DA 148 : Intolérance aux protéines du lait de vache simulant un choc septique (ou SEIPA)

Publié dans le n° 148 des Dossiers de l'allaitement, juillet 2019.
D'après : Cow’s milk protein intolerance imitating septic shock in a young infant. Jacob S, Bonito Vitor A. An Pediatr 2019 ; 90(1) : 52-3.

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) est une forme sévère d’entéropathie. Sa physiopathologie reste insuffisamment connue. Elle impliquerait une activation des lymphocytes-T suite à l’absorption de l’aliment en cause, ce qui déclencherait une réponse inflammatoire locale, une augmentation de la perméabilité gastro-intestinale et, enfin, le passage de fluides dans la lumière gastro-intestinale. Le diagnostic n’est pas toujours facile, comme le montre ce cas clinique portugais.

Cet enfant de 4 mois a été amené aux urgences pour des vomissements importants et un état de choc hypovolémique. Il avait été exclusivement allaité jusqu’à 3 mois, âge auquel un biberon de lait industriel à base de lait de vache a été introduit. Les deux premiers jours de cette introduction, l’enfant a commencé à vomir une fois par jour, après le biberon. Le troisième jour, les vomissements sont devenus fréquents, et se sont accompagnés d’une diarrhée sanglante et d’une léthargie s’aggravant progressivement. À son arrivée aux urgences, l’enfant était en état de choc, avec une pression sanguine à 60/25 mm Hg, et présentait une baisse de la perfusion périphérique avec froideur des extrémités. Le diagnostic posé à ce stade était celui de septicémie et d’allergie aux protéines de lait de vache. Mais le bilan biologique a constaté une absence de leucocytose, une augmentation relative des neutrophiles, une thrombocytose, un taux normal de CRP, un ionogramme et une fonction rénale normaux. Le taux d’IgE totales et d’IgE spécifiques des protéines de lait de vache étaient eux aussi normaux.

L’enfant a reçu du sérum physiologique pour le traitement du choc hypovolémique, ainsi que de l’adrénaline en IM, de la méthylprednisolone et de la ceftriazone. Après la réanimation, l’allaitement a été repris, et le lait industriel à base de lait de vache a été remplacé par une formule à base d’acides aminés, ce qui a permis une résolution complète des symptômes en moins de 12 heures. L’historique des faits, les résultats biologiques et l’évolution favorable après exclusion des protéines du lait de vache ont amené à conclure à un SEIPA. Deux mois plus tard, un test de provocation orale a été tenté avec un hydrolysat à base de caséine bovine, ce qui a induit la récidive des symptômes. À 2 ans, l’induction d’une tolérance aux protéines du lait de vache a été tentée sous supervision médicale ; l’introduction a débuté par une dose de 1 ml de lait de vache, cette dose étant doublée toutes les semaines jusqu’à atteindre la tolérance d’une dose de 200 ml.

Ce cas clinique illustre ainsi la complexité du diagnostic, mais aussi le fait que les manifestations cliniques et la sévérité du SEIPA sont dose-dépendantes. Ici, l’exposition quotidienne à de petites doses de lait de vache a induit des réactions de sévérité croissante. Le critère majeur de diagnostic d’un SEIPA est la survenue de vomissements 1 à 4 heures après l’ingestion de l’aliment suspect, en l’absence d’allergie cutanée IgE-médiée et de symptômes respiratoires. La léthargie, la pâleur, la diarrhée, l’hypotension, l’hypothermie peuvent s’y associer et sont considérées comme des critères secondaires de diagnostic. Dans ce type de cas, un hydrolysat poussé à base de caséine du lait de vache peut encore induire une réaction négative chez 10 à 40 % des enfants, et une formule à base d’acides aminés est donc recommandée en supplément et/ou en remplacement du lait maternel.

Voir aussi "Suspicion de sévère entérocolite induite par les pro-téines du lait de vache excrétées dans le lait maternel" dans le n° 155 des Dossiers de l'allaitement, février 2020.
Et le protocole #24 de l'Academy of Breastfeeding Medicine, Proctocolite allergique chez le bébé exclusivement allaité, 2011.