DA 214 : Gestion biospychosociale d’une spondylarthrite ankylosante chez une femme allaitante

Publié dans le n° 214 des Dossiers de l'allaitement, mai 2025.
D'après : Biopsychosocial management of rural ankylosing spondylitis in a pregnant woman : a case report. Ohta R, Sano C. Cureus 2024 ; 16(4) : e59187.

Le médecin généraliste joue un rôle essentiel dans la santé des familles, dans la mesure où sa patientèle couvre la population, des jeunes enfants jusqu’aux personnes âgées. C’est tout particulièrement le cas dans les zones rurales où les spécialistes sont rares et où les généralistes sont donc en première ligne pour gérer des pathologies pouvant être lourdes. La spondylarthrite ankylosante (SA) est une pathologie rhumatismale chronique débutant à l’adolescence ou chez les jeunes adultes, qui induit des douleurs importantes avec un impact majeur sur la qualité de vie. Les auteurs présentent le cas d’une femme présentant une SA, et les discussions autour de la gestion de cette pathologie pendant la grossesse et l’allaitement.

Cette femme de 32 ans est venue consulter dans cet hôpital rural pour des douleurs dorsales de plus en plus sévères, qui avaient un impact sur sa qualité de vie et sur sa capacité à marcher, faire sa toilette ou prendre un bain. Elle était enceinte de 6 mois lorsque les douleurs, modérées au départ, ont commencé à empirer. Elles ont encore empiré après l’accouchement, avant de s’améliorer à environ 1 mois post-partum. Elles ont empiré à nouveau à partir de 3 mois post-partum et, à 4 mois, elle était incapable de marcher ou de gérer ses besoins de base. Son mari l’a amenée à l’hôpital. À son arrivée, elle ne présentait absolument aucun autre symptôme que les douleurs dorsales. Sa température, sa pression sanguine, ses rythmes cardiaque et respiratoire, son taux de saturation en oxygène étaient normaux. L’examen a révélé des douleurs à la palpation du thorax, de la colonne vertébrale et des articulations sacro-iliaques. La mobilité du torse était très faible sur le plan de la flexion, de l’extension et de la rotation. Le bilan biologique a révélé une augmentation de la vitesse de sédimentation et des phosphatases alcalines, ainsi que l’absence d’un taux significatif de facteur rhumatoïde et d’anticorps antinucléaires. La radiographie de la colonne vertébrale a mis en évidence la présence de multiples éperons osseux au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, ainsi que des déformations bilatérales des articulations sacro-iliaques. L’IRM thoracique et pelvienne a confirmé l’inflammation vertébrale et sacro-iliaque. On a diagnostiqué chez cette femme une SA débutante et on a discuté avec elle de son traitement.

La douleur et l’impotence avaient un impact majeur sur sa vie quotidienne. Elle ne pouvait plus marcher, faire sa toilette et s’habiller seule et elle craignait de devenir totalement et définitivement dépendante de sa famille. Elle avait eu l’occasion de voir d’autres personnes présentant une SA et elle avait peur de ce qui l’attendait. Elle était donc déprimée et s’inquiétait de l’impact du traitement qu’elle devrait prendre sur la santé de son enfant qu’elle allaitait. Elle vivait avec son époux, son bébé de 6 mois et ses parents. Elle travaillait en tant que secrétaire médicale dans l’hôpital qui la suivait. Ses parents pouvaient l’aider de façon à ce qu’elle puisse se soigner. La famille avait des revenus suffisants pour payer le traitement. Ses attentes concernant le traitement étaient de deux ordres : avoir une vie à peu près normale lui permettant de s’occuper de son enfant ainsi que d’avoir d’autres enfants si elle le souhaitait, et que l’impact soit aussi faible que possible sur son allaitement. Après discussion avec cette femme et son mari sur les options de traitement, elle a commencé à prendre 75 mg/jour de diclofénac, produit compatible avec l’allaitement. Au bout de deux semaines de traitement, la douleur avait significativement diminué et elle pouvait marcher et s’occuper d’elle-même, mais la raideur matinale du dos persistait. On lui avait expliqué que la prise d’inhibiteurs du TNF (Tumor Necrosis Factor) était probablement nécessaire pour limiter la progression de la SA, mais elle préférait attendre que son enfant soit plus âgé. Deux mois plus tard, elle a commencé à donner un lait industriel à son bébé, et a alors accepté l’administration intramusculaire d’adalimumab, 40 mg 2 fois par semaine. Ce traitement a fait disparaître la raideur dorsale, lui permettant d’avoir une vie totalement normale.

Ce cas souligne le rôle important du médecin généraliste dans la gestion d’une pathologie complexe dans un cadre rural où les ressources médicales sont limitées, ainsi que la nécessité de prendre en compte les spécificités et les souhaits des patients, en l’occurrence une mère allaitante devant faire face au diagnostic d’une maladie chronique invalidante et à son traitement. Une approche individualisée, centrée sur cette femme, a permis de limiter l’anxiété induite à la fois par les soins à un jeune enfant et par les problèmes liés à la maladie. Une évaluation plus approfondie de la situation aurait été utile pendant la grossesse, lorsque les douleurs ont commencé à empirer. Cela aurait pu permettre un diagnostic plus rapide, de discuter avec la femme des possibilités de traitement compatibles avec l’allaitement, et de limiter l’aggravation en post-partum.