DA 216 : Traitement de la mucoviscidose pendant l’allaitement

Publié dans le n° 216 des Dossiers de l'allaitement, septembre 2025.
D'après : Drug treatment of cystic fibrosis and breastfeeding. Anderson PO. Breastfeed Med 2025 ; 20(2) : 85-7.

La mucoviscidose est une maladie autosomique récessive liée à des mutations du gène codant pour une protéine, la cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Cette protéine régule le passage transmembranaire du sodium et du bicarbonate, et la mutation induit un épaississement des sécrétions muqueuses, visible essentiellement au niveau pulmonaire et intestinal. Il existe de nombreuses mutations concernant ce gène, mais la plus courante chez les personnes d’origine caucasienne est la mutation F508del. En France, elle concerne environ 1 enfant sur 4 500 naissances. Elle est systématiquement recherchée à la naissance. Il y a encore 50 ans, les personnes touchées décédaient le plus souvent pendant l’enfance. L’amélioration de la prise en charge symptomatique, ainsi que la découverte des modulateurs de la CFTR, a permis d’augmenter significativement l’espérance de vie, jusqu’à 40-50 ans. Par ailleurs, la mucoviscidose induit également des problèmes au niveau des gonades, et les modulateurs de CFTR ont significativement diminué la fertilité. Les femmes qui atteignent l’âge adulte pourront souvent avoir des enfants et souhaiter allaiter. Cet article fait le point sur les divers traitements de la mucoviscidose pendant la lactation.

Les modulateurs de la CFTR

Il existe actuellement 4 molécules dans la classe des "caftors" : élexacaftor, ivacaftor, lumacaftor et tézacaftor. Ils agissent à divers niveaux sur la CFTR. L’ivacaftor augmente le transport du chlorure en potentialisant l’ouverture du canal CFTR au niveau de la surface cellulaire, et son efficacité dépend de la présence de cette protéine sur la surface cellulaire. Utilisé seul, il est peu efficace. Le lumacaftor améliore la stabilité du site F508del de la CFTR et augmente la quantité de CFTR fonctionnelle sur les cellules. L’élexacaftor et le tézacaftor se fixent à différents sites de la CFTR et leur association potentialise leur impact. Les caftors sont habituellement utilisés en combinaison de 3 ou 4 molécules afin d’obtenir une efficacité maximale (essentiellement élexacaftor + tézacaftor + ivacaftor - ETI). À noter que l’ivacaftor a une demi-vie plus courte que les autres produits et que certaines personnes prendront une seconde dose d’ivacaftor seul en plus de la combinaison prise 1 fois par jour. Des mères porteuses hétérozygotes (et donc non touchées par la maladie) pourront prendre ces produits pendant la grossesse et l’allaitement si le fœtus ou le nouveau-né est homozygote, afin de limiter les complications chez lui.

Les informations sur leur utilisation pendant l’allaitement restent toutefois limitées. Globalement, ces 4 molécules sont faiblement excrétées dans le lait maternel, à des taux variables suivant les études. Les mères qui prennent une deuxième dose quotidienne d’ivacatfor ont un taux lacté d’ivacaftor plus élevé. L’excrétion lactée de l’élexacaftor semble plus faible que celles des autres caftors. Les données concernent au total 8 mères allaitantes traitées par caftors, dont le taux a été recherché dans le sang de leurs bébés allaités. Chez 2 enfants, le taux sérique de tézacaftor et d’ivacaftor se rapprochait du taux sérique thérapeutique chez les adultes. Des cas de perturbations des enzymes hépatiques ont été rapportés chez les enfants allaités. Dans un cas, le pourcentage du lait maternel dans l’alimentation du nourrisson a été abaissé et le bilan hépatique est revenu à la normale. Dans un autre cas, le bilan hépatique s’est normalisé lorsque l’enfant, jusque-là exclusivement allaité, a commencé à recevoir des solides à environ 6 mois. Dans un troisième cas, la normalisation a été spontanée en dépit de la poursuite de l’allaitement. 3 cas de légère cataracte bilatérale ont également été rapportés, constatés à l’occasion d’un bilan de routine effectué entre 8 jours et 6 mois post-partum. Il était difficile de savoir dans quelle mesure cet impact était lié à l’exposition in utero ou à l’allaitement, mais l’allaitement a été arrêté, les enfants ayant alors respectivement 16 jours, 9 semaines et 6 mois.

Le traitement maternel peut par ailleurs présenter des bénéfices pour le bébé allaité s’il présente lui aussi une mucoviscidose. Une mère porteuse hétérozygote de la mutation, mais ne présentant pas de mucoviscidose, a pris un traitement par ETI pendant la grossesse et l’allaitement pour traiter son enfant, qui était homozygote pour la mutation F508del. Le nourrisson n’avait pas encore repris son poids de naissance à J10, ses selles étaient graisseuses et il avait un taux d’élastase pancréatique inférieur à la normale, mais plus élevé qu’attendu chez un nouveau-né présentant une mucoviscidose. On a débuté chez lui un traitement par enzymes pancréatiques, et son taux d’élastase pancréatique était normal à J20. À J45, la prise de poids et les selles de l’enfant étaient normales. À 6 mois, il était toujours allaité et il se portait bien. Un autre nourrisson a été allaité par une mère traitée par ETI. Même s’il était porteur de la mutation, il se portait bien et le dépistage de la mucoviscidose effectué en routine à la naissance était négatif. Les auteurs estiment que le transfert placentaire et l’excrétion lactée du traitement maternel étaient à l’origine du résultat faussement négatif. Une troisième femme porteuse hétérozygote de la mutation attendait un enfant porteur homozygote. À 32 semaines de gestation, elle a commencé un traitement par ETI pour traiter le fœtus qui présentait un iléus méconial. L’enfant est né à 36 semaines. On a commencé à lui administrer des enzymes pancréa-tiques, et il a été allaité par sa mère qui a poursuivi le traitement. À 1 mois, le test à la sueur était proche de la normale, les taux d’élastase, de transaminases et de bilirubine étaient normaux. Les auteurs supposaient que l’excrétion lactée des caftors pris par la mère limitait les manifestations de la maladie chez son bébé.
Les études sur les caftors n’ont le plus souvent pas constaté d’effets secondaires chez les enfants allaités par une mère traitée par ces produits. Une étude menée auprès de centres spécialisés dans le suivi de la mucoviscidose en Europe, aux États-Unis, en Australie et en Israël, a retrouvé 13 nourrissons exposés via le lait maternel à l’ivacaftor seul, 9 exposés au lumacaftor + ivacaftor et 5 exposés au tézacaftor + ivacaftor, pour lesquels aucun effet secondaire n’a été rapporté. Une autre étude a interrogé des médecins spécialisés dans le traitement de ces femmes, et 26 enfants ont été allaités par ces mères traitées par ETI sans que les enfants présentent d’effets secondaires. L’ivacaftor est efficace et sans danger lorsqu’il est administré à des nourrissons dès 1 mois, et il est approuvé en pédiatrie à partir de 1 mois aux États-Unis et de 4 mois en Europe. Un comité d’experts exerçant en Europe, Australie et Nouvelle-Zélande concluait que les caftors étaient probablement sans risque pendant l’allaitement. Aux États-Unis, le traitement par ETI est approuvé chez les enfants de ≥ 2 ans, tandis que l’association lumacaftor + ivacaftor est approuvée chez les enfants de ≥ 1 an.

Traitements respiratoires

Divers produits classiques sont utilisés chez les personnes souffrant de mucoviscidose pour la gestion de la congestion pulmonaire, traitées ou non par caftors.

Les solutions salines hypertoniques sont utilisées pour aider à l’expulsion des mucosités présentes dans le tractus respiratoire. Ce produit est utilisé uniquement localement et c’est juste du chlorure de sodium dans de l’eau. Aucun impact chez le bébé allaité n’est attendu.

La dornase alfa ou désoxyribonucléase recombinante humaine est une enzyme obtenue par génie génétique, utilisée pour dissoudre les sécrétions visqueuses présentes dans le tractus respiratoire. Il n’existe aucune donnée sur son excrétion lactée, mais elle est utilisée localement, c’est une grosse molécule (poids moléculaire : environ 37 000 Da). Une excrétion lactée mesurable est improbable, et ce qui pourrait passer dans le lait serait probablement détruit dans le tractus digestif infantile. Un comité d’experts internationaux l’estime compatible avec l’allaitement.

La tobramycine est un antibiotique très utile pour le traitement des infections pulmonaires chroniques, courantes chez les personnes souffrant de mucoviscidose, en raison de son activité contre le Pseudomonas aeruginosa. Une faible excrétion lactée a été constatée, uniquement après administration intraveineuse. Le nourrisson allaité semble exposé à de faibles doses d’autres aminosides excrétées dans le lait maternel, mais aux doses thérapeutiques habituelles, le taux sérique infantile de ces produits est très inférieur à celui des nourrissons traités eux-mêmes avec ces antibiotiques. Par ailleurs et dans le cadre de la mucoviscidose, la tobramycine est le plus souvent administrée par nébulisation, ce qui limite son absorption systémique et sa toxicité. Un comité d’experts internationaux l’estime compatible avec l’allaitement.

Traitements gastro-intestinaux

La mucoviscidose induit une insuffisance pancréatique exocrine, avec épaississement du mucus dans les canaux pancréatiques ("fibrose kystique du pancréas" est un autre nom de la mucoviscidose). Cela induit une stéatorrhée, des diarrhées, des ballonnements et des flatulences en raison des carences en enzymes pancréatiques. Les caftors améliorent la fonction pancréatique, en particulier chez les enfants.

Les enzymes pancréatiques ont longtemps constitué le fondement de la gestion de la mucoviscidose. Elles restent encore souvent utilisées. La pancrélipase est la plus couramment utilisée, seule ou en combinaison avec des protéases et de l’amylase. Elles sont très peu absorbées au niveau du tractus digestif et ne doivent donc guère passer dans le lait maternel. Par ailleurs, ces enzymes sont couramment données aux nouveau-nés présentant une mucoviscidose.
La mucoviscidose peut induire des troubles hépatiques et on ne connaît pas le niveau d’efficacité des caftors sur cette complication, pour laquelle on administre des acides biliaires. L’acide ursodésoxycholique est naturellement présent dans le lait maternel. Dans la mesure où sa prise par une mère allaitante est corrélée à un faible taux lacté, aucun effet secondaire chez le nourrisson allaité n’est attendu, et aucun n’a été rapporté chez 40 nourrissons allaités par une mère qui en prenait. Ce produit est par ailleurs administré à des nouveau-nés pour le traitement d’un ictère néonatal prolongé. Il est donc compatible avec l’allaitement.

Les personnes présentant une mucoviscidose doivent avoir une alimentation riche en lipides, ce qui peut induire à long terme des complications cardiovasculaires. Une étude a fait état d’une augmentation des taux sériques de triglycérides et de cholestérol LDL et HDL. On ignore si cela pourra nécessiter un traitement. Si un tel traitement est jugé nécessaire chez une mère, des données suggèrent que l’atorvastatine est probablement utilisable pendant l’allaitement (voir : Faible excrétion lactée de l’atorvastatine et de ses métabolites, Doss All 2025 ; 213 : 20-1).

En conclusion

Les modulateurs de la CFTR ont révolutionné la gestion de la mucoviscidose et augmenté le nombre de femmes susceptibles d’allaiter leur enfant. Ces produits semblent globalement bien tolérés par les nourrissons allaités même si quelques cas d’augmentation des enzymes hépatiques ou de cataracte ont été rapportés. Les nourrissons seront suivis sur ces plans. Les autres produits couramment utilisés chez ces mères sont sans danger ou à très faible risque pour le bébé allaité.