Accroître la production lactée

Intervention de Diana West à la 9e Journée Internationale de l'Allaitement, 2013.
Publié dans le hors-série des Dossiers de l'allaitement.

Animatrice de la Leche League et consultante en lactation, Diana West est l'auteure de plusieurs livres sur l'allaitement. Elle traite notamment de l'allaitement après une réduction mammaire dans "Defining Your Own Success: Breastfeeding After Breast Reduction Surgery" (2001) et de l'augmentation de la lactation dans "The Breastfeeding Mother's Guide to Making More Milk" (2008).

Il existe de nombreux moyens d’augmenter la production lactée lorsqu’on a constaté qu’elle était insuffisante, mais le point le plus fondamental, et qui est pourtant souvent négligé, est de maximiser la capacité maternelle en matière de production lactée en débutant à l’avance, dès la grossesse, en prenant les mesures proactives qui vont être décrites plus bas.

Prendre en compte les problèmes hormonaux

C’est un paradoxe intéressant. La raison numéro un pour passer à une formule lactée commerciale est le fait de ne pas avoir assez de lait, mais en même temps il semble exister le postulat selon lequel presque toutes les femmes ont la capacité d’avoir assez de lait juste si elles font suffisamment d’efforts. Les mères qui ont remué ciel et terre pour obtenir juste quelques dizaines de millilitres supplémentaires de lait pourraient nous dire à quel point ce postulat est faux et injuste. La réalité est que certaines femmes ont des dysrégulations hormonales qui ont un impact sur leur capacité de production lactée.
Afin de fabriquer du lait, le corps doit produire la quantité exacte d’un certain nombre d’hormones, les sécréter au bon moment, et avoir la capacité de les utiliser correctement. Ces hormones sont principalement l’œstrogène, la progestérone, la prolactine, l’ocytocine, l’insuline, et l’hormone lactogène placentaire. Si le corps n’arrive pas à produire en quantité suffisante toutes ces hormones au moment exact où elles sont nécessaires, que ce soit avant la conception, pendant la grossesse ou après la naissance, ou qu’il est incapable d’utiliser ces hormones lorsqu’elles sont sécrétées, alors la mère pourra être incapable d’avoir une production lactée suffisante.
Les médicaments hormonaux peuvent interférer avec cet équilibre délicat, particulièrement lorsqu’ils sont donnés pendant une période de développement glandulaire. La pilule contraceptive est une cause fréquente de faible production lactée, en particulier les pilules combinées œstrogène-progestatif, données à n’importe quel moment de la lactation, ainsi que les progestatifs injectables donnés avant 6 semaines post-partum (1). Tout contraceptif oral contenant un œstrogène est susceptible d’abaisser significativement la production lactée. Des études n’ont pas constaté d’impact sur la production lactée suite à l’utilisation de dispositifs intra-utérins libérant un progestatif (2), probablement parce que le passage sanguin du progestatif est faible, mais certaines mères ont rapporté une baisse de leur production lactée, ce qui suggère que certaines femmes pourraient être particulièrement sensibles à la progestérone, quelle que soit la quantité. Les dispositifs intra-utérins non hormonaux n’ont pas d’impact sur la production lactée (3).

Certains problèmes hormonaux peuvent abaisser la production lactée. Les trois problèmes le plus souvent rencontrés sont le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), une déficience de la phase lutéale (DLP), et un dysfonctionnement thyroïdien.
Les femmes souffrant d’un SOPK ont souvent une résistance à l’insuline, et un manque de développement du tissu mammaire. Leurs seins pourront être asymétriques, ou avoir une forme anormale. Si toutes les femmes qui ont des seins asymétriques ou de forme anormale n’ont pas de problèmes de production lactée ou de SOPK, les femmes qui souffrent d’un SOPK sont plus nombreuses à avoir une production lactée insuffisante (4).
Heureusement, il existe de nouveaux traitements qui peuvent être très efficaces (5), comme la metformine (un médicament), ou le galéga officinal (une plante), particulièrement lorsqu’ils sont donnés pendant la grossesse et en post-partum précoce. Les femmes qui n’ont pas de SOPK mais qui ont une hypoplasie de la glande mammaire auront également souvent de bons résultats avec ces traitements, combinés à des stratégies pour optimiser la quantité de lait exprimée des seins.

Les femmes qui ont une DPL ont un taux sérique insuffisant de progestérone pendant la seconde moitié de leur cycle menstruel, et présentent souvent des fausses couches pendant le premier trimestre de la grossesse en raison d’un faible taux de progestérone. Une étude de 1999 a déterminé que plus le taux de progestérone était élevé pendant la grossesse, plus la production lactée était abondante après la naissance (6), ce qui est logique dans la mesure où la progestérone est une hormone clé pour le développement du tissu glandulaire mammaire. Un certain nombre de cas informels de supplémentation en progestérone pendant la grossesse ont été rapportés chez des femmes présentant une DPL, qui ont expérimenté une production lactée significativement plus importante que lors de leurs allaitements précédents. Bodley a publié une étude de cas dans laquelle les mères présentant une DPL ont rapporté une absence d’augmentation du volume des seins pendant la grossesse et une production lactée très basse avec leur premier enfant ; pendant leur seconde grossesse, elles ont pris un supplément de progestérone, et ont eu une production lactée significativement plus importante (7). La précaution essentielle avec cette supplémentation en progestérone pour le traitement d’un développement insuffisant de la glande mammaire suite à la DPL est qu’elle doit être administrée uniquement pendant la grossesse, et qu’elle doit être arrêtée aux alentours de 37 semaines de gestation, car la progestérone inhibe la synthèse lactée.

Un dysfonctionnement thyroïdien est une autre cause connue de faible production lactée. Des études sur les rats ont montré que tout déséquilibre thyroïdien, que ce soit l’hypothyroïdie, l’hyperthyroïdie ou la thyroïdite du post-partum, affectait le réflexe d’éjection du lait plutôt que la synthèse du lait (8). Toutefois, de nombreuses femmes ne sont pas correctement diagnostiquées, car les limites de la normale sont plus étroites chez les femmes enceintes et allaitantes que dans la population générale, à 0,5-2,5 mU/l de TSH (9). Le traitement substitutif par hormones thyroïdiennes pour normaliser le taux de ces hormones est souvent efficace pour améliorer l’efficacité du réflexe d’éjection chez les femmes touchées. Le volume de la production lactée peut également souvent être augmenté en cas de traitement pour des taux proches de la limite (9).

Commencer à exprimer du lait avant la naissance

Sue Cox, AM, RM, IBCLC, sage-femme et consultante en lactation australienne, a étudié la pratique d’expression du colostrum en fin de grossesse avec pour objectif de diminuer la nécessité de donner une formule lactée commerciale aux nouveau-nés de mères souffrant de diabète insulinodépendant (10). Aucune étude n’a encore évalué l’expression anténatale du colostrum en tant que méthode pour augmenter la production lactée, mais certains médecins recommandent cette stratégie pour préparer les seins et faciliter l’allaitement (11), et certains professionnels de l’allaitement ont constaté que les mères qui l’avaient fait semblaient avoir une montée de lait plus rapide et plus abondante. Cela aide également les mères à se familiariser avec leurs seins, et à s’habituer à l’idée que cette zone, auparavant réservée à l’érotisme, va être consacrée à nourrir un bébé (12). Et en dernier lieu, le colostrum collecté pourra être utilisé comme complément pour le bébé en post-partum.
Cette pratique semble être sans danger pour la plupart des femmes enceintes, sauf celles à haut risque de complications. La question souvent posée est celle d’un déclenchement prématuré du travail en cas d’expression prénatale du lait, mais des femmes ont allaité sans problème pendant la grossesse au fil du temps, et les études ont confirmé que l’allaitement pendant la grossesse était généralement sans danger (13).

La sécrétion d’ocytocine en soi ne peut pas induire le travail ; nous présentons des pics d’ocytocine lorsque nous rions, lorsque nous nous embrassons, et lorsque nous prenons du plaisir pendant un repas.

Les femmes qui ont des relations sexuelles pendant la grossesse peuvent avoir des orgasmes, avec la sécrétion de taux significativement plus élevés d’ocytocine que ceux constatés après une stimulation des mamelons, et pourtant on autorise les relations sexuelles chez la plupart des femmes à faible risque. Le bon sens nous dit que si l’accouchement pouvait être déclenché aussi facilement en stimulant les mamelons, les femmes n’auraient pas aussi souvent besoin de médicaments pour déclencher l’accouchement. En fait, cela a été confirmé par une récente analyse de la littérature sur le sujet, faite par Cox (14). Le seul moyen pour que l’ocytocine déclenche le travail est qu’il y ait suffisamment de récepteurs pour l’ocytocine au niveau du myomètre, la couche musculaire de l’utérus (15).

Deux études importantes ont évalué la sécurité de l’expression anténatale du colostrum. Ishii a comparé 110 femmes qui ont continué à allaiter pendant toute leur grossesse et 775 femmes qui n’ont pas allaité pendant leur grossesse. Il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes quant à l’âge gestationnel au début du travail (16). Forster et al ont étudié 43 femmes qui ont exprimé leur colostrum deux fois par jour à partir de 36 semaines de grossesse, et ils n’ont constaté aucun impact néfaste sur le fœtus. À 6 semaines post-partum, les femmes avaient une perception positive de leur expérience d’expression anténatale du colostrum, et pensaient qu’elles le referaient pendant une prochaine grossesse (17).
Les recommandations habituelles pour l’expression anténatale du colostrum sont de commencer à l’exprimer manuellement à partir de 34 semaines de grossesse, à un moment où la mère est détendue et a bien chaud, comme après avoir pris une douche chaude. Elle peut exprimer un peu de colostrum dans une cuillère, puis l’aspirer dans une petite seringue, qu’elle mettra au réfrigérateur, et dans laquelle elle rajoutera le colostrum recueilli pendant un jour ou deux. La seringue peut ensuite être mise au congélateur, après avoir été placée dans un sachet plastique zip, jusqu’à utilisation pour supplémenter le bébé après la naissance. Bien entendu, il est toujours prudent pour la mère de cesser cette expression si elle ressent des contractions inhabituellement fortes.
Une variation de cette pratique utilisée dans certaines cultures traditionnelles est que le mari suce les seins de sa femme pendant les rapports sexuels. Le colostrum ne sera pas disponible pour supplémenter le bébé, mais son expression peut toutefois favoriser une lactation plus abondante.

Mise au sein dans la première heure

On a constaté qu’une première mise au sein dans les deux heures qui suivent la naissance augmentait la production lactée par la suite (18).

Cela est facilité par le respect du processus physiologique normal, grâce auquel la plupart des nouveau-nés trouvent le sein et commencent à téter moins de 50 minutes après leur naissance lorsqu’ils sont placés en peau à peau contre le ventre de leur mère (19). Ils semblent recevoir un bolus de colostrum pendant cette période, probablement suite à la forte décharge d’ocytocine pendant l’expulsion du placenta. Les mères qui ont accouché par césarienne devraient pouvoir mettre leur bébé en bonne santé au sein sans complication pendant qu’elles sont en salle de réveil après la chirurgie.
Lorsque la mère et le bébé sont séparés après la naissance, ou si le bébé est incapable de téter, exprimer manuellement le colostrum pendant l’heure qui suit la naissance, puis au moins toutes les trois heures par la suite jusqu’à ce que le bébé puisse être mis au sein, contribuera grandement à favoriser une production lactée abondante, et à procurer du colostrum pour des repas supplémentaires (l’expression manuelle est plus efficace qu’un tire-lait pour exprimer le colostrum pendant les premières 48 heures (20)).

Retarder le bain pour faciliter la prise du sein

Même s’il est courant, dans les services de maternité, d’envelopper immédiatement le bébé après la naissance et de le donner à la mère ainsi enveloppé, il pourrait y avoir de bonnes raisons de lui laisser les mains libres et mouillées. Les bébés qui sont placés contre la poitrine de leur mère après la naissance, avec les mains libres, sentent l’odeur du liquide amniotique sur les seins quand ils tentent de les trouver en bougeant la tête et les mains. Si la mère n’est pas nettoyée, l’odeur du liquide amniotique guide souvent le bébé vers les seins comme une balise de repérage, ce qui facilite la prise du sein (21). Cette séquence biologique semble aider le bébé à exprimer son instinct naturel pour prendre le sein, et augmente la probabilité d’une absorption fréquente et efficace du lait.

Favoriser les instincts de succion du bébé et optimiser le transfert du lait

La capacité du bébé à exprimer efficacement le lait dépend fortement de la façon dont il prend le sein, et de son efficacité à en faire sortir le lait. Les idées sur comment amener le bébé à prendre le sein correctement ont évolué ces dernières années.
L’objectif de départ est d’obtenir que le mamelon et le sein de la mère soient placés profondément dans la bouche du bébé. À une époque, il semblait que les professionnels de l’allaitement pensaient qu’il n’y avait qu’un seul moyen d’obtenir ce résultat, et c’était que la mère suive le « bon » mode d’emploi, comme si c’était une recette. Actuellement, les professionnels de l’allaitement compétents ont compris qu’il n’y a pas qu’une seule bonne méthode de prise du sein pour le bébé. La preuve essentielle d’une bonne prise du sein est que la mère et le bébé sont confortablement installés, et que le lait est efficacement transféré au bébé.
De nombreux conseillers en allaitement dans le monde ont toutefois découvert que les techniques qui utilisent les instincts naturels des mères et des bébés en la matière semblent avoir pour résultat un allaitement plus simple et plus efficace. Les positions recherchant le confort, qui orientent la mère vers une position inclinée en arrière, et le bébé sur son ventre (couché à plat ventre) avec la tête plus haut que les fesses et ses pieds touchant les jambes de la mère (celle-ci pourra avoir besoin de plier les jambes), deviennent un moyen très populaire d’encourager les instincts en matière de comportement d’allaitement chez la mère et le bébé (22).

Augmenter l’expression précoce du lait

La quantité de lait produite au quatrième jour est prédictive du volume de lait qu’une mère produira au quatorzième jour (23). En conséquence, augmenter le volume de lait sorti des seins en le tirant en plus des tétées favorise une production lactée plus importante. Ce processus agit à la fois en augmentant la synthèse du lait pour remplacer le lait qui a été sorti des seins, et en stimulant le développement d’un nombre plus important de récepteurs hormonaux, qui sont créés pendant les premières semaines de façon directement proportionnelle au volume de lait extrait des seins. Cela signifie que le fait de tirer du lait en plus des tétées en post-partum précoce peut booster à long terme une production lactée à risque.
Il existe divers moyens pour atteindre cet objectif important. L’un d’entre eux est de tirer à la main pendant quelques minutes après la plupart des tétées. Le Dr Jane Morton et ses collègues de la Stanford University ont constaté que l’expression du colostrum au moins 6 fois par jour pendant les trois premiers jours augmentait par la suite la production lactée de 45 % (24).
Masser les seins pendant les tétées peut augmenter le drainage des seins. Une étude a évalué l’impact du massage pendant l’expression du lait, et a constaté que 40 à 50 % de lait en plus étaient exprimés lorsque les seins étaient massés pendant l’expression que lorsqu’ils ne l’étaient pas (25). La compression du sein est une technique qui consiste à appliquer une pression externe avec la main sur le tissu glandulaire mammaire pour faire passer le lait restant dans les canaux. On le fait en pressant le sein avec le pouce au-dessus et tous les autres doigts en-dessous (ou vice versa), et ce sur la partie proche du torse, loin de l’aréole. Comprimer le tissu mammaire entre le pouce et les autres doigts, fermement mais avec douceur (cela ne doit pas être douloureux ni écraser les canaux), et maintenir la compression. Habituellement, le bébé commencera à avaler plus rapidement, ou la mère verra davantage de lait couler dans l’embout du tire-lait. Lorsque le bébé avale moins souvent, ou si le lait se met à couler plus doucement, elle peut relâcher la pression et tourner les doigts et répéter la compression sur une zone différente du sein. La compression peut être faite à n’importe quel stade de la lactation pour augmenter le drainage du lait.
De la même façon que les éleveurs de vaches laitières, une mère peut également tirer un peu de lait manuellement pour « essorer » les dernières gouttes de lait particulièrement riches en graisses à la fin d’une tétée ou d’une séance d’expression du lait. Combiner l’expression manuelle et l’expression avec un tire-lait peut être encore plus efficace. Une étude du Dr Jane Morton a constaté que la combinaison de la compression du sein et de l’expression manuelle du lait après une séance d’expression ou une tétée permettait d’obtenir significativement plus de lait (26).
L’application sur les seins de compresses chaudes et humides juste avant une tétée ou une séance d’expression du lait peut également aider le lait à commencer à couler (27). Il existe des produits commerciaux à faire chauffer, mais on peut aussi utiliser une chaussette remplie de riz cru non instantané, et bien fermée. La taille de la chaussette lui permet d’être enroulée confortablement autour des seins. Un gant de toilette chaud et humide peut aussi être utile. Les douches chaudes sont excellentes pour induire le réflexe d’éjection, même si ce n’est pas toujours facile à faire en pratique.
Toute forme de stimulation des mamelons, comme les chatouiller, les rouler entre les doigts ou les étirer peut encourager le réflexe d’éjection. L’assouplissement par contre-pression, souvent utilisée en cas d’engorgement, est une variation simple et efficace.
Masser les épaules et le dos semble également avoir un impact sur le réflexe d’éjection. Une technique particulièrement efficace est de stimuler un point d’acupuncture qui peut déclencher le réflexe d’éjection (il se trouve à mi-chemin entre le cou et l’épaule) lorsque la mère a son bébé au sein ou est en train de tirer son lait.

Évaluer soigneusement le bébé pour identifier les problèmes d’allaitement

Bien que les mères pensent souvent qu’elles sont en cause lorsque leur production lactée baisse, l’incapacité du bébé à vider efficacement les seins peut être la vraie raison du problème. Identifier tout problème aussi rapidement que possible offre l’opportunité d’y remédier, et de favoriser une meilleure production lactée en exprimant le lait des seins par ailleurs.
Le point le plus critique dans l’évaluation de l’efficacité du bébé allaité est sa capacité de succion. Une succion efficace dépend de la capacité du bébé à coordonner l’utilisation de sa langue, de ses joues, de son palais, de ses mâchoires, de ses muscles faciaux et de ses lèvres. Toute variation ou problème significatif pourra affecter sa capacité à extraire efficacement le lait des seins.
La preuve la plus évidente d’un problème de succion est que la tétée est douloureuse, et que le mamelon sort de la bouche du bébé significativement déformé, érodé, crevassé ou en sang. Par ailleurs, un bébé qui a une succion faible est à peu près incapable de faire sortir quelque chose des mamelons de sa mère. Plus la durée pendant laquelle la mère a reçu des antalgiques pendant le travail est longue, plus cela risque d’affecter la capacité de succion du bébé jusqu’à ce que son corps ait éliminé les produits. Les problèmes de succion peuvent également être le résultat d’une malformation anatomique ou d’un problème sous-jacent, comme un torticolis, une raideur de certains muscles de la nuque. Les nouveau-nés peuvent développer une succion désorganisée parce qu’ils n’arrivent pas à obtenir suffisamment de lait au sein : leur succion était bonne à la naissance, mais elle s’est détériorée parce qu’ils ont désespérément essayé divers mouvements de succion pour tenter d’obtenir davantage de lait. Les bébés sont intelligents, lorsqu’une chose ne fonctionne pas, ils en essayent une autre. Lorsqu’ils obtiennent un peu de succès au sein, et constatent que ce qu’ils font leur permet d’obtenir plus efficacement du lait, leur succion s’améliore souvent spontanément sans intervention particulière.
Un bébé peut également être incapable d’extraire le lait efficacement en raison d’une ankyloglossie, problème qui est maintenant beaucoup mieux reconnu dans ses manifestations antérieures et postérieures (28).

Les premières étapes sont de s’assurer que le bébé prend le sein aussi loin que possible, de le nourrir correctement d’une façon qui encourage l’allaitement pendant qu’on travaille à résoudre le problème, et de conseiller à la mère de tirer son lait pour maintenir une production lactée optimale.

Identifier et résoudre correctement les problèmes de succion peut être un défi même pour les consultant(e)s en lactation. Lorsque ces fondements sont assurés, certain(e)s consultant(e)s en lactation pourront référer la mère à un autre spécialiste pour des exercices de rééducation de la succion, ou pour la mise en œuvre de méthodes d’alimentation qui encouragent le bébé à utiliser sa langue plus efficacement. Un dispositif d’aide à l’allaitement pour donner les suppléments au sein, ou un biberon avec une tétine spéciale, pourront également être utilisés. Si ces techniques ne fonctionnent pas, le bébé pourra être évalué par un professionnel de santé spécialisé dans l’identification et le traitement des dysfonctionnements de la succion.
Lorsque les dysfonctionnements de la succion liés à un problème anatomique ont été soigneusement recherchés et éliminés, il est utile d’explorer les stratégies qui traitent les problèmes en rapport avec l’innervation, ou les autres problèmes subtils. Certains bébés répondent favorablement aux thérapies orales motrices effectuées par un orthophoniste ou un ergothérapeute (29). La chiropratique peut également être efficace pour améliorer certains problèmes de succion (30). Une troisième option est la thérapie craniosacrale, une manipulation très douce des os du crâne pour libérer les pressions subtiles qui peuvent s’exercer sur les nerfs et affecter les muscles et les réflexes. Elle s’est avérée efficace pour améliorer certains problèmes de succion (31).
Un autre point majeur de l’évaluation du bébé est la fonction respiratoire. Un bébé qui ne peut pas respirer facilement aura des difficultés à coordonner la succion et la déglutition tout en respirant, et il lui sera difficile de réussir à faire sortir suffisamment de lait pour maintenir une production lactée abondante chez sa mère. Des voies aériennes étroites, ou un autre blocage structurel nasal, peuvent également interférer avec la respiration lorsque le bébé tète. Les troubles hypotoniques, tels que la laryngomalacie ou la trachéomalacie, peuvent également
faire que le bébé a des difficultés au sein, tète par courts épisodes de succion (trois à cinq mouvements de succion d’affilée) entrecoupés de longues pauses pour récupérer. Il peut aussi retenir son souffle pendant plusieurs mouvements de succion et de déglutition, ou lâcher le sein totalement en haletant afin de respirer et avoir du mal à reprendre haleine. Il arrête souvent la tétée avant de s’être rempli l’estomac, juste parce qu’il est trop fatigué pour continuer. En résultat, il pourra ne pas prendre assez de lait pour grossir correctement, et la production lactée pourra baisser avec le temps. Les cas sévères sont habituellement dépistés tôt, et une correction chirurgicale est rarement nécessaire. Le plus souvent, le problème est léger ou modéré, et il pourra ne pas être dépisté jusqu’au moment où il causera un problème. Ce type de problème se résout habituellement spontanément vers la fin de la 2ème année du bébé.
Maintenir les voies aériennes aussi ouvertes que possible est crucial si le bébé a un problème de respiration. Il devrait être mis au sein avec la tête inclinée en arrière, afin d’ouvrir le plus possible les voies aériennes et lui rendre la respiration plus facile. Le garder dans une position plus verticale sera également utile. Une position en pronation (sur le ventre) maximisera l’expansion et le volume pulmonaire. Veiller à le calmer pendant les tétées en faisant régulièrement des pauses avant qu’il soit dépassé est habituellement nécessaire, en particulier lorsque le bébé retient régulièrement sa respiration pendant trop longtemps. Il pourra être nécessaire de maintenir la production lactée avec un tire-lait jusqu’à ce que la situation s’améliore.
Les bébés qui ont des pathologies cardio-pulmonaires respirent plus rapidement afin d’obtenir davantage d’oxygène. Les activités normales les fatiguent rapidement, et ils pourront donc arrêter de téter avant d’avoir reçu tout le lait qui leur est nécessaire. Il est important de mettre en œuvre une stratégie d’alimentation qui minimise leurs efforts, car leur rythme cardiaque et respiratoire leur fait dépenser davantage de calories. Téter au sein est plus facile que téter au biberon, et permet un taux de saturation en oxygène plus élevé et plus stable (32). Masser le sein avant la mise au sein, et comprimer le sein pendant la tétée, peuvent aider le bébé à obtenir davantage de lait en faisant moins d’efforts. Faire attention à son rythme, et faire des petites tétées plus fréquentes, peuvent aider à abaisser le risque d’hypoxie et d’aspiration chez les bébés qui ont des anomalies cardiaques et des voies aériennes. Il pourra être nécessaire de tirer le lait après les tétées afin de maintenir une production lactée abondante. Une supplémentation au sein sera suffisante chez de nombreux bébés qui ont des anomalies cardiaques, mais d’autres pourront avoir également besoin de biberons de suppléments. La bonne nouvelle est que ces bébés tètent habituellement beaucoup mieux après correction chirurgicale du problème.

Envisager les thérapies alternatives

Les thérapies alternatives, telles que la chiropratique, l’acupuncture et l’acupressure, sont des options tentantes pour de nombreuses mères, parce qu’elles font appel uniquement à des interventions externes pour stimuler la production lactée ou l’éjection du lait. Elles seront les plus utiles chez les mères dont le tissu glandulaire mammaire est normal.
La chiropratique se focalise en particulier sur les effets neurologiques des dysfonctionnements au niveau de la colonne vertébrale. Le Dr Sharon Vallone a découvert que des ajustements chiropratiques pouvaient parfois aider à augmenter la production lactée chez des femmes qui présentaient des déplacements des vertèbres (subluxation), avec compression ou irritation des nerfs spinaux (30). Le traitement chiropratique pourrait être efficace en restaurant une bonne communication nerveuse dans des zones clés où elle est limitée ou bloquée. Cette approche pourra être appropriée en cas d’antécédents de traumatisme physique, de douleur neurologique, d’engourdissement, ou d’empiètement articulaire.
L’acupuncture est une médecine traditionnelle chinoise pour laquelle on plante de fines aiguilles au niveau de zones bien définies du corps. L’acupressure, appelée aussi shiatsu, consiste à appliquer une pression avec les pouces ou le bout des doigts à certains endroits du corps pour obtenir un effet thérapeutique, tandis que la réflexologie plantaire s’intéresse à des points clés au niveau des pieds. Bien que ces thérapies soient peu employées dans les pays occidentaux, l’acupuncture en particulier est utilisée depuis plus de 2000 ans pour traiter une production lactée insuffisante. Des études conduites dans plusieurs pays suggèrent qu’elle peut être efficace. L’acupuncture peut stimuler à la fois la sécrétion de prolactine et d’ocytocine, en fonction des points choisis par le praticien. Dans la mesure où les médecines traditionnelles chinoises s’appuient sur un examen détaillé du patient afin de sélectionner les points à traiter, les mères intéressées par l’acupuncture ou l’acupressure pour le traitement d’une production lactée insuffisante devraient rechercher un praticien qualifié et expérimenté, qui pourra leur apprendre des techniques qu’elles pourront utiliser également chez elles. L’acupuncture pourrait ne pas être aussi efficace pour augmenter la production lactée lorsque la mère a une hypoplasie mammaire (33).

Éviter les suspensions inutiles de l’allaitement

Certaines mères qui doivent subir une procédure ou un traitement médical, ou une hospitalisation, s’entendent souvent dire qu’elles ne pourront pas allaiter pendant un certain temps. Pour empirer encore la situation, elles ne reçoivent pas ou peu de conseils sur les moyens de maintenir leur production lactée, et lorsque l’allaitement sera à nouveau « permis », la production lactée est altérée.

Lorsque le problème est lié à un médicament pris par la mère, un sevrage n’est presque jamais nécessaire, sauf en cas de chimiothérapie ou de produit radioactif. Le livre du Dr Thomas Hale, Medications and Mothers’ Milk (réactualisé tous les deux ans), et LactMed, la base de données gouvernementale américaine (lactmed.nlm.nih.gov), sont d’excellentes sources pour déterminer le transfert lacté et la biodisponibilité des médicaments dans le lait humain. Les anesthésiques locaux ne passent pas de façon mesurable dans le lait, il n’est donc pas nécessaire d’interrompre l’allaitement lorsqu’ils sont utilisés. L’anesthésie générale ne nécessite pas de sevrage ou d’interruption de l’allaitement. Dès que la mère est bien réveillée après l’anesthésie générale, reprendre l’allaitement ou l’expression du lait ne présente aucun danger, car les anesthésiques sont rapidement métabolisés. Lorsque la mère n’est plus somnolente, les anesthésiques ne sont plus présents dans son lait.
Les produits de contraste couramment utilisés dans les radiographies, les tomographies, les tomodensitométries, les IRM, le PET scan ou le MIBI scan, sont inertes et virtuellement non absorbables par voie orale, ils ne passeront pas dans le lait, et il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement lorsqu’ils sont utilisés. Les isotopes radioactifs à visée diagnostique ou thérapeutique, incluant l’iode radioactif, ne sont PAS compatibles avec l’allaitement, car ces produits s’accumulent dans le lait et sont dangereux pour le bébé. L’iode 131 en particulier est NON SEULEMENT néfaste pour le bébé allaité, car le lait contenant cet iode sera dangereux pour le bébé, mais en outre la mère a un risque de radiosaturation du tissu mammaire, ce qui augmente chez elle le risque de cancer du sein. L’utilisation de ce type d’iode nécessite un sevrage complet plusieurs semaines avant son administration, afin de permettre l’involution de la glande mammaire, et de limiter les risques de dommages tissulaires. En cas d’utilisation d’autres radio-isotopes, il n’est pas nécessaire de sevrer totalement. La mère devra seulement suspendre l’allaitement, et donner à son enfant du lait qu’elle aura tiré auparavant, ou une formule lactée commerciale, jusqu’au moment où l’isotope ne sera plus présent dans son lait (les tests peuvent habituellement être faits par les services de radiologie de la plupart des hôpitaux). Pendant cette suspension, elle peut tirer et jeter son lait pour maintenir sa production lactée et accélérer l’élimination du radio-isotope. Pour une liste des isotopes radioactifs et de la durée nécessaire de suspension de l’allaitement, voir :
http://neonatal.ttuhsc.edu/lact/radioactive.pdf.

Le sevrage n’est presque jamais utile ou nécessaire en cas de chirurgie mammaire à visée diagnostique ou avec ablation tissulaire. Dans la mesure où du lait continue à être sécrété pendant des mois après le sevrage, il y a presque toujours du lait résiduel dans les canaux lactifères même si la mère a sevré. Un sevrage brutal peut provoquer une mastite infectieuse ou un problème de canaux lactifères bouchés. Afin de minimiser les fuites de lait pendant la procédure, le sein peut être vidé autant que faire se peut en faisant téter l’enfant ou en tirant le lait juste avant la biopsie ou la chirurgie d’ablation.

Une galactographie est un examen pour lequel un cathéter est introduit dans un canal lactifère au niveau du mamelon, avec injection d’un produit de contraste dont la diffusion sera suivie par des clichés radiographiques. On peut aussi insérer une caméra miniature pour visualiser les parois internes du canal. Ces méthodes n’ont pas d’impact sur la production lactée, il n’y a pas d’incision ou de tissu enlevé, et le produit de contraste n’est pas absorbé par le tissu mammaire ou par le bébé.
L’aspiration à l’aiguille pour vider le contenu d’un kyste ou d’un galactocèle n’affecte pas non plus la production lactée et ne présente aucun risque pour le bébé. Les biopsies pour lesquelles on enlève du tissu mammaire pour examen anatomo-pathologique peuvent endommager les canaux lactifères ou les nerfs, en fonction de la technique utilisée, de la quantité de tissu enlevée, et de la zone de l’incision. Les incisions au niveau du cadrant supéro-interne du sein sont habituellement celles qui posent le moins de problèmes, tandis que celles qui en posent le plus sont celles dans la zone de l’aréole, qui peuvent endommager les fibres nerveuses responsables du réflexe d’éjection. Les cicatrices ou les infections suite à une biopsie peuvent également endommager le tissu glandulaire mammaire. Certains chirurgiens peuvent hésiter à effectuer des biopsies sur un sein lactant, car il est plus difficile de voir le tissu affecté, mais cela peut être fait, et la présence de lait ne retardera pas la cicatrisation. Il existe un risque de survenue d’un galactocèle (un kyste rempli de lait), mais il peut être traité par aspiration. Si une infection survient, elle peut être traitée avec des antibiotiques qui sont utilisables pendant l’allaitement.

Les techniques d’imagerie utilisées pour le diagnostic de pathologies mammaires (échographie, mammographie, IRM, PET scan, MIBI scan, tomographie par impédance électrique, tomodensitométrie, thermographie ou diaphanographie) sont non invasives et n’affectent pas la production lactée ni la sécurité de l’enfant.
Il pourra être plus difficile d’interpréter les résultats au niveau du tissu mammaire en raison de l’augmentation de la densité liée à la lactation, mais ça n’est pas impossible. Il n’est pas nécessaire d’interrompre ou de suspendre l’allaitement pour ces procédures. Les examens de radiologie à visée diagnostique (radiographie, mammographie, IRM, tomographie et tomodensitométrie) sont tous sans danger pendant la lactation. Si les rayons utilisés ont la possibilité d’induire des mutations au niveau de l’ADN des cellules vivantes, ils ne sont pas captés par le lait, et sont donc compatibles avec la poursuite de l’allaitement.

Sevrer son bébé n’aidera pas une mère à « conserver ses forces ». L’allaitement est beaucoup plus facile que l’alimentation au biberon, et il prend moins de temps. Il permet une connexion émotionnelle et une intimité qui est gratifiante à la fois pour la mère et le bébé à un moment où ils en ont le plus besoin (34).

Éviter le don inutile de compléments

Il y a certainement des moments où un bébé qui ne reçoit pas assez de lait doit recevoir des compléments. Mais il y a également des moments où le don de suppléments inutiles sabote la production lactée en abaissant la quantité de lait exprimée des seins, et en augmentant l’intervalle entre les tétées. Les raisons les plus courantes pour le don inutile de suppléments sont la perte de poids, l’ictère, et l’hypoglycémie.

Des études récentes ont constaté que l’équilibre hydrique maternel intrapartum pouvait augmenter l’élimination de liquides par le nouveau-né après la naissance, et augmenter artificiellement le poids de naissance, avec pour résultat ce qui semblera être une perte de poids excessive après la naissance pendant que l’homéostasie liquidienne est corrigée. Bien que les mères aient le droit de se glorifier du vrai poids de naissance de leur bébé, une nouvelle prise de poids 24 heures après la naissance sera cliniquement appropriée pour servir de base pour le suivi du poids et la détermination de la perte de poids (35).

L’ictère est une cause courante de supplémentation inappropriée avec une formule lactée commerciale. D’après l’Academy of Breastfeeding Medicine, le tiers des nourrissons allaités ont encore une bilirubinémie élevée à 2-3 semaines (1,5 – 5 mg/dl). Des taux qui se sont stabilisés sous 20 mg/dl chez les nouveau-nés à terme reviendront à la normale sans traitement dans les 15 semaines suivant la naissance. Dans la mesure où les bénéfices démontrés de l’allaitement dépassent de très loin les risques d’un ictère léger à modéré, il n’y a aucune indication médicale à interrompre l’allaitement, sauf si la bilirubinémie dépasse 20 mg/dl, et augmente rapidement (> 0,5 mg/dl par heure – 36).

L’hypoglycémie est une autre cause de supplémentation inutile. Elle est normale en post-partum immédiat, et elle est constatée chez presque tous les mammifères. Rien ne permet de penser que le traitement de nouveau-nés asymptomatiques a un impact bénéfique à court ou à long terme (37). L’eau glucosée n’est pas un substitut approprié à l’alimentation entérale (38).

Enfin, les mères doivent être encouragées à éviter le don inutile de biberons nocturnes par un autre soignant dans le but d’obtenir davantage de sommeil. Tirer le lait pendant la journée afin qu’une autre personne puisse donner un biberon de lait maternel pendant que la mère dort peut sembler être la meilleure idée du monde, mais cela peut induire une baisse de la production lactée suite à un engorgement mammaire. La mère perdra aussi l’avantage lié au taux plus élevé de prolactine la nuit pendant le sommeil paradoxal, et au fait que l’augmentation du taux de prolactine en réponse à la succion du bébé est plus élevée la nuit que le jour (39). Le flot de lait peut également être plus abondant la nuit pendant que la mère est relaxée et somnolente, avec pour résultat un volume plus important de lait transféré au bébé.

Éviter les tétées à heures fixes

On recommande souvent aux mères de régler leur bébé aussi rapidement que possible afin de lui inculquer le sens de la discipline, de rendre les choses plus faciles pour la vie de famille, pour rendre la vie plus prédictive, ou pour « l’entraînement au sommeil ». Les horaires fixes peuvent aider les parents, mais ils ne correspondent pas toujours aux besoins de la mère allaitante et de son bébé. Plutôt que de permettre à la production lactée d’être guidée par le bébé, comme prévu par la nature, les repas à heures fixes déterminent artificiellement quand le bébé doit téter. Les mères qui ont une production lactée abondante et un bébé qui tète vigoureusement pourront quand même réussir leur allaitement, mais ça ne sera pas le cas pour les mères qui ont une production lactée marginale, une faible capacité mammaire de stockage et dont la production lactée baissera donc plus rapidement, ou lorsque le bébé a des problèmes de succion. Même si tout semble bien se passer au début, une baisse brutale de la production lactée peut survenir après quelques mois, si un nombre insuffisant de récepteurs n’a pas été établi pendant les premières semaines.

Faciliter la proximité et la fréquence pour maximiser la sortie du lait

Les études montrent qu’il n’y a aucune raison médicale de séparer une mère de son bébé lorsqu’ils sont en bonne santé, raison pour laquelle les nurseries sont interdites par l’Initiative Hôpital Ami des Bébés de l’OMS et de l’UNICEF. Lorsqu’une mère garde son bébé près d’elle après la naissance, cela l’encourage à le mettre plus souvent au sein, et l’aide à répondre à ses premières manifestations de faim. Il est important que la mère garde à l’esprit que des tétées fréquentes pendant les premiers jours sont normales, et qu’elles peuvent être essentielles pour promouvoir la production lactée la plus abondante possible chez les mères à risque de faible production lactée. Cela aide également à créer une capacité de stockage plus importante, qui lui permettra de stocker davantage de lait entre les tétées avant que sa glande mammaire reçoive le signal d’abaisser la production lactée.

Favoriser l’auto-efficacité

Lorsque la mère est fondamentalement convaincue de réussir à allaiter, elle sera auto-efficace. Ce niveau de certitude va plus loin que la confiance en soi, c’est une conviction qu’elle réussira telle que la mère n’y réfléchit même pas. Autrefois, les mères allaitantes ne se posaient même pas la question du « succès » de l’allaitement, pas plus que les mères qui donnent des biberons de formule lactée commerciale ne se posent actuellement des questions sur le succès de cette méthode.
Les problèmes avec la biologie humaine ont toujours existé. Les reins peuvent avoir une défaillance, nous pouvons perdre la vue, mais dans la vie réelle nous « n’espérons pas » que nous allons garder nos reins et notre vision, et si nous avons un problème, nous recherchons immédiatement une solution. Nous avons un fort sentiment d’auto-efficacité pour n’importe quel évènement de routine de notre vie quotidienne.
Malheureusement, l’allaitement n’est plus une routine. Un fort sentiment d’auto-efficacité en matière d’allaitement pourra prévenir les causes de mauvais conseils sur l’allaitement.
Même les problèmes hormonaux sont souvent résolus plus facilement lorsqu’ils sont pris en compte plus rapidement.

La mère qui a un fort sentiment d’auto-efficacité n’est pas « très motivée pour allaiter ». Elle allaite, tout simplement.

Si quelque chose ne va pas bien, elle recherche des solutions et ne tolère pas l’incompétence.
La réussite de l’allaitement devient encore plus fréquente lorsque les professionnels de santé eux-mêmes ont un meilleur sentiment d’auto-efficacité dans leurs objectifs en matière d’allaitement. Ils recherchent des solutions plus activement et plus longtemps.

Conclusion : l’allaitement est plus que juste du lait

Quand vous prenez en compte ces étapes pour aider une mère à obtenir une production lactée abondante, cultivez en vous-même la conviction que la valeur de l’allaitement va bien plus loin que la quantité de lait que la mère peut produire.
Il n’existe aucun substitut à cela, pas plus qu’il n’existe un substitut équivalent au lait humain. La mère qui allaite exclusivement son bébé avec le lait qu’elle a tiré fait une chose réellement merveilleuse, mais sans la relation d’allaitement. La mère qui nourrit son bébé au sein, même avec peu ou pas de lait, a la joie de bénéficier d’une expérience d’allaitement.

L’allaitement est la première relation humaine – et peut-être la plus intense – du bébé, et c’est une introduction physiologique et émotionnelle au maternage pour la femme.

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