DA 213 : Faisabilité de la préparation à domicile de lait maternel écrémé pour les nourrissons sous régime pauvre en lipides

Publié dans le n° 213 des Dossiers de l'allaitement, avril 2025.
D'après : The practicality of preparing skim breast milk at home for treatment of infants requiring low fat diets. Huand Y et al. Breastfeed Med 2024 ; 19(3) : 217-22.

Les bénéfices du lait maternel pour la nutrition et le développement du bébé sont largement documentés. Toutefois, il existe des situations médicales dans lesquelles ce lait ne pourra pas être utilisé ou ne pourra pas l’être tel quel. Le syndrome CLOVES (Congenital Lipomatous asymetric Overgrowth, Vascular malformations, Epidermal nevi, and Skeletal and spinal anomalies) est une pathologie induite par une mutation du gène PIK3CA pendant l'embryogenèse. Sa gestion devra se poursuivre pendant toute la vie et nécessitera une équipe multidisciplinaire. Une des manifestations courantes est la présence de malformations lymphatiques avec chylothorax. L’épanchement pleural de liquide lymphatique sera aggravé par la consommation de lipides à chaîne longue (dont le lait humain contient un pourcentage significatif), et une alimentation avec un lait industriel contenant des lipides à chaîne moyenne est recommandée chez ces enfants. Par ailleurs, une chirurgie thoracique chez un nourrisson (correction d’une malformation cardiaque par exemple) peut induire un chylothorax qui nécessitera lui aussi une alimentation n’apportant pas de lipides à chaîne longue. Toutefois, il est possible de permettre à ces enfants de bénéficier des avantages du lait maternel en leur donnant ce lait après écrémage et enrichissement avec des acides gras à chaîne moyenne (AGCM). Si les parents sont motivés, ils peuvent même effectuer ces modifications du lait maternel à leur domicile. Les auteurs présentent un cas de traitement d’un nourrisson avec du lait maternel écrémé au domicile des parents, et font le point sur la faisabilité de cette approche.

Un chylothorax avait été diagnostiqué chez le fœtus suite à une malformation lymphatique du membre supérieur gauche. L’examen du nouveau-né en post-partum précoce a constaté les malformations lymphatiques thoraciques, ainsi qu’une dextrocardie, un lymphœdème du bras droit et des malformations capillaires de la paroi thoracique gauche. L’ensemble de ces anomalies était compatible avec un syndrome CLOVES. Le traitement par sirolimus a été débuté 1 semaine après la naissance. Pendant son hospitalisation, on a nourri l’enfant partiellement par voie orale et partiellement par sonde nasogastrique avec du lait maternel écrémé, enrichi avec un produit apportant des AGCM, ce qui a permis de contrôler le chylothorax. L’enfant est sorti de l’hôpital à 3 mois. Les parents ont acheté une centrifugeuse spécialisée car ils souhaitaient que leur enfant puisse continuer à recevoir le lait maternel exprimé. Ils ont été soutenus dans leur choix par l’équipe qui suivait l’enfant, et ils sont arrivés à obtenir du lait maternel écrémé et à l’enrichir d’une façon adéquate. À 10 mois, le chylothorax de l’enfant était toujours bien contrôlé, l’épanchement restant minime.

Le lait humain contient un pourcentage important de triglycérides incluant des acides gras à longue chaîne, qui aggraveront le chylothorax. Les laits industriels spéciaux pour ces enfants sont coûteux et ils seront inaccessibles pour les familles de certains pays. En pareil cas, l’utilisation de lait maternel écrémé est une excellente alternative. Le lait écrémé apporte significativement moins de calories, et il doit donc être enrichi avec des AGCM. Par ailleurs, si l’écrémage diminue le nombre de cellules immunocompétentes qu’il contient, il n’a pas d’impact sur le taux des autres facteurs immunocompétents. Lorsque le nourrisson est hospitalisé, le lait maternel peut être écrémé avec une centrifugeuse de laboratoire. Si les parents souhaitent utiliser du lait maternel écrémé après la sortie de leur enfant, ils devront se procurer une centrifugeuse efficace, ce qui pourra être difficile et coûteux. L’autre alternative est que les parents viennent régulièrement à l’hôpital pour faire centrifuger le lait maternel exprimé et réfrigéré, ce qui peut également être difficile. Écrémer le lait "manuellement" n’est pas une option, car cela n’enlève pas totalement les lipides (le lait écrémé doit en contenir < 10 g/l).

Le service spécialisé des auteurs (CHU de Galveston, États-Unis) utilise une centrifugeuse de laboratoire dans lequel le lait réfrigéré à 2-4 °C est centrifugé à 503 g pendant 15 minutes. Afin de tester la centrifugation, on a utilisé des échantillons de lait maternel exprimé sur une période de 24 heures réunis en un pool unique, et ce 3 fois par mois, répartis en aliquotes qui ont été traités à des vitesses de centrifugation allant de 685 à 894 g pendant respectivement 20 à 40 minutes (5 vitesses et durées) avant de les analyser sur le plan de leurs macronutriments. Au total, 18 pools de lait ont été traités et analysés. Avec les 5 stratégies de centrifugation, le taux lacté de lipides allait de 5,1 à 6,1 g/l, donc inférieur à la limite à ne pas dépasser. On a donc conseillé aux parents une centrifugation à 685 g pendant 20 minutes, option la plus rapide. Il était intéressant de constater que le lait maternel écrémé au domicile avait un taux plus bas de lipides que le lait écrémé par l’hôpital. Par ailleurs, les taux des autres macronutriments étaient similaires. Le taux de produit d’enrichissement lipidique à rajouter au lait maternel était déterminé par le nutritionniste qui suivait l’enfant. On pouvait estimer que, globalement, le lait centrifugé au domicile des parents, qui apportait moins de lipides mais davantage de protéines que ce lait centrifugé à l’hôpital, était un meilleur choix pour l’alimentation de cet enfant. Par ailleurs, l’utilisation de lait maternel écrémé au domicile parental était économique par rapport au coût d’un écrémage effectué par le laboratoire de l’hôpital. Les parents ont acheté une centrifugeuse spécialisée en Chine pour 450 $ (frais d’expédition inclus). Il est possible d’utiliser d’autres types d’appareils nettement moins coûteux pour écrémer le lait, mais un séparateur de crème est plus efficace si le lait est à 37 °C, ce qui augmente le risque de prolifération microbienne.

La possibilité d’obtenir du lait maternel écrémé au niveau nécessaire pour la gestion des chylothorax à un prix abordable pourra être très importante pour les familles dont l’enfant a besoin d’un traitement au long cours, et qui souhaitent qu’il bénéficie des divers avantages du lait maternel. Cela sera en outre nettement moins coûteux que de nourrir le bébé avec un lait industriel spécial, de faire écrémer le lait maternel par un laboratoire disposant d’une centrifugeuse adaptée, ou de prolonger l’hospitalisation du bébé. Il serait nécessaire de mener d’autres études en utilisant d’autres types de centrifugeuses afin d’évaluer leur efficacité pour l’écrémage du lait maternel au domicile parental. Cette étude démontre que nourrir au long cours un bébé avec du lait maternel exprimé et centrifugé à domicile est parfaitement faisable, les parents étant informés et soutenus pour ce faire.