DA 212 : Excrétion lactée d’oxycodone administrée après une césarienne

Publié dans le n° 212 des Dossiers de l'allaitement, mars 2025.
D'après : Breast milk oxycodone concentrations in mothers given oxycodone for post-caesarean delivery pain management. Pesonen A et al. Br J Clin Parmacol 2024 ; 90(4) : 1183-92.

Une analgésie efficace après une césarienne est importante pour la récupération maternelle, le démarrage de l’allaitement et la création du lien mère-enfant. L’oxycodone est un opiacé semi-synthétique administré dans le cadre de la gestion des douleurs modérées à sévères, incluant la douleur post-césarienne dans le cadre d’un protocole faisant appel à plusieurs produits. Il existe peu de données sur l’excrétion lactée de l’oxycodone et de ses métabolites, données nécessaires pour évaluer le niveau infantile d’exposition et le risque d’effets secondaires. L’oxycodone est une base faible, moyennement fixée aux protéines plasmatiques (38-45 %) et sa biodisponibilité orale est de 40 à 70 %. En pédiatrie, une dose orale de 0,1 mg/kg est suffisante pour obtenir un taux plasmatique efficace. Le but de cette étude finlandaise était de rechercher le taux colostral et lacté d’oxycodone et de ses métabolites, et d’évaluer le niveau infantile d’exposition.

Les données ont été collectées dans le cadre d’une étude randomisée en double aveugle menée auprès de 43 mères âgées de 20 à 43 ans, qui avaient accouché à terme par césarienne sous péridurale après une grossesse normale. On a exclu les femmes présentant un problème rénal, hépatique ou respiratoire, ou un quelconque problème susceptible d’influencer la pharmacocinétique de l’oxycodone. Elles ont été randomisées pour recevoir après la césarienne soit un comprimé à 10 mg d’oxycodone + 5 mg de naloxone 2 fois par jour (ON), soit un comprimé contenant uniquement 10 mg d’oxycodone 2 fois par jour (O), le 1er comprimé étant donné le soir de la césarienne dans les 2 groupes. Les mères des 2 groupes ont par ailleurs reçu 25-50 mg de dexkétoprofène 3 fois par jour, 1 g de paracétamol 4 fois par jour, ainsi que 5 ou 10 mg d’oxycodone par voie orale, sublinguale ou sous-cutanée ou 3 mg en IV en cas de besoin. On a noté régulièrement le niveau maternel de douleur pendant le séjour en maternité. Des échantillons de sang maternel ont été collectés avant la 1re dose d’oxycodone, et des échantillons de sang et de lait ont ensuite été collectés tous les matins pendant les 3 jours suivants. Au total, 59 échantillons de colostrum/lait ont été collectés. Tous les échantillons ont été stockés à –70°C jusqu’à analyse. Les taux d’oxycodone et de ses principaux métabolites (noroxycodone, oxymorphone et noroxymorphone) ont été recherchés par chromatographie ultra haute performance en phase liquide couplée à une spectrométrie de masse. Le niveau d’exposition infantile a été évalué selon divers scénarios allant de l’exposition moyenne à l’exposition avec les taux les plus élevés constatés.

Le groupe ON incluait 21 mères et le groupe O incluait 22 mères. Celles du groupe ON étaient plus jeunes (29 ans en moyenne versus 32 ans) et plus souvent multipares. Les enfants présentaient les mêmes caractéristiques dans les 2 groupes. La quantité totale d’oxycodone administrée pendant l’étude allait de 35 à 171 mg dans le groupe ON, et de 30 à 153 mg dans le groupe O. Dans le groupe ON, le taux sérique maternel d’oxycodone était d’en moyenne 7,7 µg/l pendant le 1er jour post-partum, 5,8 µg/l pendant le 2e jour et 3,1 µg/l pendant le 3e jour. La noroxycodone et la noroxymorphone étaient les seuls métabolites présents à un taux significatif : en moyenne respectivement 17,4, 7,1 et 5,4 µg/l et 6,8, 3,1 et 2,2 µg/l. Le taux lacté d’oxycodone était de 21,3, 14,8 et 6 µg/l le 1er, le 2e et le 3e our. La noroxycodone était le seul métabolite détectable, à un taux de respectivement 54,6, 26,3 et 13,4 µg/l. Chez les mères du groupe O, les taux sériques d’oxycodone étaient de respectivement 4,7, 5,3 et 4,7 µg/l à J1, J2 et J3, ceux de noroxycodone étant de 12,2, 7,8 et 5,9 µg/jour, et ceux de noroxymorphone étant de 5,9, 2,8 et 2,2 µg/l. Le taux lacté d’oxycodone était respectivement de 15,8, 11,6 et 14,6 µg/jour, le taux de noroxycodone étant de 33,3, 18,6 et 16 µg/l. L’oxycodone était retrouvé dans tous les échantillons de lait, le taux le plus élevé retrouvé dans cette étude étant de 97,8 µg/l le 1er jour chez une mère du groupe ON, qui avait reçu au total 40 mg d’oxycodone pendant les 24 heures précédentes, la dernière dose ayant été administrée 170 minutes avant la collecte de l’échantillon de lait. Les 2 taux lactés les plus bas d’oxycodone étaient de 0,09 et 0,12 µg/l, dans 2 échantillons collectés 38-40 heures après la dernière prise d’oxycodone. Pendant la période d’étude, le rapport lait/plasma de l’oxycodone était de 3,2 ± 1,8 dans le groupe ON et de 3,1 ± 1,4 dans le groupe O. Ce rapport était < 1 dans environ le tiers des échantillons couplés. Le rapport lait/plasma moyen de la noroxycodone était de 3 ± 1 dans les 2 groupes, avec un rapport noroxycodone/oxycodone de 2,3 ± 1,7. Les scores maternels pour la douleur étaient similaires dans les 2 groupes, quoiqu’un peu plus élevés au 3e jour dans le groupe ON.

Le niveau d’exposition infantile a été évalué en partant du principe que le nourrisson allaité pesait 3,5 kg et qu’il recevait de l’oxycodone via le lait maternel à partir de J3, avec des taux lactés allant de 20 à 100 µg/l, et un volume de lait variable. Dans le scénario 1, on a utilisé un taux lacté d’oxycodone de 10 µg/l, taux moyen le plus élevé constaté à J3 dans cette étude, et un volume de lait consommé de 44 ml/kg à J3 (volume moyen constaté chez des nouveau-nés par césarienne à cet âge). Pour le scénario "du pire", on a doublé le volume de lait consommé par l’enfant et utilisé un taux lacté d’oxycodone de 100 µg/l. Le taux d’oxycodone reçu quotidiennement par le nouveau-né allait de 3 µg avec le 1er scénario à 30 µg dans le scénario du pire, soit 0,009 mg/kg/jour, soit 1 à 9 % de la dose maternelle ajustée pour le poids (en tablant sur une posologie maternelle allant de 10 à 70 mg/jour et un poids maternel allant de 77,5 à 100 kg, données constatées chez les mères incluses dans cette étude). À noter qu’une étude précédente sur le sujet ayant utilisé les taux moyens constatés concluait que la dose relative infantile était < 1 % chez tous les nourrissons (dose la plus élevée : 0,66 % constatée à J3). Dans le groupe ON, 9 mères ont présenté au total 11 effets indésirables, 7 femmes ayant rapporté 12 effets indésirables dans le groupe O (démangeaisons, nausées, diarrhée, sédation, toux, fatigue, bouche sèche…).

Cette étude présente des limitations. Les échantillons de sang et de lait n’ont pas pu être obtenus en même temps, même s’ils ont été collectés sur moins de 3 heures à chaque fois. 11 des 41 femmes n’ont pu fournir aucun échantillon de lait. On n’a pas collecté d’échantillons de sang infantile. Toutefois, les résultats des modélisations de cette étude montraient qu’un nouveau-né pourrait avoir un taux sérique thérapeutique uniquement dans les cas les plus extrêmes cumulant un taux lacté très élevé et l’absorption d’un volume très élevé de lait maternel. À noter qu’une sédation a été rapportée chez des bébés plus âgés dont la mère prenait de l’oxycodone. Globalement, les résultats de cette étude confirment ce qui a déjà été rapporté par les études précédentes. L’oxycodone et la noroxycodone sont faiblement excrétés dans le colostrum et le lait maternel. La prise maternelle d’oxycodone pendant quelques jours dans le cadre d’une analgésie post-césarienne peut être considérée comme sans danger pour le nourrisson allaité né à terme, une toxicité étant possible dans les cas extrêmes où la posologie maternelle est élevée, si le bébé consomme une grande quantité de lait et s’il élimine l’oxycodone plus lentement que la normale. La combinaison oxycodone/naloxone n’avait pas d’impact sur l’efficacité de l’oxycodone.