient 40 patientes (0,32 % du nombre d’accouchements survenus dans la maternité de ce CHU). 6 femmes ont été traitées chirurgicalement ou uniquement par antibiotiques, et 34 femmes ont été ponctionnées. 31 étaient primipares. L’abcès avait débuté en moyenne à 8 semaines, et les symptômes persistaient depuis en moyenne 9,9 jours au moment de la première consultation. L’abcès était unilatéral dans la très grande majorité des cas. Il était unique chez 28 femmes, 3 femmes présentaient 2 abcès, 1 femme en avait 4, et 2 femmes en avaient 5. La taille de l’abcès était en moyenne de 41,2 mm (10 à 150 mm). 91 % des femmes avaient auparavant présenté une mastite (principal facteur de risque), 38 % présentaient des crevasses des mamelons, 38 % utilisaient des bouts de sein en silicone. Un Staphylocoque doré était retrouvé dans le liquide ponctionné chez 82,4 % des femmes, et dans le lait pour 66,7 % des femmes. 19 femmes ont eu une seule ponction, 6 en ont eu 2, 5 en ont eu 3, 2 en ont eu 4, et 2 ont eu 5 ponctions. Les ponctions ont été une réussite pour 31 femmes, et un drainage chirurgical a été effectué chez 3 femmes. Suite à la ponction, l’abcès s’est fistulisé à la peau chez 5 femmes. Aucune récidive n’a été constatée après réussite des ponctions. 88 % des femmes ont poursuivi l’allaitement, dont 48,5 % avec le sein touché. Aucun des enfants allaités n’a présenté de signes d’infection.

L’échographie permet de confirmer le diagnostic, et de localiser avec précision le ou les abcès. La ponction ne nécessite qu’une anesthésie locale, n’induit pas de cicatrice disgracieuse et plus douloureuse, et elle est beaucoup moins susceptible d’endommager la glande mammaire ; elle permet une prise en charge ambulatoire, et favorise la poursuite de l’allaitement. Enfin, même s’il est souvent nécessaire d’effectuer plusieurs ponctions, le taux de réussite de cette stratégie est très élevé.

Un drainage chirurgical sera effectué d’emblée si l’abcès est très volumineux. Il pourra également être effectué en cas d’échec des ponctions (pus très visqueux, abcès cloisonné, nombre important de ponctions, douleur très importante…). Le traitement antibiotique ne contre-indique pas l’allaitement, et la mère devrait être encouragée à le poursuivre avec les 2 seins, sauf si la bouche de l’enfant est très proche de la zone abcédée. Le sevrage brutal augmente la stase lactée, et peut favoriser la persistance de l’abcès. Si les tétées sont trop douloureuses, la mère pourra utiliser un tire-lait jusqu’à résolution de l’infection.

Cette étude confirme l’efficacité de la ponction guidée par échographie, qui devrait donc devenir la stratégie de première intention en cas d’abcès du sein chez une femme allaitante.