DA 189 : Traitement non conventionnel d’un abcès du sein

Publié dans le n° 189 des Dossiers de l'allaitement, décembre 2022.
D'après : Unconventional treatment of breast abcess : case report. Muresan M, Chirean A. Womens Health Rep 2022 ; 3(1) : 194-7.

L’abcès du sein est une collection purulente constituant une tuméfaction bien définie dans une zone du sein, cette zone étant douloureuse, rouge et inflammatoire. Il survient dans en-viron 3 % des cas de mastite. Un abcès peut parfois survenir en l’absence de mastite en cas de stase lactée importante avec développement d’une infection. La majorité des abcès se développent juste sous la peau et, en l’absence de drainage, ils s’ouvriront à la peau spontanément pour se vider. L’échographie est le meilleur examen pour diagnostiquer un abcès. Son traitement a longtemps été le drainage chirurgical. Toutefois, on recommande de plus en plus de limiter ce drainage aux abcès volumineux ou en cas d’abcès multiples. Un traitement moins invasif est de plus en plus souvent mis en œuvre : le drainage au trocart guidé par échographie, la mère poursuivant l’allaitement avec le sein touché (l’estomac d’un bébé né à terme et en bonne santé détruira le pus éventuellement présent dans le lait maternel, et les études ne permettent pas de penser qu’il présente un risque significatif pour l’enfant). Il sera souvent nécessaire de renouveler ce drainage à plusieurs reprises. Une antibiothérapie sera par ailleurs mise en œuvre. Les auteurs décrivent le cas de 2 femmes souffrant d’abcès du sein qui ont refusé toute intervention invasive et qui ont été traitées par antibiothérapie et anti-inflammatoires par voie orale.

Cette femme a développé une dermatite staphylococcique alors qu’elle allaitait son bébé de 7 jours (second enfant), le diagnostic étant posé sur la culture bactériologique des lésions, qui a retrouvé un Staphylocoque doré. Elle s’est présentée dans le service des auteurs à J11 pour une masse bien définie qui se situait sous la peau du sein droit. L’échographie a constaté la présence d’un abcès de 10 mm de diamètre. La mère a refusé le drainage au trocart qui lui a été proposé. Elle a été traitée par amoxicilline + acide clavulanique par voie orale pendant 21 jours, et par anti-inflammatoires pendant 5 jours, avec un suivi échographique régulier. Après 7 jours de traitement, l’inflammation locale a disparu mais la masse a persisté pendant 7 jours supplémentaires avant de finir par disparaître complètement, disparition confirmée à l’échographie. Elle n’a présenté aucune récidive.

Cette femme allaitait son premier enfant depuis 6 semaines lorsqu’elle a développé un abcès profond au niveau du sein droit. Elle s’est présentée dans le service des auteurs une semaine plus tard, en raison de la sensation d’une masse importante dans la région du sternum, avec fièvre, frissons et altération de l’état général. L’échographie a constaté la présence d’une collection de contour irrégulier, dont le volume était d’environ 120 ml. En raison de la localisation profonde de l’abcès, le chirurgien consulté lui a dit qu’un drainage chirurgical aurait un impact négatif sur l’allaitement. La mère a refusé l’intervention. On a alors recommandé à la mère de mettre régulièrement son bébé au sein du côté touché afin de "vider" le sein le plus possible, et de masser son sein après chaque tétée pour exprimer le lait restant et drainer le pus (on lui a montré comment le faire), et pour augmenter le flux sanguin dans le sein afin d’améliorer l’exposition de la zone touchée aux antibiotiques présents dans le sang. Un échantillon de lait a été collecté pour la bactériologie, qui a constaté la présence d’un Staphylocoque doré résistant à la méticilline. Elle a commencé à prendre par voie orale de l’amoxicilline + acide clavulanique, ainsi qu’un anti-inflammatoire par voie orale et locale sous suivi échographique régulier. Après 8 jours de ce protocole de traitement, le liquide exprimé lors du massage du sein est devenu moins épais et le drainage du pus est devenu plus simple. L’inflammation avait régressé, ainsi que la douleur ressentie pendant le drainage du sein et la fièvre. L’échographie a constaté la diminution de taille de l’abcès. Après 17 jours de traitement, le liquide exprimé était presque d’aspect normal et l’état général de la mère était bon. Elle a décidé d’arrêter l’antibiothérapie et de poursuivre les séances de drainage du sein jusqu’à guérison de l’abcès. La disparition de ce dernier a été constatée à l’échographie effectuée après 23 jours de traitement. La mère n’a présenté aucune récidive avec cet enfant qu’elle a allaité pendant deux ans, ni pendant l’allaitement de son second enfant.

Un objectif majeur des auteurs était de préserver l’allaitement comme le souhaitaient ces deux mères, qui ont toutes les deux refusé une intervention invasive car elles souhaitaient préserver leur allaitement. Les auteurs ont donc mis en œuvre un traitement uniquement médical sous suivi clinique et échographique étroit, afin de limiter les risques pour la santé de la mère. Les abcès disparaissent rarement avec uniquement une antibiothérapie, les antibiotiques n’atteignant guère l’intérieur de l’abcès. Dans le premier cas, l’abcès était de petite taille, raison probable de sa disparition uniquement avec un traitement antibiotique suffisamment long. Dans le deuxième cas, l’abcès était beaucoup plus volumineux et la réussite du traitement est en grande partie liée à la motivation de la mère, qui a accepté de combiner un traitement antibiotique, de douloureuses séances de drainage du sein après chaque tétée pendant plusieurs semaines, ainsi qu’un suivi échographique étroit. Ce type de stratégie de traitement, alliant antibiothérapie agressive et drainage du sein, est efficace en cas de mastite et de phlegmon, et ces cas montrent qu’elle pourrait également être utilisée en cas d’abcès du sein.