DA 193 : Dompéridone, de possibles effets indésirables

Articles publiés dans le n° des Dossiers de l'allaitement, avril 2023

Prise de dompéridone comme galactogène et idées d’infanticide

D'après : Domperidone use as a galactagogue and infanticide ideation : a case report. Bon RS, Mahmud AA. Breastfeed Med 2022 ; 17(8) : 698-701.

Lorsqu’une mère souhaite allaiter un bébé adopté, elle devra induire une lactation. Dans ce cadre, un galactogène sera très souvent prescrit, la dompéridone étant l’antagoniste de la dopamine le plus couramment prescrit. Ce produit, utilisé comme antiémétique, a pour effet secondaire d’augmenter la sécrétion de prolactine, ce qui augmente la production lactée. La dompéridone passe peu la barrière hémato-encéphalique et aura donc beaucoup moins d’effets secondaires neurologiques que le métoclopramide. Toutefois, ce type d’effets secondaires n’est pas impossible. Les auteurs rapportent un cas d’idées d’infanticide chez une mère adoptive prenant de la dompéridone.

Cette femme de 36 ans, nullipare, n’avait aucun antécédent médical ou psychiatrique. Elle a un diplôme universitaire en sciences sociales. Elle était mariée depuis 9 ans, et une infertilité primaire avait été diagnostiquée chez elle. En 2015, elle a adopté un bébé âgé de 2 semaines, qu’elle a décidé d’allaiter. Elle a pris de la dompéridone (en vente libre en Malaisie), à la dose de 20 mg 3 fois par jour. Elle a allaité pendant 2 semaines et a arrêté car son bébé préférait prendre des biberons. Elle n’a présenté aucun effet secondaire suite à la prise de dompéridone. Malheureusement, cet enfant adopté est décédé en 2018 suite à une encéphalite et la mère a présenté un épisode dépressif. Elle a recherché de l’aide auprès d’un groupe de soutien et n’a pas consulté de psychiatre. La dépression s’est atténuée avec le temps pour disparaître au bout de 6 mois.

Environ 8 mois après le décès de leur premier enfant, la mère et son mari ont décidé d’adopter un autre enfant. La mère se sentait ambivalente vis-à-vis de cette adoption, car elle se sentait encore en deuil, elle avait peur de perdre aussi ce second enfant, et elle craignait de ne pas arriver à l’aimer autant que son premier enfant. Elle avait également peur de souhaiter inconsciemment remplacer son enfant décédé par un autre enfant. L’adoption a toutefois été décidée. La mère a commencé à prendre de la dompéridone (20 mg 3 fois par jour) 15 jours avant la date approximative de la naissance de l’enfant, et elle a poursuivi cette prise jusqu’à 2 mois après la naissance de l’enfant. Ce dernier a été adopté à 2 semaines et la mère a réussi à l’allaiter jusqu’à 2 mois sans problème. Toutefois, alors qu’elle prenait la dompéridone, elle a commencé à expérimenter des idées brutales et intrusives d’infanticide, se manifestant sous forme de flashs intenses d’images très perturbantes. Elle savait qu’elle ne voulait absolument pas faire de mal à son bébé, que ces flashs ne correspondaient pas à la réalité, mais ils étaient plus intenses et stressants lorsqu’elle était seule avec le bébé. Elle était terrifiée à l’idée d’en arriver à faire du mal à son bébé sans le vouloir et elle n’osait pas en parler car elle craignait les réactions des autres.

Elle a essayé de neutraliser ces flashs en récitant des prières, elle a cherché de l’aide auprès de religieux, sans aucun résultat. Elle a décidé de ne jamais rester seule avec son bébé et a demandé à son mari de rester en permanence près d’elle. Elle a commencé à souffrir de dépression et elle a alors arrêté la dompéridone. Après 1 mois de persistance des symptômes, elle a décidé de consulter un psychiatre. Mis à part le décès de son premier enfant, elle n’avait pas de facteur déclencheur pour les troubles psychiatriques. Avant ces problèmes, elle était une femme sociable et ouverte, qui avait confiance en elle et avait de solides valeurs morales. Le bilan psychiatrique a retrouvé une anxiété et une dépression. Son problème majeur était la survenue de ces images d’infanticide violentes et incontrôlables. Elle avait mis en place des stratégies destinées à éviter un éventuel passage à l’acte. Elle n’avait pas de pensées suicidaires, d’attaques de panique, d’hallucinations, d’idées délirantes ou de manifestations maniaques. L’examen physique et le bilan biologique étaient parfaitement normaux. On a diagnostiqué chez elle un trouble obsessionnel induit par la prise de dompéridone. On lui a prescrit de la duloxétine, 30 mg 1 fois par jour, cette posologie étant progressivement augmentée jusqu’à 60 mg 1 fois par jour. Par ailleurs, elle a bénéficié d’une thérapie de soutien et de sessions sur la gestion du deuil. Les idées d’infanticide se sont dissipées après 2 mois de traitement, ce qui a induit une amélioration franche de la dépression. Elle a repris confiance en elle et a pu recommencer à rester seule avec son bébé. Elle était totalement guérie au bout de 10 mois de traitement, et elle a décidé de continuer la prise de duloxétine (30 mg 1 fois par jour) pendant encore un moment.

Cette femme voulait allaiter ses enfants adoptés et elle a décidé d’elle-même d’utiliser de la dompéridone après avoir lu des articles sur le sujet. Elle n’a pas consulté de spécialiste dans le domaine de la lactation. La prise de dompéridone avec son premier enfant n’avait induit aucun effet secondaire chez elle. La survenue des troubles psychiatriques suite à sa prise pour son deuxième enfant est curieuse. Les auteurs proposent plusieurs hypothèses. Les flashs d’images d’infanticide pouvaient être déclenchés par les interactions complexes entre les systèmes dopaminergique et sérotoninergique, qui sont étroitement interconnectés et jouent un rôle dans la cognition, les émotions et le comportement. On sait que la dompéridone bloque les récepteurs D2 de la dopamine essentiellement au niveau du système digestif, mais elle semble également capable, à la dose de 30 mg/jour, de bloquer un faible pourcentage des récepteurs D2 au niveau du système nerveux central, ce blocage pouvant toucher jusqu’à 89 % des récepteurs avec une posologie de 160 mg/jour. La prise de 60 mg/jour pendant 3 mois peut donc avoir bloqué un pourcentage significatif de récepteurs D2 au niveau du système nerveux central. Ce blocage induit des signes cliniques tels que la somnolence, une akathisie, une anxiété ou une dépression, troubles bien documentés avec le métoclopramide.

2 rapports de cas de syndrome de sevrage ont été rapportés chez des femmes ayant pris de la dompéridone, et un cas d’idées d’homicide suite à la prise de métoclopramide a été rapporté. Il est donc possible que la prise de dompéridone soit bien à l’origine des troubles présentés par cette mère, qui était déjà vulnérable sur le plan émotionnel en raison du décès de son premier enfant allaité et des craintes qu’elle ressentait à l’idée d’adopter un deuxièmee enfant. De plus, le post-partum est une période de fragilité psychologique en raison des importantes variations hormonales subies par la femme et des bouleversements physiologiques et émotionnels liés au maternage. Certes, cette femme n’avait pas été enceinte et n’avait pas accouché, mais la dompéridone prise comme galactogène induit également des modifications hormonales. Ce type d’effet secondaire est rare, mais il semble nécessaire d’être prudent lorsqu’on souhaite prescrire de la dompéridone comme galactogène à une femme, de s’enquérir de ses éventuels antécédents de dépression, d’anxiété ou de troubles psychologiques divers, et de dire à la mère de consulter immédiatement en cas de survenue de ce type de troubles.

Manifestations psychiatriques de sevrage après utilisation de dompéridone comme galactogène

D'après : Psychiatric manifestations of withdrawal following domperidone used as a galactagogue. Majdinasab E et al. Breastfeed Med 2022 ; 17(12) : 1018-24.

La crainte de ne pas avoir assez de lait est courante chez les mères allaitantes. Les causes d’une production lactée réellement insuffisante peuvent être multiples : maladie maternelle, faible taux de prolactine, accouchement prématuré, séparation mère-enfant… La première étape lorsqu’une mère a une production lactée insuffisante est de passer en revue le déroulement de l’allaitement depuis son démarrage et de remédier aux éventuels problèmes de prise du sein ou de pratiques inadéquates d’allaitement. Dans certains cas, la prise d’un galactogène sera appropriée. L’un des médicaments utilisés comme galactogène est la dompéridone, un antagoniste de la dopamine prescrit en cas de nausées et de vomissements. Un de ses effets secondaires est d’augmenter le taux circulant de prolactine, ce qui la rend susceptible d’augmenter la production lactée. Ce produit présente l’avantage sur d’autres produits, prescrits pour la même indication, de traverser faiblement la barrière hémato-encéphalique et donc d’induire beaucoup moins d’effets secondaires neurologiques. Si ce médicament est disponible dans de nombreux pays, ce n’est pas le cas aux États-Unis, même si des données laissent supposer que les mères qui le souhaitent peuvent se le procurer sur Internet, ou via des professionnels de santé spécialisés dans le suivi des mères allaitantes. Sa posologie en cas de nausées est de 30-40 mg/jour. Toutefois, sa posologie comme galactogène peut aller jusqu’à 180 mg/jour. Si des posologies plus élevées sont censées être plus efficaces, elles augmenteront également le risque d’effets secondaires. En particulier, des cas de troubles psychiatriques liés à un syndrome de sevrage ont été rapportés suite à la prise maternelle de dompéridone. Les auteurs présentent 3 cas de ce genre.

Cette femme de 37 ans, nullipare, a commencé à prendre de la dompéridone, achetée sur Internet, à la dose de 90 mg/jour, car elle souhaitait allaiter le bébé qu’elle venait d’adopter. Elle n’avait aucun antécédent personnel ou familial de troubles psychiatriques. Après 5 semaines, elle a commencé à baisser cette dose par tranches de 10 mg toutes les semaines. 7 jours après le début de cette baisse, elle a commencé à présenter une anxiété sévère, des acouphènes importants, une insomnie, et elle estimait que le volume de ses urines augmentait. Après une semaine supplémentaire de baisse, la mère a décidé de revenir à la posologie de départ, mais les symptômes ont persisté. Ils ont disparu lorsqu’elle a augmenté cette posologie à 120 mg/jour. Elle a consulté plusieurs médecins, mais elle hésitait à leur parler de sa prise de dompéridone dans la mesure où ce produit n’est pas commercialisé aux États-Unis. Elle a pris divers produits pour tenter de gérer le syndrome de sevrage (lorazépam, aripiprazole, zolpidem, escitalopram) sans aucune amélioration. Elle a fini par parler de son traitement par dompéridone après des semaines de difficultés. Le médecin lui a conseillé de diminuer la dose de 10 mg toutes les 2 semaines, mais les troubles ont récidivé immédiatement et elle est revenue à la dose précédente. 8 semaines plus tard, elle a de nouveau tenté d’abaisser la dose, avec survenue d’une nouvelle récidive aggravée par des idées de suicide et d’homicide. Elle a augmenté la posologie à 150 mg par jour, ce qui a permis la disparition des symptômes. Elle a alors commencé à abaisser la dose quotidienne de 2,5 mg toutes les 2 semaines, pendant 4 semaines, puis de 2,5 mg toutes les semaines, et envisage de poursuivre le sevrage à ce rythme si elle le supporte. Selon ces modalités, le sevrage va prendre plus d’une année, mais au suivi le plus récent il se poursuivait sans récidive des troubles psychiatriques.

Cette femme de 28 ans, primipare, avait des antécédents personnels d’hypothyroïdie subclinique et de problèmes de fertilité, mais aucun antécédent psychiatrique personnel ou familial. Elle a commencé à prendre de la dompéridone à la dose de 90 mg/jour à 5 mois post-partum, prescrite par un médecin résidant hors des États-Unis suite à une consultation en ligne. Au bout de 2 semaines, elle a augmenté la posologie à 120 mg/jour, car elle estimait que sa production lactée restait insuffisante. Après 3 mois de prise, elle avait une production lactée très abondante et elle envisageait de débuter une nouvelle grossesse. Elle a donc commencé à abaisser la dose de 10 mg/semaine. Lorsqu’elle ne prenait plus que 100 mg/jour (après 2 semaines de baisse), elle a commencé à se sentir anxieuse et elle a décidé d’arrêter brutalement la dompéridone. Ce sevrage brutal a fortement aggravé l’anxiété et la dépression, et elle a commencé à présenter des idées suicidaires, des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes, une chute des cheveux et une sécheresse oculaire. Elle a consulté de nombreux médecins et a même été hospitalisée pendant 2 jours dans un service de psychiatrie en raison de ses idées suicidaires. Elle a été traitée par hydroxyzine et escitalopram sans aucune amélioration. Le médecin qui lui avait prescrit au départ la dompéridone lui a conseillé de reprendre de la dompéridone à la posologie de 120 mg/jour et de recommencer le processus de sevrage. La mère hésitait à reprendre une dose aussi élevée et a décidé d’en prendre 80 mg/jour, avec pour objectif de diminuer cette dose de 10 mg toutes les semaines. Elle a poursuivi ce programme pendant 6 semaines sans aucune amélioration des symptômes, puis a arrêté brutalement la prise. Cela a induit une anxiété majeure, une dépression et une insomnie, et l’a rendue incapable de s’occuper de son bébé. Après plusieurs semaines, les symptômes se sont améliorés progressivement, mais elle présente toujours des épisodes d’anxiété 8 mois après le premier essai de sevrage, et elle a fait plusieurs tentatives de suicide pendant cette période. Elle présente également plus ou moins fréquemment une disparition des signaux de faim et de soif, une bouche et des yeux secs, des problèmes de déglutition, une dysrégulation de sa température, des insomnies et des mouvements musculaires involontaires.

Cette femme de 38 ans avait des antécédents de dépression anténatale et d’hypothyroïdie subclinique, mais aucun antécédent psychiatrique personnel ou familial. Elle avait été enceinte à 7 reprises, avait fait 3 fausses-couches, et elle allaitait son quatrième enfant depuis 1 mois. En raison d’une production lactée insuffisante et d’une faible prise de poids de son bébé, elle a décidé de prendre de la dompéridone, prescrite par un médecin résidant hors des États-Unis via une consultation en ligne. Elle en a pris 90 mg/jour pendant 32 semaines, et a décidé d’arrêter du jour au lendemain ce traitement car elle souhaitait sevrer son bébé. 2 semaines après cet arrêt brutal, elle a commencé à souffrir d’une anxiété sévère, de nausées, de vomissements, de diarrhées, d’insomnies et de baisse de l’appétit. Elle a admis souffrir de dépression, et ne se sentait pas en état de s’occuper de son enfant en toute sécurité. Elle a recontacté le médecin qui lui avait prescrit la dompéridone, qui lui a envoyé un planning pour effectuer un sevrage progressif. La mère a mal compris ce document et n’a donc pas débuté immédiatement le protocole de sevrage. Elle a recontacté le médecin pour davantage d’explications et a commencé le protocole. Elle a repris 90 mg/jour de dompéridone et a commencé à diminuer la dose quotidienne de 10 mg par semaine, ce qui a permis une amélioration des symptômes pendant 3 mois, ces derniers s’aggravant chaque fois que la mère tentait d’accélérer le sevrage. Elle a été traitée par sertraline et hydroxyzine sans amélioration des symptômes. Lorsque la dose quotidienne de dompéridone n’était plus que de 20 mg/jour, elle a décidé de la diminuer de 25 % toutes les semaines par rapport à la dose de la semaine précédente, afin de limiter l’anxiété et l’insomnie. 6 mois après le démarrage du protocole de sevrage, elle ne prenait plus de dompéridone, ne présentait plus aucun symptôme, elle avait pu reprendre le travail et elle pouvait s’occuper sans aide de son enfant.

Dans ces 3 cas, les femmes avaient pris 90 à 150 mg/jour de dompéridone en raison d’une production lactée estimée insuffisante. L’anxiété sévère, les insomnies, la dépression et les pensées négatives intrusives étaient des principaux symptômes communs chez ces femmes, qui regrettaient toutes d’avoir pris ce produit. On ignore pour quelle raison certaines femmes présenteront des troubles psychiatriques après arrêt de la prise de dompéridone. Il est logique de penser que la prise de doses élevées permet à une quantité significative de dompéridone d’atteindre le cerveau. Dans la majorité des cas décrits, les mères prenaient des doses ≥ 80 mg/jour, mais un syndrome de sevrage a été décrit chez une femme qui en prenait seulement 30 mg/jour. Des facteurs génétiques pourraient augmenter le franchissement de la barrière hémato-encéphalique chez certaines femmes. La durée du traitement ne semble pas jouer un rôle dans la sévérité des manifestations du syndrome de sevrage. La prise maternelle d’antidépresseurs, d’anxiolytiques, d’antipsychotiques ou de sédatifs n’a eu aucun impact sur la symptomatologie, fait qui avait déjà été constaté dans les autres cas rapportés. Un antécédent de troubles psychiatriques avait été rapporté dans un seul cas publié auparavant, et dans le troisième cas ci-dessus (dépression anténatale), cet antécédent n’ayant aucun impact sur la sévérité du syndrome de sevrage. On estime que la régulation à la hausse des récepteurs de la dopamine, induite par le blocage de ces récepteurs par la dompéridone, est à l’origine du syndrome de sevrage. On considère généralement que l’arrêt de la prise de dompéridone doit être progressive, en abaissant la posologie quotidienne de 10 mg/semaine, mais les cas rapportés ici montrent que cette baisse pourra être trop rapide pour certaines femmes. Dans les cas sévères, on pourra proposer un sevrage très progressif, en baissant la dose quotidienne de 10 à 25 % de la dose précédente tous les 3 à 6 mois, afin de permettre à l’organisme maternel de s’adapter.

Les médecins qui auront l’occasion de suivre ces mères n’ont généralement aucune connaissance sur le risque de syndrome de sevrage suite à la prise de dompéridone, et sur les moyens de le gérer. Cela constitue un risque pour les femmes, en particulier si elles se sont procuré la dompéridone sur Internet et qu’elles n’ont reçu aucune information sur la posologie recommandée et les risques potentiels. Lorsqu’une mère allaitante présente des manifestations psychiatriques, le médecin qu’elle consultera devrait systématiquement lui de-mander si elle prend ou a pris récemment de la dompéridone. À noter que cette présentation de cas porte sur 3 femmes, et que l’essentiel des données provient de leurs réponses. Aucun bilan biologique ou autre n’a été pris en compte dans ce rapport de cas. Il serait utile de mener des études afin de déterminer la prévalence d’un syndrome de sevrage après prise de dompéridone par une mère allaitante.