DA 190 ; Gestion des ampoules de lait

Publié dans le n° 190 des Dossiers de l'allaitement, janvier 2023.
D'après : Case report of the management of milk blebs. Obermeyer S, Shiehzadegan S. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2022 ; 51(1) : 83-8.

La formation d’ampoules remplies de lait sur les mamelons d’une mère allaitante est relativement courante et ce phénomène douloureux est susceptible d’avoir un impact négatif sur l’allaitement. Il est donc important de le diagnostiquer rapidement et de le gérer adéquatement afin de favoriser la poursuite de l’allaitement. Or, il existe peu de données sur ce problème et sur son traitement. Les auteurs présentent un cas d’ampoule de lait sur le mamelon ainsi que sa gestion.

Cette femme de 38 ans allaitait son second enfant lorsqu’elle a commencé à présenter une douleur intense au niveau du mamelon gauche lors de chaque tétée à partir de 13 semaines post-partum. La douleur, à type de "percement du mamelon", durait pendant toute la tétée. Entre les tétées, le mamelon était sensible et inconfortable. La mère a constaté une petite zone blanche à 5 heures sur le mamelon, et a identifié une ampoule de lait. Elle s’est documentée sur Internet au sujet de ce problème, et elle a suivi les conseils donnés, à savoir application de compresses chaudes, expression manuelle, application d’un bout de sein souple contenant une solution de sels d’Epsom et massage vibratoire du sein. En l’absence d’amélioration après 3 jours de ce traitement, la mère a contacté une sage-femme également IBCLC. L’examen clinique du mamelon a constaté la présence d’une ampoule de 1 mm à 5 heures sur le mamelon gauche, avec présence d’un nodule ferme de 2 mm de large s’étendant sur environ 2,5 cm sous le mamelon. Il n’y avait aucun érythème et la mère était afébrile, ce qui éliminait le diagnostic de mastite. L’IBCLC a conseillé à la mère de commencer les tétées par le sein touché, d’exprimer manuellement son lait de ce côté sous la douche, de mettre son bébé au sein et/ou de tirer son lait en veillant à laisser pendre son sein et de prendre 600 mg d’ibuprofène 3 fois par jour pendant 3 jours. La mère a également commencé à prendre de la lécithine (600 mg/jour) pour prévenir la survenue d’un canal lactifère bouché.

Deux semaines plus tard, la douleur s’était encore aggravée et la mère envisageait d’arrêter l’allaitement. L’IBCLC a recommandé une thérapie par le froid, ainsi que l’application d’une pommade "tous usages" (mupirocine 2 %, bétaméthasone 0,1 % et miconazole 2 %). Suite à son utilisation, la douleur a commencé à diminuer dès le 1er jour. Après 7 jours d’utilisation de cette pommade, la douleur avait disparu. L’ampoule était toujours visible, mais elle était en cours de disparition. Un mois plus tard, la zone du mamelon sur laquelle l’ampoule était apparue est à nouveau devenue douloureuse et rouge. La mère a recommencé à appliquer la pommade, ce qui a permis une disparition très rapide de la douleur et de l’inflammation. La mère a par la suite eu de temps à autre les mamelons douloureux, mais elle n’a plus présenté d’ampoules sur les mamelons. Elle a veillé à avoir une alimentation incluant des lipides de bonne qualité. Elle allaitait toujours à 12 mois post-partum.

Une ampoule de lait est une formation douloureuse, fibrineuse, pouvant être inflammatoire, ressemblant à une petite ampoule contenant du lait. Elle peut survenir en présence d’une croissance importante de tissu épithélial et/ou une accumulation de lipides au niveau des pores des mamelons. Les biopsies ont constaté une réaction inflammatoire, et certains auteurs estiment que ces ampoules ou "points blancs" qui se forment sur le bout du mamelon constituent une réponse inflammatoire suite à un traumatisme du mamelon. Le liquide présent dans l’ampoule peut être séreux ou lactescent. L’ampoule peut également saigner ou être recouverte d’une croûte si elle s’est rompue ou si la mère a tenté de la percer pour soulager la douleur. Les ampoules peuvent survenir sur un seul mamelon, sur les deux, ou par épisodes. Elles sont souvent associées à des problèmes de canaux lactifères bouchés et peuvent également s’accompagner d’une hyperlactation ou d’une dysbiose. Si l’inflammation s’étend, une mastite peut survenir. La formation d’une masse dans le sein peut signaler la présence d’une zone de stase lactée. Une étude a constaté qu’un problème de canal lactifère bouché était une cause importante de formation d’ampoules de lait ou de points blancs sur le mamelon.

La 1re étape pour le praticien consulté par la mère sera de recueillir un historique détaillé de l’allaitement, incluant la survenue de douleurs au niveau des mamelons, la nature de la douleur, les moments où elle survient (pendant les tétées, entre les tétées), les modifications récentes des pratiques d’allaitement (reprise du travail…) et la perception maternelle de sa production lactée. Une production lactée excessive peut favoriser les engorgements, et une inflammation mammaire favorisant les problèmes de canaux lactifères bouchés et d’ampoules sur les mamelons. La baisse de la fréquence des tétées et/ou de leur durée en raison de la douleur maternelle pourra abaisser la production lactée dans le sein concerné. Un examen de(s) mamelon(s) sera effectué avec un bon éclairage et avec une loupe si nécessaire. L’ampoule de lait se présente comme une zone douloureuse à l’orifice d’un canal lactifère, avec présence d’une peau recouvrant la zone, et contenant un liquide séreux ou lactescent. La présence de plusieurs ampoules est possible. Comme dans le cas présenté plus haut, une tuméfaction le long du canal lactifère obstrué par l’ampoule est possible. Le fait de percer l’ampoule, parfois à plusieurs reprises, peut induire la formation d’une croûte de plus en plus importante. Par ailleurs, on évaluera le comportement du bébé au sein et la qualité de sa succion afin de voir si elle est ou non correcte, et on réexaminera le mamelon immédiatement après une tétée afin de voir s’il est déformé ou s’il présente des modifications de couleur. Enfin, on notera toute autre anomalie éventuelle constatée au niveau des mamelons et/ou des seins. Dans le cas présenté ici, la succion du bébé était correcte et l’ampoule de lait était isolée. La présence chronique d’une ampoule sur le mamelon peut induire un galactocèle car cela empêche l’écoulement du lait par le canal correspondant. En présence d’une masse mammaire, une échographie est indiquée à la recherche d’un galactocèle (ou d’un abcès). Si la douleur persiste en dépit du traitement, on pourra envisager une dysbiose mammaire.

La gestion d’une ampoule sur le mamelon peut être difficile. Le traitement de 1re intention est l’optimisation des pratiques d’allaitement si elles ne sont pas optimales, l’optimisation de l’écoulement du lait et la réduction de l’inflammation locale. On pourra suggérer à la mère une position dans laquelle les seins pendent pendant la tétée (bébé couché sur le dos par terre ou sur un lit, mère à quatre pattes au-dessus de lui) pour favoriser l’écoulement du lait, de débuter la tétée par le sein touché, de tirer son lait si nécessaire entre les tétées. S’il n’existe aucune étude sur le sujet, baigner le mamelon dans une solution chaude de sels d’Epsom mise par exemple dans un bout de sein est conseillé par certains spécialistes. La combinaison de chaleur et des sels d’Epsom peut abaisser l’inflammation locale et ramollir la surface de l’ampoule ou du point blanc, ce qui pourra "déboucher" le canal lactifère. Toutefois, certaines mères seront plus efficacement soulagées par des applications glacées locales. Tenter de crever l’ampoule ou utiliser une aiguille pour tenter d’enlever le bouchon éventuel n’est pas une stratégie de 1re intention. Cela peut induire des lésions qui pourront se surinfecter ou induire la formation d’une croûte. Si on décide toutefois de le faire, il est recommandé de désinfecter le matériel et de respecter de strictes règles d’hygiène. En cas d’absence d’efficacité de ces mesures ou en cas d’aggravation, un traitement pharmacologique pourra devenir nécessaire. En cas de mastite, une antibiothérapie pourra être appro-priée. L’application locale d’une pommade corticoïde de force moyenne, comme la triamcinolone, pourra abaisser l’inflammation et l’hypertrophie locale. On peut également utiliser la pommade "tous usages" du Dr Jack Newman, combinant un antibiotique local (mupirocine 2 %), un corticoïde (bétaméthasone 0,1 %) et un antifongique (miconazole 2 %). Malheureusement il n’existe aucune donnée fiable et démontrée sur le traitement des ampoules de lait et des points blancs.

L’alimentation de la mère a un impact sur la composition de son lait, en particulier ses apports en graisses sur le profil des lipides lactés. Une alimentation apportant beaucoup de graisses saturées semble augmenter le risque de problèmes de canaux lactifères bouchés. Une alimentation apportant des lipides de bonne qualité (huile d’olive, avocats, œufs, poissons gras, noix…) peut être recommandée. Certains spécialistes recommandent aux mères souffrant régulièrement de problèmes de canaux lactifères bouchés de consommer des suppléments de lécithine. Une supplémentation équivalente à 750 mg/jour de choline n’induisait aucun effet secondaire. La lécithine est une combinaison de choline, de phosphatidylcholine et de phospholipides, ces molécules étant présentes dans la membrane des globules lipidiques lactés.

Force est de constater que la prévention et la gestion des ampoules de lait et des points blancs sur les mamelons reposent essentiellement sur des données anecdotiques provenant de rapports de cas et de points de vue d’experts. Il serait urgent de mener des études sur le sujet : facteurs favorisant leur apparition, meilleures stratégies diagnostiques et traitements appropriés.