DA 151 : L’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois doit-il toujours être recommandé ?

Publié dans le n° 151 des Dossiers de l'allaitemet, octobre 2019.
D'après : Perspective : should exclusive breastfeeding still be recommended for 6 months ? Pérez-Escamilla R et al. Adv Nutr 2019.

L’OMS recommande l’allaitement exclusif jusqu’à environ 6 mois (OMS), et elle a réaffirmé cette recommandation en 2012. Cependant, certains experts se demandent dans quelle mesure cette recommandation est applicable et ne présente pas de risques pour les nourrissons. Le but de cet article est de faire le point sur les faits qui sous-tendent la recommandation de l’OMS, les données concernant les relations entre l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois et le risque de carence en fer, les allergies alimentaires, le statut nutritionnel maternel, le volume et la composition du lait, de clarifier les différences entre recommandations officielles et situations particulières, et d’identifier les domaines dans lesquels les connaissances sont insuffisantes.

Fondements de cette recommandation

Cette recommandation de l’OMS date de 2001 (auparavant, l’OMS recommandait l’allaitement exclusif jusqu’à 4-6 mois). Cette modification se fonde sur des méta-analyses comparant l’impact d’un allaitement exclusif de 3-4 mois versus 6 mois sur la santé, la croissance et le développement infantiles et sur la santé maternelle (Kramer). Ces méta-analyses incluaient des études menées dans les pays en voie de développement, mais également dans des pays industrialisés, portant sur des enfants nés à terme et/ou prématurés. Deux de ces études étaient randomisées, les solides introduits par la suite étant de bonne qualité nutritionnelle (Cohen ; Dewey). Ces études ont montré que l’introduction des solides à 4 mois plutôt qu’à 6 mois n’avait pas d’impact sur la croissance de l’enfant (Cohen), mais qu’il augmentait le risque de carence en fer, en particulier chez les enfants de faible poids de naissance (Dewey). Ces études constataient par ailleurs que les enfants allaités exclusivement jusqu’à 6 mois rampaient et marchaient plus tôt que ceux qui l’avaient été jusqu’à 4 mois (Dewey). Ils avaient par ailleurs une prévalence plus basse d’infections du tractus digestif. Pour le maintien de sa recommandation en 2012, l’OMS se fonde sur une nouvelle méta-analyse (Kramer) incluant trois nouvelles études, dont les conclusions étaient similaires. Une étude rapportait une croissance similaire chez les enfants exclusivement allaités pendant 4 mois ou 6 mois (Jonsdottir) ; c’était également le cas des enfants suivis par l’étude randomisée russe PROBIT (Kramer), qui constatait également une prévalence plus basse d’infections gastro-intestinales. Dans la mesure où ces recommandations se fondent essentiellement sur des études observationnelles (seulement trois études randomisées au total), certains estiment que les conclusions de ces méta-analyses ne sont pas fiables. Toutefois, les nombreux bénéfices liés à l’allaitement rendent très difficile la mise en œuvre d’études randomisées.

Risque de carence en fer

Ce risque est plus élevé chez les enfants exclusivement allaités jusqu’à 6 mois, ce qui peut avoir un impact à long terme sur le développement moteur et cognitif de l’enfant (Yakoob). Le taux de fer du lait humain est faible, même si ce fer a une biodisponibilité élevée. Il pourra donc être insuffisant pour maintenir un bon statut du fer chez l’enfant, tout particulièrement chez ceux qui n’ont pas pu stocker suffisamment de fer en fin de grossesse en raison d’une naissance prématurée ou d’une carence maternelle en fer (Chaparro ; Domellof ; Greer). Augmenter les apports maternels en fer n’a aucun impact sur son taux lacté (Allen, 2 études), et supplémenter les nourrissons de moins de 6 mois s’est avéré plus ou moins inefficace dans les pays ayant des systèmes de santé publique déficients (Dewey ; Lutter). Certains ont donc affirmé que les risques de l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois dépassaient ses bénéfices, et que les enfants devaient commencer à consommer des aliments riches en fer dès 4 mois (Chantry ; Dewey ; Dube ; Jonsdottir). Cela ne prend toutefois pas en compte les risques liés à la consommation par l’enfant d’aliments de mauvaise qualité, ce qui est souvent le cas dans les populations défavorisées (Imdad ; Issaka ; Simondon).

Il est possible d’abaisser le risque de carence en fer. Retarder le clampage du cordon (jusqu’à 3 minutes post-partum) permet à l’enfant de bénéficier du sang placentaire et d’avoir des réserves suffisantes en fer, en particulier s’il est né à terme et en bonne santé et que sa mère a un bon statut pour le fer (Andersson ; Blouin ; Chaparro ; Dewey). En revanche, le nourrisson pourra n’avoir des réserves en fer que jusqu’à 3 mois en cas de clampage précoce du cordon (Dewey). L’OMS recommande de retarder le clampage du cordon y compris chez les nouveau-nés de petit poids de naissance (OMS), ainsi que le don de suppléments de fer à partir de 2-3 mois chez ces enfants, mais pas l’introduction des aliments riches en fer dès cet âge (Yang). Pour conclure, le risque de carence en fer n’est pas une raison de modifier les recommandations sur la durée optimale d’allaitement exclusif : il est tout à fait possible de minimiser ce risque en retardant le clampage du cordon et en donnant des suppléments de fer aux enfants à risque de carence.

Allergies alimentaires

Elles sont une réaction immunitaire à un (ou plusieurs) aliment(s) spécifique(s) (Boyce). Les 8 aliments les plus souvent en cause sont les œufs, le lait de vache, les arachides, les noix, le poisson, les fruits de mer, le blé et le soja. Leur prévalence est en augmentation. Une étude américaine constatait un taux d’allergies alimentaires de 7,6 % chez les enfants de < 18 ans, l’allergie aux arachides étant la plus fréquente (Guppa), et une étude australienne faisait état d’un taux de 11 % à 1 an et de 3,8 % à 4 ans (Peters). La prévalence de ces allergies varie fortement d’un pays à l’autre, et même d’une population à l’autre dans un même pays (Basera ; Connett ; Eller ; Grimshaw ; Hu ; Kristinsdottir ; Namork ; Osborne ; Venter).

Ces allergies peuvent avoir des conséquences sévères, et il est donc important de mieux comprendre la façon dont elles peuvent être influencées par les pratiques d’alimentation infantile. Des analyses n’ont pas retrouvé de données fiables montrant que retarder l’introduction des aliments potentiellement allergisants jusqu’à > 12 mois, comme on l’a longtemps préconisé, présentait des bénéfices (Fleischer ; National Academies of Engineering Sciences and Medicine). Certains en ont conclu qu’il était préférable, dans les pays industrialisés, d’introduire les aliments potentiellement allergisants entre 4 et 6 mois chez les enfants à risque (American Academy of Allergy ; Fleischer), et cette recommandation a été approuvée par une dizaine d’organisations scientifiques partout dans le monde.

L’une des principales études ayant amené à cette recommandation est une étude randomisée anglaise portant sur l’allergie à l’arachide ou aux œufs (Du Toit, 2 études), qui concluait que l’introduction de l’arachide entre 4 et 11 mois chez des enfants à haut risque (souffrant d’eczéma sévère ou de sensibilisation à l’œuf) abaissait le risque d’allergies alimentaires par la suite. Il était intéressant de constater que, si les auteurs rapportaient que l’impact bénéfique était plus net lorsque l’arachide était introduite entre 4 et 6 mois, une nouvelle analyse publiée l’année suivante faisait état d’un impact protecteur plus important lorsque l’arachide était introduite entre 6 et 11 mois plutôt qu’entre 4 et 6 mois (Greenhaw).

Une étude randomisée anglaise a comparé l’impact de l’introduction de solides potentiellement allergisants (œuf, arachide, lait de vache, sésame, poisson et blé) à 3 mois versus 6 mois, et constatait que le risque d’allergie alimentaire était plus bas dans le groupe introduction précoce (Perkin, 2 articles). Cette étude présentait une limitation majeure, à savoir le faible respect par les parents du protocole de l’étude, mais une analyse portant uniquement sur les enfants pour qui il avait été respecté constatait également un impact protecteur, en particulier vis-à-vis de l’allergie à l’arachide. Une étude randomisée récente constatait que l’introduction des œufs entre 6 et 9 mois améliorait la croissance de l’enfant sans augmenter le risque d’allergie (Iannoti). Une méta-analyse récente incluant 5 études randomisées concluait que l’introduction des œufs entre 4 et 6 mois abaissait le risque d’allergie à l’œuf indépendamment des facteurs de risques présents chez l’enfant (Ierodiakonou).

Toutefois, il ne semble pas que cela rende nécessaire de modifier la recommandation d’allaiter exclusivement jusqu’à environ 6 mois. Les enfants à haut risque d’allergie pourraient être évalués de façon individualisée afin de déterminer le moment optimal d’introduction des solides. Des études permettent de penser que l’allaitement est susceptible d’abaisser le risque d’allergies alimentaires en favorisant chez l’enfant une tolérance orale vis-à-vis des aliments consommés par sa mère. Une étude canadienne a constaté que la prévalence de l’allergie infantile à l’arachide était la plus basse chez les enfants allaités par une mère qui consommait régulièrement des arachides et les avait introduites chez son enfant avant 12 mois (Pitt). D’autres auteurs ont évalué l’impact des oligosaccharides du lait maternel, et ont conclu que leur profil avait un impact sur la survenue d’une allergie alimentaire pendant la première année (Miliku). Le profil des oligosaccharides lactés varie suivant les mères en fonction de facteurs génétiques, de leur alimentation, de leur environnement, du stade de la lactation… et il a un impact sur le microbiote intestinal du bébé allaité. D’autres études sont nécessaires sur le sujet.

Globalement, donner de petites quantités d’aliments potentiellement allergisants sous supervision médicale à des enfants à haut risque d’allergie à partir de 4 mois est actuellement recommandé par de nombreux spécialistes, mais tous ne sont pas d’accord avec cette recommandation et le sujet reste débattu (Scientific Advisory Committee on Nutrition). D’autres études seraient nécessaires dans ce domaine, menées dans des populations variées. Des données permettent de penser que des modifications de l’alimentation maternelle pourraient avoir un impact sur le risque d’allergies alimentaires infantiles, mais cela doit être confirmé. Il est important de noter que les études citées plus haut ont été menées chez des groupes d’enfants à haut risque d’allergie, et qu’il n’existe actuellement aucune étude randomisée permettant de penser que l’introduction des solides à < 6 mois chez les enfants allaités à bas risque présente un quelconque bénéfique. Des études menées dans la population générale sont nécessaires avant de recommander largement l’introduction des solides entre 4 et 6 mois.

Adéquation de la production lactée

L’impression de ne pas avoir assez de lait, rapportée par la mère, est une cause majeure d’introduction précoce de substituts du lait maternel ou de sevrage partout dans le monde (Brown ; Segura-Millan ; Sun). Certains auteurs ont émis l’hypothèse que le "manque de lait" était en fait une raison socialement acceptable avancée par la mère qui souhaite sevrer (Hill). D’autres estiment que ce phénomène est en rapport avec la méconnaissance maternelle de la physiologie de la lactation, en particulier pendant les premières semaines (Kent, 2 études, Pérez-Escamilla), ou avec la conviction de certains professionnels de santé de l’incapacité des femmes occidentales à produire suffisamment de lait (Gremmo-Feger ; Kent). On ignore quel pourcentage exact de femmes est réellement incapable d’avoir une production lactée suffisante pour leur enfant pour des raisons physiologiques (Gatti), mais tout laisse à penser que ce pourcentage est bas. La production lactée est essentiellement fonction de l’offre et de la demande (Boss, 2 études), et de bonnes pratiques d’allaitement respectant la physiologie, alliées à un soutien adapté par l’entourage, sont les clés d’une production lactée abondante et d’un allaitement qui se passe bien (Chapman ; Dewey ; Giugliani ; Kent ; Segura-Millan).

La montée de lait survient le plus souvent avant 72 heures post-partum. Il semble qu’une montée de lait tardive favorise le don précoce de suppléments susceptibles d’interférer avec l’allaitement, augmente le risque d’impression maternelle de manquer de lait et de sevrage précoce (Brownell ; Chapman ; Pérez-Escamilla). Les facteurs de risque de montée de lait tardive sont une obésité maternelle, le stress maternel, un accouchement long/difficile et l’introduction très précoce de suppléments de lait industriel (Chantry ; Chen ; Grajeda ; Nommsen-Rivers, 3 études), sachant que certains de ces facteurs sont modifiables. Ce phénomène semble nettement plus rare dans les pays en voie de développement dans un contexte où les accouchements sont beaucoup moins médicalisés. À noter que l’obésité maternelle s’avère un facteur de risque de montée de lait tardive dans tous les pays et tous les milieux socioculturels et économiques (Chapman ; Nommsen-Rivers). Des données collectées dans de nombreux pays permettent de penser que les moyens les plus efficaces d’abaisser le risque de montée de lait tardive sont une mise au sein dans l’heure suivant la naissance, suivie par des tétées fréquentes et l’absence de supplémentation (UNICEF).

L’impression de ne pas avoir suffisamment de lait (que la production lactée soit ou non réellement insuffisante) est le plus souvent un phénomène lié à la méconnaissance de la physiologie de la lactation qu’il est possible de corriger (Woolridge). De nombreuses études ont montré que l’introduction d’un lait industriel avant la montée de lait avait un impact négatif sur l’allaitement, et les suppléments devraient être donnés uniquement suite à une indication médicale. Les craintes maternelles concernant la production lactée ne sont pas une raison nécessitant de modifier les recommandations sur la durée de l’allaitement exclusif. Elles nécessitent le don d’informations et d’un soutien adapté à la mère, apporté par des personnes compétentes dans le domaine de l’allaitement (Riddle ; Wood).

Statut nutritionnel maternel et composition du lait

Les recommandations de l’OMS reconnaissent l’absence de données sur l’impact de l’allaitement sur le statut nutritionnel maternel. Les données sont également insuffisantes concernant l’adéquation du lait maternel seul aux besoins nutritionnels du nourrisson pendant les 6 premiers mois dans diverses populations de statut nutritionnel différent (Allen ; Butte ; Dror). Après analyse des données existantes, l’OMS a conclu que les apports protéiques et caloriques infantiles peuvent être couverts par l’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois, que l’adéquation des apports pour certains micronutriments (vitamine A par exemple) sont fonction du statut maternel, que le taux lacté de calcium est étroitement régulé et ne dépend pas des apports maternels, que le lait humain contient peu de fer et de zinc, que le taux de ces minéraux n’est pas modifié par une supplémentation maternelle, et que les enfants prématurés ou de petit poids de naissance ont un risque de carence pour ces deux minéraux avant 6 mois. Ces conclusions ont été validées entre autres par l’IOM (Institute of Medicine ; Valentine). D’autres études sont nécessaires pour améliorer nos connaissances sur le taux normal des divers macro- et micronutri-ments du lait humain. Par ailleurs, nous ne savons pas avec exactitude quels sont les besoins des nourrissons pendant les 6 premiers mois.

Lorsque la lactation est bien établie, la mère produit en moyenne 750 ml de lait par jour (avec d’importantes variations individuelles – Kent), et elle a besoin d’environ 500 kcal/jour pour couvrir l’augmentation de ses besoins liés à la lactation. Une malnutrition maternelle modérée peut avoir un impact négatif sur le taux de certains micronutriments de son lait (Butte), mais il est difficile de connaître exactement cet impact en raison du manque de données collectées dans des populations variées. On sait que le taux lacté de certains nutriments peut être augmenté via l’alimentation ou une supplémentation adaptée (vitamines A, D, B6, B12, iode, acides gras polyinsaturés… Deegan ; Deodhar ; Prentice ; Valentine), mais pour d’autres une supplémentation maternelle n’aura pas d’impact, ou une supplémentation très importante sera nécessaire pour n’obtenir qu’un impact minime (calcium, fer, folates, cuivre, zinc… Domellof ; Hampel ; Khambalia). Concernant les macronutriments (protéines, glucides et lipides), il semble que leur taux soit relativement stable partout dans le monde quel que soit le statut nutritionnel maternel (Valentine), en particulier pour le lactose et les protéines (Brown ; Chang ; Gidrewicz ; Lubetzky ; Michaelsen ; Nommsen ; Saarela  ; Wojcik). Les acides gras sont le nutriment le plus variable car ils sont fonction à la fois des réserves lipidiques et des apports alimentaires maternels. De nombreuses études ont été menées sur leur profil et sur l’impact d’une supplémentation maternelle en divers acides gras essentiels (Carlson ; Koletzko ; Simopoulos ; Valentine). Concernant la vitamine D, une supplémentation maternelle importante est nécessaire pour en augmenter le taux lacté à un niveau suffisant pour qu’il couvre les besoins du nourrisson (Dawodu ; Thiele ; Wagner).

Les apports nutritionnels du lait maternel ne sont pas le seul facteur en cause dans le statut nutritionnel du bébé allaité. En effet, celui-ci peut réguler lui-même ses apports en ajustant le volume de lait qu’il consomme. Une étude randomisée comparant des enfants exclusivement allaités jusqu’à 4 ou 6 mois a constaté que les deux groupes avaient des apports caloriques similaires, ce qui signifie que les enfants qui avaient commencé à consommer des solides à 4 mois modifiaient en conséquence leur consommation de lait maternel (Cohen). Une autre étude a également constaté que les apports caloriques des enfants n’augmentaient pas lorsqu’ils commençaient à consommer des solides (Stuff & Nichols). Et une étude a constaté que l’enfant adaptait le volume de lait maternel qu’il consommait en fonction de son apport énergétique : lorsque la mère avait un taux lacté élevé de lipides, l’enfant en consommait un volume plus faible que lorsque la mère avait un taux lacté plus bas de lipides (Pérez-Escamilla). D’autres études ont également constaté ce phénomène (De Carvalho ; Dewey, 2 études). En particulier, l’une des études de Dewey et al. a constaté que le volume de lait restant dans les seins après les tétées était d’environ 100 g par jour. Une autre étude a constaté que, à l’occasion d’une tétée où le bébé prenait les deux seins, le volume absorbé à partir du second sein représentait environ 60 % du volume pris au premier sein (Woolridge).

En conséquence, si la malnutrition maternelle peut avoir un impact sur le taux de quelques micronutriments de son lait, susceptible d’avoir des conséquences négatives chez l’enfant exclusivement allaité, nous connaissons globalement peu de choses sur le mécanisme d’excrétion lacté de nombreux nutriments du lait humain. Nous ne savons pas de façon certaine quelle devrait être la composition optimale du lait humain, ni quels sont exactement les besoins nutritionnels des nourrissons. Au vu de la capacité qu’a le bébé de réguler ses apports, il est difficile de prédire lesdits apports uniquement à partir de la composition du lait maternel. Par ailleurs, il n’existe aucune donnée sur la lactation chez des femmes vivant des circonstances extrêmes (famine, maladie grave…).

Capacités développementales de l’enfant

Un paramètre important à prendre en compte est l’âge auquel le bébé sera prêt à consommer des solides. Du point de vue du développement infantile, on peut s’attendre à des variations individuelles significatives dans ce domaine comme dans d’autres (ramper, marcher, commencer à parler…). On sait que des enfants franchissent les étapes de leur développement à des âges différents, même lorsqu’ils vivent dans des milieux similaires (Black ; Feigelman ; Marcdante). Les travaux sur la diversification menée par l’enfant ont constaté que la majorité des bébés arriveront à prendre des aliments dans leur main et à les porter à la bouche aux alentours de 6 mois (Brown ; Carruth ; Fewtrell ; Rochat). C’est également vers cet âge qu’ils arrivent à rester assis (Rochat).

En conclusion

Au vu des données actuelles, il n’existe aucune raison de remettre en cause la recommandation actuelle de poursuivre l’allaitement exclusif jusqu’à environ 6 mois, les solides étant alors introduits en tenant compte de la capacité de l’enfant à les consommer. Cette recommandation reste valable pour la majorité des enfants. Dans certains cas, une introduction plus précoce d’autres aliments ou une supplémentation en vitamines/minéraux pourra être nécessaire, de façon indi-vidualisée.

Les références de toutes les études citées sont dans le DA 151.